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1、 杨杨 勇勇 电子科技大学医学院电子科技大学医学院 四川省人民医院药学部临床药学科四川省人民医院药学部临床药学科 ；Email：抗菌药物临床合理使用理论与实践抗菌药物临床合理使用理论与实践Theory and Practice of Clinical Rational Use of Antimicrobial Agents几个简单问题感染、定植和污染抗菌药物和抗生素术前、术中、术后抗菌药物的应用药敏实验敏感临床无效？抗菌药物分类与作用机制抗菌药物分类与作用机制23 临床常见微生物特点临床常见微生物特点1主要内容主要内容 抗菌药物管理指标抗菌药物管理指标5抗菌药物抗菌药物PK/PD理论理论 妊娠
2、期抗菌药物使用妊娠期抗菌药物使用4 抗菌药物分类与作用机制抗菌药物分类与作用机制23 临床常见微生物特点临床常见微生物特点1主要内容主要内容 抗菌药物管理指标抗菌药物管理指标5抗菌药物抗菌药物PK/PD理论理论 妊娠期抗菌药物使用妊娠期抗菌药物使用4 相关基础知识：标本及微生物标本及微生物感染性疾病诊治感染性疾病诊治细菌耐药监测细菌耐药监测目标性监测目标性监测抗菌药物应用指导原则抗菌药物应用指导原则临床症状、体征临床症状、体征以往成功治疗方案以往成功治疗方案经验性用药经验性用药感染性疾病诊治感染性疾病诊治样本合格检出率高送检率高目标性用药目标性用药针对性用药针对性用药诊诊 断断发现病原菌发现病
3、原菌药敏实验药敏实验PK/PD临床指征临床指征2023/2/17细菌细菌敏感敏感敏感敏感大肠杆菌大肠杆菌头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松鲍曼不动鲍曼不动四环素四环素替加环素替加环素粪肠球菌粪肠球菌氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林 临床使用前临床使用前20种抗菌药物，药敏报告种抗菌药物，药敏报告 10种，根据种，根据CLSI规则，规则，报告同类等效抗菌药物报告同类等效抗菌药物药敏试验的抗菌素品种药敏试验的抗菌素品种50%根据同耐药机制可进行同类药互推根据同耐药机制可进行同类药互推 头孢替坦头孢替坦头孢美唑头孢美唑头孢噻肟头孢噻肟拉氧头孢拉氧头孢头孢替坦头孢替坦头孢西丁头孢西丁头孢噻肟头孢噻肟头孢
4、地尼头孢地尼2023/2/17微生物结果的影响因素微生物结果的影响因素针对性的检验申请针对性的检验申请病人准备病人准备标本的采取标本的采取4668.2%标本的运输标本的运输标本检验标本检验危急值报告危急值报告标本的保存和处理标本的保存和处理结果审核和批准结果审核和批准4-15%18.5-47%分析前分析前分析中分析中分析后分析后 微生物培养技术微生物培养技术有价值有价值 的细菌培养标本的细菌培养标本血液、脑脊液、胸腹水、关节液、其它无菌部位血液、脑脊液、胸腹水、关节液、其它无菌部位标本标本 微生物培养技术微生物培养技术下呼吸道标本下呼吸道标本自然咳痰自然咳痰、诱导痰、诱导痰、气管内吸取物、肺部
5、组织、气管内吸取物、肺部组织、支气管肺泡灌洗液、保护性毛刷、支气管肺泡灌洗液、保护性毛刷、支气管灌洗液支气管灌洗液有意义的细菌浓度有意义的细菌浓度(CFU/ml)标本标本有意义的浓度（有意义的浓度（CFU/ml）自然咳痰自然咳痰 107诱导痰诱导痰 不确定不确定气管内吸取物气管内吸取物 106支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液 104保护性毛刷保护性毛刷 103支气管灌洗液支气管灌洗液 不做培养不做培养 标本质量标本质量带血痰带血痰唾液唾液or诱导痰诱导痰(?)脓痰脓痰粘液样痰粘液样痰用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格 痰标本痰标本10鳞状上皮细胞鳞状上皮细
6、胞/每低倍视野每低倍视野=拒收拒收有有有有PMNPMN的痰标本，中性粒细胞多，且鳞状上皮细胞特别少的痰标本，中性粒细胞多，且鳞状上皮细胞特别少的痰标本，中性粒细胞多，且鳞状上皮细胞特别少的痰标本，中性粒细胞多，且鳞状上皮细胞特别少=接受，进接受，进接受，进接受，进行培养行培养行培养行培养粘液丝粘液丝柱状纤毛上皮细胞柱状纤毛上皮细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 1、非发酵菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 2、革兰氏阳性菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌（PRSP)3、革兰氏阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌 4、非典型病原菌 衣原体、支原体、军团菌、TB,
7、NTM 5、真菌 念珠菌、曲菌、新生隐球菌 6、肠球菌（屎、粪）铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌皮肤和肺部感染肺炎支原体结核分枝杆菌非结核分枝杆菌感染念珠菌新生隐球菌 抗菌药物分类与作用机制抗菌药物分类与作用机制23 临床常见微生物特点临床常见微生物特点1主要内容主要内容 抗菌药物管理指标抗菌药物管理指标5抗菌药物抗菌药物PK/PD理论理论 妊娠期抗菌药物使用妊娠期抗菌药物使用4 抗感染药物抗感染药物指能杀灭或抑制引起人体感染的细菌、病毒和寄生虫的药物，包括指能杀灭或抑制引起人体感染的细菌、病毒和寄生虫的药物，包括抗生素抗生素化学合成抗菌药化学合成抗菌药植物来源的抗菌药植物来源的抗菌药
8、抗厌氧菌药抗厌氧菌药抗结核药抗结核药抗麻风药抗麻风药抗真菌药抗真菌药抗病毒药抗病毒药抗疟药抗疟药抗原虫药抗原虫药抗蠕虫药抗蠕虫药新编药物学17版：34，杜小莉20120923科内讲稿用图 抗感染感染药物分类抗感染感染药物分类 青霉素青霉素 头孢烯类头孢烯类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉烯类头霉烯类 -内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环单环-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 林可霉素类林可霉素类 抗生素抗生素 四环素类四环素类 氯霉素类氯霉素类 利福霉素类利福霉素类 抗结核药物抗结核药物 多肽类多肽类抗感染药物抗
9、感染药物 其他抗菌药其他抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 硝咪唑类硝咪唑类 合成抗细菌药合成抗细菌药 磺胺类磺胺类 呋喃类呋喃类 抗真菌抗生素抗真菌抗生素 抗真菌药物抗真菌药物 合成抗真菌药合成抗真菌药 抗病毒药抗病毒药 抗原虫药抗原虫药1、青霉素类耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林 双氯西林广谱半合成青霉素：无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛 2、头孢菌素类一代一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌二代二代：对内酰胺酶稳定，铜绿耐药三代三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性
10、加强，但不动杆菌常耐药四代四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射 头孢硫咪头孢硫咪 +耐高 单低 不透过 血-脑脊液屏障 第一代头孢第一代头孢 第二代头孢第二代头孢对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向肠杆菌科铜绿耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，(新生儿、早产儿不宜使用）入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染 第三代头孢第三代头
11、孢第三、四代头孢菌素抗菌活性第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素头孢菌素药物药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌第三代第三代头孢曲松头孢曲松-+头孢噻肟头孢噻肟-+头孢哌酮头孢哌酮+-头孢他啶头孢他啶+-第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟+头孢匹罗头孢匹罗+3、其他、其他-内酰胺类内酰胺类头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青
12、霉烯类碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药n抗葡萄球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南n抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 n抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培南帕尼培南 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+克拉维酸+舒巴坦+优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 +铜绿、沙雷 +不动杆菌 肠球菌 +
13、嗜麦芽窄食 +中枢感染 +氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦4、氨基糖甙类、氨基糖甙类水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-3小时小时不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗菌药物，对革兰氏阴性菌、属浓度依赖性抗菌药物，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强强5、大环内酯类、大环内酯类 不同品种之间具交叉耐药性对需氧G
14、+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素 6、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类q广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等q杀菌剂，抗菌药物后续作用(PAE)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药新氟喹诺酮类药物新氟喹诺酮类药物品种品种：左氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星莫西沙星、吉米沙星吉米沙星优点突出：优点突出：抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体、
15、厌氧菌及不典型病原体吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗菌药物后效应吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗菌药物后效应一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药与茶碱的相互作用与茶碱的相互作用7、林可类、林可类抗抗G+抗厌氧菌抗厌氧菌克林优于林可克林优于林可 *抗菌作用强抗菌作用强 *血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低 *潜在致畸作用潜在致畸作用 8、糖肽类抗菌药物、糖肽类抗菌药物对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反
16、应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌万古霉素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁48恶唑烷酮5-次甲基乙酰胺3-氟苯-4-吗啉 9、恶唑烷酮类抗菌药、恶唑烷酮类抗菌药是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望50 强大的体液和组织穿透性强大的体液和组织穿透性组织组织/体液体液利奈唑胺给药剂量利奈唑胺给药剂量药物浓度药物浓度(mg/L)血浆血浆/血清血清 组织组织/体液体液穿透率穿透率(%)上皮细胞衬液上皮细胞衬
17、液1600 mg q12h PO(6剂剂)13.425.1200炎性水泡液炎性水泡液2600 mg q12h PO(5剂剂)18.316.4104骨骨3600 mg q12h IV(2剂剂)15.88.660肌肉肌肉3600 mg q12h IV(2剂剂)15.813.494脑脊液脑脊液410 mg/kg(600 mg)IV(4-5剂剂)10.37.571腹膜透析液腹膜透析液5600 mg PO(1剂剂)11.26.961*健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。分布分布名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项两性霉素B
18、曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等需静脉给药；血浆蛋白结合率高；可通过胎盘屏障；脑脊液浓度低；血半衰期24h；肾脏清除慢0.5-1mg/kg.d；开始1-5mg 给药，后每日或隔日增加5mg，避光缓慢静滴（6h）严密监测肾功能及血钾，避免与其他肾毒性药物联用，注意输液中反应（加少量激素，先用解热药及抗组胺药）两性霉两性霉素素B脂脂质体质体同上易在肝、脾中浓集肾脏中较少蓄积；清除半衰期100-150h两性霉素B脂质复合体ABLC5mg/kg；两性霉素B胆固醇复合体ABCD3-4mg/kg；两性霉素B脂质体L-AmB3-5mg/kg；开始低剂量，渐加量，滴注时间可缩至1-2h肾毒性明显减低
19、，输液反应大为减少，仍需监测肝肾功10、常用抗真菌药物、常用抗真菌药物名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项氟胞嘧啶隐球菌、念珠菌属、单用易耐药，多与两性霉素B联用口服生物利用度78-90，达峰时间2h，分布广泛，脑浓度为血浓度的50-100，半衰期2.4-4.8h，90以上原形从肾排出100-150mg/kg.d分4次口服，静脉分2-4次给药。成人2.5g，滴速4-10mg/分监测血液及肝脏不良反应；肾功不全、过敏者禁用；妊娠妇女慎用；孕妇不宜用；阿糖胞苷可使其失活，不宜与骨髓移植药同用卡泊卡泊芬净芬净曲霉菌、念珠菌属、肺孢子菌，对隐球菌、毛霉、镰刀霉属无活性血浓度与剂量呈比例增长，蛋白结合率9
20、6，组织分布以肝脏为高，脑脊液几乎不能检出，半衰期40-50h，从肝、肾排泄第1天70mg/d 静滴；之后50mg/d 静滴；输注时间1h；疗程视病情而定严重肝功受损者应避免用药；可能存在药物间相互作用10、常用抗真菌药物、常用抗真菌药物名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项伊曲康唑曲霉菌、念珠菌、隐球菌属、组织胞浆菌口服液吸收率大幅提高；蛋白结合率99；血浆半衰期20-30h；组织浓度高于血液；脑脊液含量低；肝P450酶系代谢；胆汁、尿液排泄治疗：第1-2天：200mg 静滴 2次/天；第3-4天200mg 静滴 1次/天；输注时间1h；之后200mg bid po，直至症状及影像学吸收。预防：
21、5mg/kg.d 2-4周长期应用应监测肝功，可能存在药物间的相互作用氟康唑白念、隐球菌口服迅速吸收；蛋白结合率低；易穿透血脑屏障；血浆半衰期20-30h；肾脏清除、透析清除治疗：200-400mg/d5天，若无效，换伊曲康唑等。预防：50-400mg/d，疗程不超过3周同伊曲康唑；胃肠道反应10、常用抗真菌药物、常用抗真菌药物名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项伏立康唑念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌、镰刀菌属、荚膜组织胞浆菌，对毛霉、根霉无活性蛋白结合率为58；血浆半衰期6-9h；主要从肾脏排泄负荷量：6mg/kg q12h 连用2次，滴速3mg/kg.h，1-2h内输完。维持剂量：4mg/kg
22、q12h，或不耐受者3mg/kh q12h中、重度肾功不全禁静脉给药；用药后短暂视觉障碍，比例30；可能存在药物间相互作用10、常用抗真菌药物、常用抗真菌药物 11、其他、其他甘氨酰环素类抗菌药：替加环素甘氨酰环素类抗菌药：替加环素环脂肽类抗菌药物：达托霉素环脂肽类抗菌药物：达托霉素 抗菌药作用机制总结抗菌药作用机制总结 抗菌药物组织分布浓度总结抗菌药物组织分布浓度总结骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液 抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎
23、症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSf浓度浓度MIC CSf浓度浓度MIC CSf浓度浓度0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古 抗菌药物分类与作用机制抗菌药物分类与作用机制23 临床常见微生物特点临床常见微生物特点1主要内容主要内容 抗菌药物管理指标抗菌药物管理指标5抗菌药物抗菌药物PK/PD理论理论 妊娠期抗菌药物使用妊娠期抗菌药物
24、使用4什么是PK?什么是PD？抗菌药物的药代动力学(PK)是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。药效学（PD）是药物对机体或病原体所产生的效应。抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。评价抗菌药物治疗作用的评价抗菌药物治疗作用的PK参数参数Peak mg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度（peak serum(plasma）concentration）Cmax mg/L：最高血药浓度（：最高血药浓度（maximum pla
25、sma concentration）tmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（time after doing at which maximum plasma concentration is reached）T1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期（：药物的消除半衰期，简称半衰期（elimination half life of drug）AUC mg h/L：药时曲线下面积（：药时曲线下面积（area under the plasma concentration time curve）Vd L：表观分布容积（：表观分布容积（ap
26、parent volume of distribution）评价抗菌药物治疗作用的评价抗菌药物治疗作用的PD参数参数MIC mg/L：最低抑菌浓度：最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration)MIC50,MIC90MBC mg/L：最低杀菌浓度：最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration)MBC50,MBC90,Killing effect,Killing Curve评价抗菌药物评价抗菌药物PK/PD相关参数相关参数AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与：药时曲线下面积与MIC90之比值之比值Peak/MIC：血
27、峰浓度与：血峰浓度与MIC90之比值。之比值。Cmax/MIC：最高血浓度与：最高血浓度与MIC90之比值之比值TimeMIC(TMIC)（1）time above MIC(h)：超过：超过MIC90的浓度维持时间，用的浓度维持时间，用小时表示小时表示（2）timeMIC(%)：超过：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（时间的百分率（%）PK/PD parameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCBCBC抗
28、菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD分类分类抗菌药分类抗菌药分类PK/PK 参数参数药物药物时间依赖型时间依赖型（短（短PAE）TMIC青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯类类、大大环环内内酯酯类类、克克林林霉霉素素、恶恶唑唑烷烷酮酮类、氟胞嘧啶类、氟胞嘧啶时间依赖型时间依赖型（长（长PAE）AUC24/MIC链链阳阳霉霉素素、四四环环素素、万万古古霉霉素素、替替考考拉拉林林、氟康唑、阿齐霉素氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型浓度依赖型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性
29、霉素、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗菌作用抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。不密切。当血药浓度当血药浓度致病菌致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。不再增加。对该类药物应提高对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床这一指标来增加临床疗效。疗效。时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物-内酰胺类抗菌药物包括青霉素类，头孢菌素类，内酰
30、胺类抗菌药物包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗菌药物如万古霉素，及林可霉素类抗菌药物如万古霉素，及林可霉素类评价本类抗菌药物的评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为相关参数为timeMIC即：超过即：超过MIC90浓度维持时间（浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率）占给药间隔时间的百分率（%of dose interval）用）用timeMIC%表示，表示，%timeMIC若若 40%-50%可达满意杀菌效果可达满意杀菌效果%timeMIC若若 60%-70%表示杀菌效果很满意表示杀菌效果很满意%TMIC的临
31、界值的临界值Craig WA.Clin Infect Dis,1998,26:1-12 Craig WA.Clin Infect Dis,1998,26:1-12 不同抗菌药物不同抗菌药物临界值不同临界值不同抑菌效应抑菌效应杀菌效应杀菌效应青霉素类青霉素类30%30%50%50%头孢菌素头孢菌素353540%40%606070%70%碳青霉烯类碳青霉烯类20-30%20-30%40-50%40-50%TMIC与疗效的关系与疗效的关系对于对于-内酰胺类药物，内酰胺类药物，%TMIC的时间达的时间达到到40-50%，细菌的清除率可达，细菌的清除率可达85%以上。以上。青霉素或头孢菌素治疗试验性动物
32、肺炎链青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，球菌肺炎，%TMIC的时间达到的时间达到40-50%，动物的存活率可达动物的存活率可达90-100%。Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-217Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-217PK/PD parameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICBCBC MICMIC升高：升高：升高：升高：时间依赖性抗菌药物：时间依赖性抗菌药物：T
33、MIC明显缩短明显缩短%TMIC的最大化的最大化 增加每次给药量增加每次给药量增加每日给药次数增加每日给药次数延长点滴时间延长点滴时间 或持续给药或持续给药u选择充足的用量：安全性高的药物选择充足的用量：安全性高的药物u选择抗菌活性更为优异的抗菌药：选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物值低的药物 抗菌药物分类与作用机制抗菌药物分类与作用机制23 临床常见微生物特点临床常见微生物特点1主要内容主要内容 抗菌药物管理指标抗菌药物管理指标5抗菌药物抗菌药物PK/PD理论理论 妊娠期抗菌药物使用妊娠期抗菌药物使用4解决问题的思路解决问题的思路张某，女，38岁，肺炎盐酸左氧氟沙星注射液 0.5
34、 ivgtt qd第3d后改为头孢克洛 0.25 tid X 7服药期间发现怀孕 咨询？妊娠期抗菌药物分级妊娠期抗菌药物分级FDAFDA分分类类抗微生物抗微生物药药A.A.B.B.青霉素青霉素类类头孢头孢菌素菌素类类青霉素青霉素类类内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂氨曲南氨曲南美美罗罗培南培南厄他培南厄他培南红红霉素霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B B特比特比萘萘芬芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝甲硝唑唑呋呋喃妥因喃妥因C.C.亚亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁氯氯霉素霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康氟康唑唑伊曲康伊曲康唑唑酮酮康康唑唑氟胞氟胞嘧啶嘧啶
35、磺胺磺胺药药/甲氧甲氧苄啶苄啶氟氟喹诺酮类喹诺酮类利奈利奈唑唑胺胺乙胺乙胺嘧啶嘧啶利福平利福平异烟异烟肼肼吡吡嗪酰嗪酰胺胺D.D.氨基糖苷氨基糖苷类类 四四环环素素类类X.X.奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴利巴韦韦林林 背景知识复习人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程受精4-5天植入:受精1112天完成着床:受精后6-8天 人胚胎发育中的致畸敏感期人胚胎发育中的致畸敏感期不敏感期：不敏感期：受孕后受孕后2 2周内（末次月经的第周内（末次月经的第14-2814-28天）天）敏感期：敏感期：受孕后受孕后3-83-8周（末次月经的第周（末次月经的第5-105
36、-10周）。周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的受孕后的15-2715-27天，眼在天，眼在24-2924-29天，心脏在天，心脏在20-2920-29天，四肢在天，四肢在24-3624-36天，生殖器在天，生殖器在26-6226-62天。天。低敏感期：低敏感期：受孕后受孕后9-389-38周（末次月经的第周（末次月经的第11-4011-40周）。周）。药师建议药师建议张某，女，38岁，肺炎盐酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd第3d后改为头孢克洛 0.25 tid X 7服药期间发现怀孕 咨询？抗菌药物分类与作用机制抗菌药物分
37、类与作用机制23 临床常见微生物特点临床常见微生物特点1主要内容主要内容 抗菌药物管理指标抗菌药物管理指标5抗菌药物抗菌药物PK/PD理论理论 妊娠期抗菌药物使用妊娠期抗菌药物使用4 国家规定：国家规定：抗菌药物使用强度力争抗菌药物使用强度力争控制在控制在40 DDD40 DDD以下。以下。如何计算抗菌药物使用强度？抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度=抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和。2.3.DDD值：日处方协定剂量(defined daily doses,DDD
38、)WHO推荐4.收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）卫生部是如何规定DDD值的？药物名称（英文）药物名称（中文）DDD值(WHO)Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂4.0gCefoperazone头孢哌酮钠注射剂4.0gPiperacilin and Tazobactam哌拉西林钠他唑巴坦钠注射剂14.0gPiperacilin哌拉西林钠注射剂14.0gCefotaxime头孢噻肟钠注射剂4.0gCeftazidime头孢他啶钠注射剂4.0gCeft
39、riaxone头孢曲松钠注射剂2.0gCefepime头孢吡肟注射剂2.0gImipenem and Cilastatin亚胺培南/西司他丁注射剂2.0gMeropenem美罗培南注射剂2.0gAztreonam氨曲南注射剂4.0g卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值值 2011.4单个患者单个患者DDDDDD 计算计算D Defined efined D Daily aily D Dose:ose:约定每日剂量约定每日剂量DDDD Defined efined D Daily aily D Dosesoses头孢他啶头孢他啶4克克+=?庆大霉素
40、庆大霉素1 DDD+庆大霉素庆大霉素24万单位万单位氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑头孢他啶头孢他啶1 DDD=3DDDDDD=0.24gDDD=0.2gDDD=4g0.2克克1 DDD+全科DDD计算 假如呼吸科 2013年2月份出院80人，平均住院日15天 总住院日（人天）=15*80=1200人天出院病人使用的抗生素品种和量：亚胺培南/西司他丁（不包括西司他丁）200g，利奈唑胺120g，头孢哌酮舒巴坦600g，氟康唑100g总DDD（即DDDs）=亚胺培南200/2+利奈唑胺120/1.2+头孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2=800DDD出院病人抗菌药物使用强度 =800DDD/120
41、0人天*100=66.7 科室如何应对科室如何应对DDD过高？过高？1、联合治疗与单药治疗如果使用三代头孢为主的联合治疗，头孢他定2.0 q12h+阿米卡星0.4 qd+甲硝唑 1.0 bid，DDD数为4/4+0.4/1+2/1.5=2.7而头孢哌酮舒巴坦（2:1）对常见的所有革兰阴性细菌都保持了较低的耐药率，而且对厌氧菌的活性较高，单药治疗的疗效与联合治疗相当，3.0 q8h DDD数为6/4=1.5。2、深入研究WHO，系统了解DDDDDD提供了一个稳定的、可以在不同时间和地点，对抗菌药物使用情况进行比较的体系。这个体系主要用于观察药物使用的趋势。WHO明确指出，DDD系统不应被用于指导
42、医保、定价和治疗。误解：低剂量使用抗菌药物DDD值在WHO的原始出处？头孢哌酮复方制剂DDD值为4g。哌拉西林和酶抑制剂DDD值为14g，指的是哌拉西林。亚胺培南/西司他丁DDD值为2g，指的是亚胺培南。头孢他啶注射剂DDD值为4g。阿米卡星注射剂DDD值为1g。3、正确使用WHO对复方制剂DDD值的规定。仅限辉瑞内部使用应该如何解读卫生部的DDD值规定？药物名称（英文）药物名称（中文）DDD值(WHO)Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂4.0gCefoperazone头孢哌酮钠注射剂4.0gPiperacilin and Tazobactam哌拉西林钠
43、他唑巴坦钠注射剂14.0gPiperacilin哌拉西林钠注射剂14.0gCefotaxime头孢噻肟钠注射剂4.0gCeftazidime头孢他啶钠注射剂4.0gCeftriaxone头孢曲松钠注射剂2.0gCefepime头孢吡肟注射剂2.0gImipenem and Cilastatin亚胺培南/西司他丁注射剂2.0gMeropenem美罗培南注射剂2.0gAztreonam氨曲南注射剂4.0g根据WHO的规定，此处的DDD值对应于复方制剂中的主要成分。计算DDD数及抗菌药物应用强度时，不包括酸根、碱基和酶抑制剂。4、正确计算DDD数？头孢哌酮/舒巴坦日剂量DDD数（误解）DDD数（正确
44、）1:1 2g q8h6/4=1.53/4=0.751:1 2g q6h8/4=24/4=12:1 3g q8h9/4=2.256/4=1.52:1 3g q6h(最大剂量)12/4=38/4=2*头孢哌酮/舒巴坦的剂量，用头孢哌酮和舒巴坦的总剂量表示。亚胺培南/西司他丁的剂量，用亚胺培南的剂量表示。总结：如何控制医院的DDD？1.正确掌握适应症，避免不必要地使用抗菌药物。如上感、腹泻、I类切口的预防用药。2.对感染性疾病应及早开始治疗，正确选择经验性治疗药物，缩短疗程。3.某些广谱抗菌药物应避免长期使用，以防止出现二重感染，增加抗菌药物的使用。4.某些抗菌药物的过量使用与耐药菌株的出现和传播相关，也应当引起重视。小结以保证患者治疗前提下合理使用抗菌药物！欢迎访问临床药师论坛新浪微薄：新浪微薄：临床药师杨勇临床药师杨勇微信：微信：yyxpower