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1、抗菌药物合理应用政策解读与实践,珠江医院感染科 钟晓祝 2011.4.7,青霉素首次用于救治战伤患者， 拯救了 许多人的生命,关于施行抗菌药物临床应用指导 原则的通知 卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部 卫医发2004285号,指导原则共分四部分 抗菌药物临床应用的基本原则-必须遵循 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,强调-抗菌药应用指征,治疗性应用,细菌性感染 真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体,不包括病毒和寄生虫,病原学检查 针对用药,规范培养、药敏，结合临床评价 根据临床特点判断病原种类
2、 危重感染先经验用药 获知培养及药敏结果后对疗效不佳者 调整给药方案,选择抗菌药的原则,独特的抗菌特点- 抗菌谱 感染部位药物浓度高 安全性 耐药性 费用/效益,选择抗菌药最突出的特点,抗菌谱特点 耐药革兰阳性菌： 万古 替考 利奈唑铵 产ESBL G-菌： 碳青霉、酶复合剂、头霉 嗜麦芽窄食单胞菌： 特美汀、舒普深、喹诺酮类,3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,次要特点不单独用于临床,单纯G+菌感染不选用：
3、 三代头孢 氨基苷类 喹诺酮类,抗菌药物分类及其特点,一、类别选择的重要意义 类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础. 二、品种选择 合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上，分清品种之间个性特征差别，并应根据各种临床指南来进行选择。,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 头霉素类 单环菌素类,-内酰胺类：,（一）-内酰胺类：青霉素类,（二）-内酰胺类：头孢菌素类,按抗菌谱分类 中谱头孢菌素：第一、二代 广谱头孢菌素：第三、四代,头孢菌素,临床常用头孢菌素分类,(续前表）,第三代头孢对超广谱酶（ESBL）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产ESBL株不敏
4、感 第三代头孢对染色体介导的I类酶（Ampc酶）不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产Ampc酶菌等不敏感。,头孢吡肟 头孢吡肟兼有两种三代头孢头孢曲松和头孢他啶双重特性，且对染色体介导的Ampc酶较三代头孢稳定，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等优于第三代头孢。 对超广谱酶（ESBL）不稳定,注射用第四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素,（三）-内酰胺类：,碳青霉烯类的结构特征是-内酰胺环与另一个二氢吡咯环并在一起,碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，特别是对革兰阴性菌产生的丝氨酸酶，具有稳定性强而且是有效的酶抑制剂，所以对革兰阴性菌产生的AmpC酶和超广谱酶（ESBL）等丝氨酸酶都很稳定，且
5、与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性。,一、临床应用的碳青霉烯类抗生素,第一类碳青霉烯：以厄他培南为代表。对需氧菌和厌氧菌具有双重的广谱作用，主要抗阴性菌，碳青霉烯对需氧革兰阴性和阳性菌都有广谱、耐酶、高效的抗菌作用，特别是对产ESBL和Ampc酶的耐药性革兰阴性菌。但对非发酵菌和MRSA等无效。,二、碳青霉烯的分类,第二类碳青霉烯 包括美罗培南、比阿培南、亚胺培南、帕尼培南和多里培南等五种。抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯，对需氧菌和厌氧菌具有双重广谱作用。对需氧菌的革兰阴性和阳性菌都有广谱耐酶和高效的抗菌作用。特别是对产ESBL和AMPC酶的耐药革兰阴性菌有效。并对非发酵菌的铜绿假单胞菌和
6、不动杆菌有强大抗菌作用，但对非发酵菌的嗜麦芽窄食单胞菌无效。,二、碳青霉烯的分类,组 织 浓 度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺氟喹诺酮、红、SMZ-TMP、四 胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、 曲松、庆大、氨苄、哌拉等 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 曲康唑 利
7、福平 呋新 两性B 哌酮 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,三代头孢天然耐药,噻肟 耐青霉素肺炎球菌、李斯特菌、肠球菌 哌酮 李斯特菌、肠球菌、不动杆菌、鼠伤寒杆菌 脆弱类杆菌、 曲松 MRSA、肠球菌、脆弱类杆菌 他定 MRSA、肠球菌、李斯特菌、难辨梭菌,天 然 耐 药 菌,支原体 衣原体 立克次体 : 作用于细胞壁药物 耐药 肺炎链球菌: 丁氨卡那 耐药 肠球菌属: 头孢菌素类耐药 硫咪除外 产单核李斯特菌: 头孢菌素类 耐药 沙门菌、志贺菌： 氨基糖苷类、1，2代头孢耐药 嗜麦芽窄食单胞菌 碳青酶烯
8、类 克柔、光滑、曲霉菌 、荚膜组织胞浆菌: 氟康唑耐药 毛霉菌 氟康唑 伊曲 伏立耐药 土曲霉 两性霉素B 耐药 隐球菌 卡泊芬净 耐药,万古霉素的适应证（美国指南）: 甲氧西林耐药金葡菌(MRSA) 及凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS) 所致的严重感染; 肠球菌及链球菌心内膜炎; 耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎; 粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染; 假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者; 特殊情况下的预防用药,如MRSA 感染高发单位进行某 些脑部手术、全关节置换术;心脏病或高危患者对内酰胺类抗生素过敏的患者进行某些手术前预防心内膜炎发生等。,万古霉素的合理应用,万古霉素的合理应用续,万古霉素的不适应于:
9、中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药;腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药; MRSA 带菌者的清除和肠道清洁; 粒细胞减低伴发热患者的经验治疗; 单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌,不能排除污染者; 假膜性肠炎作为首选药物; 局部冲洗,抗菌药物预防性应用基本原则,预 防 性 应 用 指 征,内、儿科预防用药,预防-种特定菌，可能有效 预防任何细菌感染，往往无效 风湿热、鼠疫、脑流,病毒感染（普通感冒、麻疹、水痘）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、激素、免疫缺陷,不常规预防用药情况,外科手术预防性应用抗菌药物,感染是最常见的手术后并发症,手术部位感染（surgical site infe
10、ctions，SSIs）包括浅表切口感染、深部切口感染和与手术有关的器官/腔隙感染。 不少患者虽然手术获得成功，却因为术后感染而导致治疗失败。,外科手术预防用药,外科手术预防用药目的： 预防手术后切口感染， 以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染 及术后可能发生的全身性感染。,外科手术预防用药基本原则,是否需要预防用药？ 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,外科手术预防用药指征,一般不需用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁-污染 污染手术,清洁手术,依术野污染或可能污染菌种选药,手术类型 是否用药,同上,美国CDC遵循四大原则 （1）术
11、前抗生素应用在有研究证据支持的手术种类上。 （2）抗生素应为安全、便宜的杀菌剂，且对手术中可能 的污染菌应十分有效。 （3）切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌浓 度。 （4）整个手术过程均应保持抗生素的杀菌浓度。,外科预防用抗菌药物的选择,抗菌药物的选择视预防目的而定： 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌等G+球 菌的抗菌药物，如头孢唑啉等。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,几种对G+菌药物比较,品名 途径
12、剂量 半减期（小时） 价格（元） 噻吩 静脉 1克 1 71.4 唑啉 静脉 1克 2 1.9 拉定 静脉 1克 1 4.4 青霉素 静脉 32万U 0.5 2.0,常见手术预防用抗菌药物表,如 何 给 药？ 适时提供血和组织中有效抗生素浓度 把污染的细菌杀灭于立足未稳之际 充分覆盖手术造成的高危污染期,给药方法：,途径 静脉 时机 要恰当: 过早：无益、浪费、改变正常菌群、诱导 耐药 过晚：感染危险增加，组织污染超过4h预 防作用差 剂量 要足 疗程 术后用至拆线/出院/带药回家？,给药方法：,清洁手术，在术前0.52小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌
13、的药物浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,清洁-污染:手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术:可依据患者情况酌量延长。 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天，不宜连用3天,围手术期抗菌药物使用误区,外科医生将其作为武器，术后长时间使用来防止术后感染保驾护航 这样的保驾护航真的必需和有
14、效吗？,腰椎手术二种用药方法比较,方法 例数 感染例数 感染率（%） 方法一 1133 9 0.8 方法二 464 2 0.4,Kanayama M ，J Neurosurg Spine. 2007 Apr;6(4):327-9. 方法一：术后预防用抗菌药5-7天 方法二：一代头孢 单剂量,Fabian对空腔脏器伤随机双盲观察 用药时间 术后感染率 一天 8% 五天 10% 国内黎沾良专家说: 一般清洁手术，术后无须继续给药。 大量临床对比研究证明，术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应
15、用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 (2009年3月23日),严格控制类切口手术预防用药，进一步加强 围手术期抗菌药物预防性应用的管理，要参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,严格执行抗菌药物分级管理制度,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立 抗菌药物临床应用预警机制,通知的主要内容,对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。,卫生部办公厅 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 附件：常见手术预防用抗菌药物表 二九年三月二十三日,常见手术预防用抗菌药物表,涉及多项卫生部相关法规制度,三级医院等级评审标准 外科手术部位感染预防与控制技术指南 卫生部办公厅关于印发的通知 ,是三级医院评审的一项重要内容,抽查一、二类切口手术病历各5份，检查抗菌药物应用是否合理 查有无本院抗菌药物合理使用的管理措施（抽查5份病例）,到位而不越位! 3R!2RDM!,hank you,