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1、心电图在急性肺栓塞患者诊断中的应用,内科论文 急性肺栓塞 acute pulmonary embolism,APE 是静脉系统或右侧心腔内栓子阻塞肺动脉的统称。肺栓塞发病急骤，漏诊误诊率高，死亡率高，严重危害人类生命和健康。在美国，肺栓塞在心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压病，每年发病 6570 万人。肺栓塞临床表现和体征多样，无特异性，早期正确诊断是临床极为关注的问题。肺栓塞大多数基于临床表现而诊断，固然肺栓塞诊断的检查手段诸多，因心电图检查迅捷而有效，对肺栓塞的快速诊断具有不可替代的重要价值。本文通过近年来我院收治的 15 例急性肺栓塞患者入院时及溶栓后 1 周心电图变化，讨论其在急性
2、肺栓塞诊断中的临床意义。 1 资料与方式方法 1.1 研究对象 选择 2018 年 12 月至 2020 年 10 月期间我院收治的 15例急性肺栓塞患者，华而不实男性 10 例，女性 5 例，年龄 4081岁，平均年龄 57 岁；所有病例均经超声心动图及 CT 肺动脉造影共同确诊。华而不实有下肢静脉血栓病史 3 例，慢性阻塞性肺气肿 5 例，骨折手术史者 3 例，泌尿外科手术史者 1 例，脑出血 1 例，不明原因者 2 例。 1.2 研究方式方法 对本院于 2018 年 12 月至 2020 年 10 月在本院就诊并住院治疗期间发现有其他原因难以解释的呼吸困难、胸痛、气短、咯血、晕厥及休克等
3、异常感觉和状态，而可疑急性肺栓塞患者 15例。所有可疑患者均在异常感觉和状态发作后 1h 内进行心电图检查。 心电图机使用深圳理邦 -400 型 12 导联及理邦 -300 型3 导联同步心电图仪，标准 12 导联及部分右胸导联 V3R、V4R、V5R 心电图检查。 急性肺栓塞入院心电图诊断标准：心率 100125bpm 对诊断有意义；完全或不完全性 RBBB;典型的 SIQIIITIII ; SI、avL 1.5mV 或肢体导联振幅君 0.5mV; 额面 QRS 电轴较发病前右偏 20 以上，多位于 +90 100 ； ST 段改变：出现 ST 段下降或抬高； T 波改变：胸导联 T 波倒置
4、是急性肺栓塞最常见的改变之一，T 波倒置程度由右向左逐步变浅； P 波振幅增加：即 肺型 P 波 .在上述 8 条改变中有 3 条或者更多，并结合临床具有参考意义。见表 1. 急性肺栓塞溶栓有效的心电图改变：额面肺栓塞 QRS电轴左移；心脏顺钟向转位减轻或消失；右束支阻滞消失； I、V5、V6 导联 S 波变浅； III 导联 Q 波减小或消失、T 波倒置变浅或直立； V13 导联 T 波倒置加深或由直立变为倒置； SV1 加深、RV5、V6 增高； II、III、avF 导联ST 段回至基线；心率减慢，窦性心动过速等心律失常消失； RavR 降低至正常。见表 2. 2 结果 入院前心电图显示
5、：窦性心动过速 13 例；ST-T 改变 6例；房性早搏 2 例；心房颤抖 1 例；右束支传导阻滞 4 例；典型 的 SI QIII TIII6 例；肺 型 P 波 5 例；V1V3T 波 倒 置 13例；V1V2T 波 倒 置 10 例；V1V2 ST 段 抬 高 0.1mV4 例；V1V2ST 段抬高 0.10.2mV3 例。肺动脉造影显示：双侧肺动脉栓塞 8 例，左侧肺动脉栓塞2 例，右侧肺动脉栓塞 5 例。溶栓 1W 后心电图变化：SI 变浅、QRS 电轴左移、QIII 减小或消失、窦性心动过速、钟向转位、avR 终末 R 波等指标阳性率均有所减少。 3 讨论 急性肺栓塞患者心电图改变
6、与栓子大小、起病缓急有关，心电图正常不能排除急性肺栓塞。急性肺栓塞患者中约9%-26% 心电图完全正常1.肺栓塞造成的肺循环障碍低于60% 时心电图能够正常。心电图改变多在急性肺栓塞后即即刻出现，且随病程发展动态演变，数小时至数日内消失，呈一过性、多变性、非特异性，极易误诊为其他疾病，尤其是冠心病、急性心肌梗死2.几乎所有有异常感觉和状态的急性肺栓塞患者心电图都会有不同程度的改变。主要由于急性右室扩张、劳损和急性缺氧引起。对于异常感觉和状态严重的急性大块肺梗塞，肺动脉造影、CT 肺动脉造影、核素造影等常难以施行，心电图是最有价值的检查。 心电图能够评价急性肺栓塞的严重程度并进行危险分层。右束支
7、阻滞、SIQIIITIII、肺型 P 波的出现提示病情较严重，可能为肺动脉主干栓塞；胸导联 T 波倒置是判定大面积肺栓塞最好的心电图预测指标；随着胸导联 T 波倒置范围的左移，急性肺栓塞的严重程度逐步增高3.另外，心电图演变有助于心电图溶栓疗效的评价。因而应密切联络临床，将发病前后的心电图进行比照诊断分析、动态观察心电图典型、不典型稍微改变对挑选肺栓塞有一定的帮助。有效溶栓治疗以后，胸前导联 T 波倒置加深可能是右室负荷减轻的一种表现4. 综上所述，心电图以其简单易行、迅捷有效的特点，在急性肺栓塞的诊断和治疗效果评价方面有独特的作用5.但是肺栓塞的心电图改变经常是一柄 双刃剑 ,用的恰当，有利
8、于早期诊断；应用不当反而容易成为误诊的根据。因而心电图诊断急性肺栓塞应该注意下面几点：必须密切联络临床；注意发病前后心电图对照分析；注意溶栓前后心电图对照分析；急性肺栓塞的心电图诊断指标繁多，但非特异，必须全面分析；肺栓塞可产生类似其他疾病尤其是冠心病、急性心肌梗死的心电图表现，应注意鉴别；心电图诊断肺栓塞有局限性，心电图正常不能完全排除肺栓塞，条件允许时能够结合其他辅助检查。 以下为参考文献 1 牟延光主编 . 临床心电图精解 M. 北京 : 北京大学医学出版社 ,2020, 548-555. 2 林加峰 , 陈晓署 , 王毅 . 急性肺栓塞的心电图演变 J. 中国心脏起搏与心电生理杂志 , 2004, 184： 358. 3 何丙贤 . 肺栓塞心电图的表现及意义 J. 中华全科医师杂志 ,2005, 214： 211 4 程显声 , 程芮 , 马秀平 . 心电图在急性肺栓塞诊断中的应用 J. 中华心血管杂志 , 2001, 293： 27. 5 孙剑萍等 , 心电图与超声心动图诊断急性肺栓塞 J. 临床心电学杂志 , 2020, 174： 114.