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1、意识障碍患者鉴别诊治思路意识障碍患者鉴别诊治思路 白建文白建文案例分析案例分析v急诊室医师刚接诊一位急诊室医师刚接诊一位8282岁女性患者，家属述进食水减岁女性患者，家属述进食水减少少3-43-4天，反应迟钝天，反应迟钝2 2天，呼之不应天，呼之不应2h2h呼叫救护车来我院呼叫救护车来我院急诊就诊。既往高血压急诊就诊。既往高血压2020年糖尿病年糖尿病5 5年，年，2 2年前脑梗塞后年前脑梗塞后遗留右侧肢体活动受限，家人搀扶可行走遗留右侧肢体活动受限，家人搀扶可行走v你作为首诊医师如何进行诊治？你作为首诊医师如何进行诊治？概概 念念v意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为意识障碍是多
2、种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一临床常见症状之一v意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达语及行动来表达v意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知的精神活动发生障碍的一种状态们赖以感知的精神活动发生障碍的一种状态不同程度意识障碍及其表现不同程度意识障碍及其表现不同程度意识障碍及其表现不同程度意识障碍及其表现vI I 嗜睡嗜睡 患者持续处于睡眠状态，对刺激有反应，尚患者持续处于睡眠状态，对刺激有反应，尚能唤醒，并能用言语或运动作出反应能唤醒，
3、并能用言语或运动作出反应vII II 昏睡昏睡 较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，刺激停止马上又进入睡眠状态刺激停止马上又进入睡眠状态vIIIIII浅昏迷浅昏迷 对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，生命体征平稳，角膜反射、光反射等存在有运动反应，生命体征平稳，角膜反射、光反射等存在vIV IV 深昏迷深昏迷 对外界刺激均无反应，原始的伤害性刺激对外界刺激均无反应，原始的伤害性刺激的躲避反射也消失，各种生理反射消失，病理反射出现的躲避反射也消失，各种生理反射消失，病理反射出现GlasgowGlasgow
4、昏迷评分（昏迷评分（GCSGCS）起病形式起病形式v急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电、呼吸循环衰竭等中毒、一氧化碳中毒、触电、呼吸循环衰竭等v亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）病肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）病毒性脑炎等毒性脑炎等v逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿v反复发作：需考虑肝性脑病、低血糖等反复发作：需考虑肝性脑病
5、、低血糖等v一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合症等斯综合症等伴随症状伴随症状v剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅压升高，尤其是剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅压升高，尤其是蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v低体温要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒低体温要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒精中毒v高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血丘脑出血v精神症状要考虑脑炎和颞叶癫痫可能精神症状要考虑脑炎和颞叶癫痫可能病病 因（因（1 1）颅脑病变颅脑病变v硬膜下血肿、积液、积脓
6、硬膜下血肿、积液、积脓v大脑肿瘤或出血、梗死、大脑脓肿或肿瘤大脑肿瘤或出血、梗死、大脑脓肿或肿瘤v丘脑损伤或梗死丘脑损伤或梗死v脑桥出血；脑干梗死或脱髓鞘脑桥出血；脑干梗死或脱髓鞘病病 因（因（2 2）弥漫性损伤和代谢障碍弥漫性损伤和代谢障碍v脑炎脑炎v蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤v癫痫发作后状态癫痫发作后状态v高温中暑、触电、淹溺高温中暑、触电、淹溺v严重感染严重感染v贫血贫血v低血糖低血糖v营养不良营养不良病病 因（因（3 3）v肝性脑病肝性脑病v肺性脑病肺性脑病v急性心肌梗死、严重心律失常急性心肌梗死、严重心律失常v尿毒症尿毒症v急性中毒急性中毒 v水、
7、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱v体温调节障碍体温调节障碍 v内分泌失调内分泌失调注：急诊发现急性中毒和代谢紊乱导致导致昏迷的病历不在少数体格检查要点体格检查要点v生命体征和气道是否通畅生命体征和气道是否通畅v有无头部外伤有无头部外伤v有无皮肤黏膜异常，如瘀点瘀斑、皮肤潮红等有无皮肤黏膜异常，如瘀点瘀斑、皮肤潮红等v呼出气体气味，如烂苹果味、氨味、尿臭味、大蒜味等呼出气体气味，如烂苹果味、氨味、尿臭味、大蒜味等v瞳孔大小及反应瞳孔大小及反应v颈部：僵硬程度、克氏症、布氏症、甲状腺大小、颈静脉充颈部：僵硬程度、克氏症、布氏症、甲状腺大小、颈静脉充盈情况盈情况v心脏、肺部、腹部等心脏、
8、肺部、腹部等v神经系统：有无偏瘫、深部腱反射不对称、自主运动的出现神经系统：有无偏瘫、深部腱反射不对称、自主运动的出现或消失、对疼痛的反射（去皮质强直，去大脑强直）或消失、对疼痛的反射（去皮质强直，去大脑强直）其他辅助检查意义其他辅助检查意义 基本检查基本检查v快速检测血糖，排除低血糖昏迷。快速检测血糖，排除低血糖昏迷。v血常规检查血常规检查v血生化、电解质（包括血钙）、尿素氮、肌酐、肝功能血生化、电解质（包括血钙）、尿素氮、肌酐、肝功能v血氧饱和度、血气分析，评估氧合和通气血氧饱和度、血气分析，评估氧合和通气v尿常规、尿糖、尿酮体尿常规、尿糖、尿酮体v1212导联心电图导联心电图v无禁忌头颅
9、无禁忌头颅CTCT检查，必要时检查，必要时MRIMRIv注：虽怀疑昏迷为代谢性疾病表现，但病情仍在恶化，或经过一段时间观察意识情况没有好转，也需行CT检查其他辅助检查意义其他辅助检查意义 备选检查备选检查v凝血功能凝血功能v血氨水平血氨水平v血尿培养血尿培养v毒理学检查毒理学检查v脑脊液检查脑脊液检查v颅压严重升高时禁忌腰椎穿刺，以免导致脑疝形成颅压严重升高时禁忌腰椎穿刺，以免导致脑疝形成鉴别诊断鉴别诊断v心因性无反应：常见于癔症或强烈心因性反应后。患者心因性无反应：常见于癔症或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避性现象，卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避性现象
10、，生命体征平稳，暗示疗法有效生命体征平稳，暗示疗法有效v紧张性木僵：常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不紧张性木僵：常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不排尿便，对强烈刺激也无反应语、不排尿便，对强烈刺激也无反应v闭锁综合症：患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示闭锁综合症：患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、喉、四肢肌肉均意，感觉和认知完全正常，但面、舌、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因脑桥或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓不能活动。多半因脑桥或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致束双侧受损所致鉴别诊断鉴别诊断v持续植物状态：临床上最容易与昏迷混淆。处于植物状
11、持续植物状态：临床上最容易与昏迷混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，下丘脑和脑干功能基本完整。病理生理基础为双运动，下丘脑和脑干功能基本完整。病理生理基础为双侧皮质严重功能受损，但脑干基本完整侧皮质严重功能受损，但脑干基本完整v脑死亡：指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在脑死亡：指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一
12、切脑干反射均消失一切脑干反射均消失急诊治疗急诊治疗 基本治疗基本治疗v开放气道、维持呼吸循环功能开放气道、维持呼吸循环功能v患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管v严密监测生命体征。严密监测生命体征。v外伤患者要注意保护颈椎。外伤患者要注意保护颈椎。v快速检测血糖如为低血糖予快速检测血糖如为低血糖予50%50%葡萄糖葡萄糖40-100ml40-100ml静脉注射。静脉注射。v经验性给予纳洛酮经验性给予纳洛酮0.4-2mg0.4-2mg肌内或静脉注射。肌内或静脉注射。v经验性给予维生素经验性给予维生素B1 100mgB1 100mg肌内注射，或溶于肌内注
13、射，或溶于100ml100ml葡萄糖或生理葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。盐水中静脉滴注。v及时相关专科会诊及时相关专科会诊急诊治疗急诊治疗 支持治疗支持治疗v如临床或影像学提示颅压升高，有发生脑疝危险者，如临床或影像学提示颅压升高，有发生脑疝危险者，20%20%甘露醇甘露醇0.5-2g/Kg0.5-2g/Kg静脉滴注，静脉滴注，6-8h16-8h1次次v昏迷患者病因不清时，考虑抗中枢神经系统感染治疗，昏迷患者病因不清时，考虑抗中枢神经系统感染治疗，抗感染同时或抗感染前做腰椎穿刺检查抗感染同时或抗感染前做腰椎穿刺检查v高热患者给予降温，必要时冬眠高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温物理降温v抽搐患者静脉给予地西泮抽搐患者静脉给予地西泮谢谢！