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1、1.起搏器是通起搏器是通过人工人工电脉冲脉冲发生生器器发生具有一定生具有一定频率和能量率和能量电刺激，刺激，使心肌的某一部分使心肌的某一部分产生生兴奋点，并将点，并将兴奋传导至整个心至整个心脏，使心，使心脏收收缩与与舒舒张，维持心排血量，从而持心排血量，从而维持心持心脏正常功能。正常功能。2.人工心人工心脏起搏溯源于起搏溯源于1919世世纪初，初，18041804年年AldiniAldini用直流用直流电刺激使断刺激使断头尸体的心尸体的心脏复跳。复跳。19321932年，年，HymanHyman用用电刺激器刺激心刺激器刺激心脏停搏的家兔停搏的家兔获得得成功，命名成功，命名为pacemakerp
2、acemaker。19521952年年ZollZoll首次用体外首次用体外经胸壁起搏的方法。胸壁起搏的方法。19581958年，年，FurmanFurman和和RobinsonRobinson在在X X线下将第一个静脉下将第一个静脉导管管电极放入右心室流出道，开极放入右心室流出道，开创了了经静脉植入心内膜起搏静脉植入心内膜起搏电极极的先例。的先例。19631963年年LembergLemberg和和CastellenosCastellenos应用了心室按需起搏用了心室按需起搏（VVIVVI），被），被认为是是标准的起搏方式。准的起搏方式。19731973年年SchnitzlerSchnitzl
3、er首先首先报道道应用漂浮用漂浮电极极导管管进行床旁行床旁心心脏临时起搏。起搏。3.临床上床上临时起搏的情况包括起搏的情况包括治治疗性性和和保保护性起搏性起搏。常。常见的心的心脏临时起搏起搏的适的适应症主要症主要见于如下情况：于如下情况：1.急性心肌梗死期急性心肌梗死期发生的生的窦性心性心动过缓（包括（包括窦性停博或性停博或窦房阻滞）、房阻滞）、二或三度房室阻滞。二或三度房室阻滞。2.心心脏外科外科围手手术期的房室阻滞、期的房室阻滞、窦性心性心动过缓、房、房颤时的的长RR间期期等。等。3.药物（主要有物（主要有-受体阻滞受体阻滞剂、洋地黄、洋地黄、类和和类抗心律失常等等）抗心律失常等等）所致的
4、心所致的心动过缓。4.心心动过缓或或虽无心无心动过缓但心但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手滞，将要接受全身麻醉及大手术者。者。5.电解解质紊乱引起的心紊乱引起的心动过缓。6.具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能不能实施者。施者。7.需要更需要更换永久性起搏器永久性起搏器时发现患者有起搏依患者有起搏依赖的情况。的情况。8.无法通无法通过导管消融根除、管消融根除、药物治物治疗无效、并且不宜用无效、并且不宜用药或或电复律的室复律的室上性或室性心上性或室性心动过速，需要速，需要临时
5、采用猝采用猝发脉冲刺激脉冲刺激终止心止心动过速者。速者。常常见适适应征征4.临时心心脏起搏的模式包括以下几种：起搏的模式包括以下几种：经静脉心内膜静脉心内膜起搏、起搏、心外膜心外膜起搏、起搏、经食管食管心心脏起搏和起搏和经胸胸心心脏起搏。起搏。临时起搏方式的起搏方式的选择通常取决于患者当通常取决于患者当时的情况。的情况。绝大多数的大多数的临时心心脏起搏均起搏均采用采用经静脉心内膜静脉心内膜起搏模式。起搏模式。5.在在导管室植入管室植入床旁盲插床旁盲插临时起搏起搏电极静脉途径极静脉途径 经皮皮锁骨下静脉骨下静脉穿刺穿刺 经皮皮股静脉股静脉穿刺穿刺 其他静脉途径其他静脉途径放置放置时间：一般不超：
6、一般不超过2 2周周6.操作方法操作方法1.1.静脉穿刺静脉穿刺 一般一般选用股静脉、用股静脉、锁骨下静脉或右骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺，内静脉途径穿刺，将鞘管插入静脉并将将鞘管插入静脉并将临时起搏起搏电极极导线送至右心室。送至右心室。（1 1）股静脉穿刺：在腹股沟）股静脉穿刺：在腹股沟韧带下下约25cm25cm、股、股动脉搏脉搏动的内的内侧0.51cm0.51cm处。（2 2）锁骨下静脉穿刺：左、右骨下静脉穿刺：左、右锁骨下静脉。患者骨下静脉。患者应当取平卧位，当取平卧位，穿刺点一般穿刺点一般应该选在在锁骨中骨中线外外锁骨下骨下2cm2cm处，尽量靠外。，尽量靠外。7.2.2.放置放置电极
7、极 穿刺成功并插入鞘管穿刺成功并插入鞘管之后，之后，应该用用带有肝素的生理有肝素的生理盐水冲洗鞘管，然后通水冲洗鞘管，然后通过鞘管将鞘管将临时起搏起搏电极或极或4 4极极电生理生理检查用用电极送至右心室心尖部或其附近，极送至右心室心尖部或其附近，如心尖部无法如心尖部无法满足感知和起搏要足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心室流求，也可以将其放置到右心室流出道。放置妥当之后即将出道。放置妥当之后即将电极极远端与端与临时起搏的脉冲起搏的脉冲发生器生器负极极相相连接，近端接，近端电极与正极相极与正极相连。8.3.3.电极位置的确定和起搏极位置的确定和起搏阈值的的测定定 临时起搏起搏电极位置的确极位置
8、的确定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的还是通是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏起搏阈值的确的确定可先将心室感知的灵敏定可先将心室感知的灵敏设制制为2.5mV2.5mV左右，然后以左右，然后以6060次次/分分（若患者自身心率此（若患者自身心率此时大于大于6060次次/分，分，则以高于患者自身心率以高于患者自身心率1010次次/分）的分）的频率起搏，逐率起搏，逐渐降低起搏降低起搏输出，直至起搏不能出，直至起搏不能夺获心室心室为止，止，能能夺获心室的最低起搏心室的最低起搏电压即即为起搏起搏阈值
9、，通常通常要求低于要求低于1V1V。在。在测定出起搏定出起搏阈值之后，之后，为保保证起搏安全，起搏安全，应当当设置置为阈值电压的的2.52.5倍以上。倍以上。9.4.4.电极的固定极的固定 留置鞘管，用留置鞘管，用针线在皮肤切口出在皮肤切口出缝扎扎一一针，打，打结后将后将线插入鞘管的插入鞘管的侧孔内，留出适当的孔内，留出适当的长度之后打度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有有锁定装置，定装置，则可以将其旋可以将其旋紧以固定以固定电极防止脱位或极防止脱位或移位。移位。试图通通过捆捆绑电极极导线本身来固定本身来固定导线是靠不是靠不住的。起搏住的。起搏电极
10、出鞘管外大极出鞘管外大约20cm20cm的部分的部分盘绕后以酒后以酒精精纱布覆盖，之后以无菌布覆盖，之后以无菌贴膜或胶布固定，膜或胶布固定，电极极导线与与临时起搏器的起搏器的联接接头部分最好也粘部分最好也粘贴到体表，以免到体表，以免因因牵拉而脱位。拉而脱位。10.操作方法与操作方法与Swan-Swan-GanzGanz球囊球囊导管操作管操作方法相似：方法相似：1 1、锁骨下静脉骨下静脉进入入15-20cm15-20cm；右；右颈内静内静脉脉10-15cm10-15cm；右股静；右股静脉脉进入入25-35cm25-35cm达到达到右心房，充气囊，右心房，充气囊，在送入在送入10-15cm10-1
11、5cm判断判断达到右心室达到右心室2 2、判断方法：室性、判断方法：室性早搏；起搏心早搏；起搏心电图；心腔内心心腔内心电图11.临时起搏脉冲发生器起搏系起搏系统的的组成成Reocor S（单腔）531812.心内膜心内膜临时起搏起搏电极极头端端有两有两个个电极用于心极用于心脏电信号的感知信号的感知和和夺获,其其远端与心端与心脏内膜接触内膜接触的部分的部分为阴极，阴极，环状状电极极为阳阳极极;尾端尾端带两个两个针式插式插头与与临时起搏脉冲起搏脉冲发生器相生器相连带气囊的临时起搏电极主动固定的临时起搏电极常规的临时起搏电极13.直接直接连接：接：带接触保接触保护插插头的的临时起搏起搏电极极带2mm
12、2mm插插针的的临时起搏起搏电极或极或EPEP电极极导管管14.间接接连接接：通通过RedelRedel转接器接器+病人病人电缆连接接Redel转接器病人电缆15.R Re eo oc co or rR Re ed de el l临时起搏电极TC Adapt接受2mm插针16.使用病人使用病人电缆连接接正极（红色）负极（蓝色）Distal临时起搏电极PK-83-B病人电缆17.18.Reocor S Reocor S 控制面板控制面板起搏模式起搏模式OFF/SSI/SOO/SSTOFF/SSI/SOO/SST起搏起搏频率率30250ppm30250ppmBurstBurst频率率601000p
13、pm601000ppm起搏起搏电压0.117V0.117V感知灵敏度感知灵敏度120mV120mV电池低池低电压报警警LEDLED闪烁表示需要更表示需要更换电池池电池池舱启启动BurstBurst刺激刺激19.BurstBurst刺激刺激用于用于终止某些心止某些心动过速速操作步操作步骤：设定定BurstBurst频率率按按“Select burstSelect burst”按按键，然后，然后在在2 2秒内按住秒内按住“Start burstStart burst”，按住多久，按住多久，burstburst刺激就刺激就发放多久放多久20.使用使用9V9V电池（国池（国际编号号IEC 6LR61I
14、EC 6LR61），市），市场上很容易上很容易买到到推荐使用：金霸王推荐使用：金霸王MN 1604MN 1604电池池 不可使用充不可使用充电电池池EOSEOS前前3636小小时出出现ERIERI报警警21.保保护滑盖（透明）可以防止不滑盖（透明）可以防止不经意碰触控制面板的按意碰触控制面板的按钮，确保患者的安全确保患者的安全ReocorReocor在使用期在使用期间务必盖上保必盖上保护滑盖滑盖推开22.手臂手臂绑带挂挂钩23.1.1.起搏起搏/感知感知发光二光二极极管管2.2.锁定定/解解锁键3.3.锁定指示符定指示符4.4.频率旋率旋钮5.5.输出旋出旋钮6.6.感知感知度旋度旋钮7.7.
15、脉脉宽旋旋钮8.8.脉脉宽显示示键9.9.电极极阻抗阻抗测试键10.10.暂停停键11.11.开机开机键12.12.关机关机键13.13.紧急起搏急起搏键14.14.下部屏幕下部屏幕15.15.感知度感知度图解表解表16.16.输出出电压图解表解表1717上部屏幕上部屏幕18.18.频率率图解表解表19.19.电池指示灯池指示灯PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501
16、180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314ohmsmsPULSE WIDTHLEAD IMPEDANCE24.p更更换电池池工作状工作状态的的电池池9 9伏伏碱性碱性电池池更更换电池期池期间，临时起搏功能起搏功能 能能维持持约1515秒秒25.调节心率和心率和输出出电压心率心率范范围=30=30至至 200 200脉冲脉冲/分分心率可增至心率可增至120120脉冲脉冲/分分 输出出电压范范围=0.1=0.1至至 10 10伏伏脉脉宽(开机开机值1 1.5ms.5ms)感知灵敏度感知灵敏度范范围=0.5=0.5至至 20.0 20.0 毫
17、伏毫伏非同步非同步(无感知无感知)感知灵敏度可感知灵敏度可调至至1 1毫伏以下毫伏以下频率旋率旋钮输出旋出旋钮感知旋感知旋钮26.脉脉宽范范围=0.06=0.06至至 2.0 2.0毫秒毫秒测试电极极导线阻抗阻抗(2(20000至至 4000 4000欧姆欧姆)5000.3027.锁定定/解解锁键锁定定/解解锁键钥匙匙闪动符号符号锁定符号定符号28.5318 5318 安全装置安全装置显示器示器低低电压提示提示电池池寿命不足寿命不足2424小小时低低电压提示提示29.紧急急键 高高输出出电压:10 10 伏伏2.0 2.0 毫伏毫伏2.0 2.0 毫秒毫秒起搏模式起搏模式:AAI/VVI AA
18、I/VVI 模式模式暂停停键 抑制最多抑制最多1010秒秒5318 5318 安全装置安全装置PAUSEEMERGENCYOFFON30.感知幅度感知幅度(感知感知阈值):抑制或触抑制或触发按需起搏器所需的最按需起搏器所需的最低心低心电信号幅度。信号幅度。安全界限安全界限=灵敏度灵敏度设置置:在在阈值的的1/21/2或或1/31/3，以保以保证由由于于电极周极周围纤维化及病人个体差异化及病人个体差异(P/RP/R减小减小)时仍能感仍能感知知。31.目的目的:明确感知性能良好明确感知性能良好参数参数:P/RP/R波振幅波振幅所需所需值:植入植入时 P P波波 2.0 2.0毫伏毫伏(急性期或慢性
19、期急性期或慢性期)植入植入时 R R波波 5.0 5.0毫伏毫伏(急性期或慢性期急性期或慢性期)电极极导线放置分析放置分析-感知感知阈值测试32.1.1.将将频率率调节至低于自身心率至低于自身心率1 10 0次次/分分2.2.调节输出出电压：将：将输出出设置在置在0.10.1伏伏(最小最小值)3.3.降降低感知低感知灵敏度灵敏度：将感知灵敏度：将感知灵敏度钮沿逆沿逆时针方向方向缓慢慢旋旋转至起搏指示灯至起搏指示灯连续闪烁4.4.增加感知灵敏度增加感知灵敏度：将感知灵敏度旋：将感知灵敏度旋钮沿沿顺时针方向方向缓慢旋慢旋转至感知指示灯至感知指示灯连续闪烁，起搏指示灯熄，起搏指示灯熄灭，所，所得得值
20、即即为P/RP/R波波(感知感知阈值)5.5.将将感知感知灵敏度灵敏度值设置在所得置在所得阈值的一半的一半(或更小或更小)这就就提供了至少提供了至少2 2：1 1的安全界限的安全界限6.6.将将频率和率和输出出电压恢复到恢复到原始原始值电极极导线放置分析放置分析-感知感知阈值测试33.电极极导线类型型(被被动或主或主动固定固定)电极极导线位置位置(组织/电极界面极界面)电极极导线稳定性定性电极技极技术(电极极头表面，激素表面，激素)电极周极周围纤维化化药物物影响因素影响因素电极极导线放置分析放置分析-感知感知阈值34.将起搏将起搏输出和脉出和脉宽设置在既能置在既能获得持得持续夺获又能适又能适应
21、阈值改改变，从而可以避免，从而可以避免预料不了料不了的副作用。的副作用。实际操作中将操作中将输出出设置在置在阈值的的2-32-3倍倍。电极极导线放置分析放置分析起搏起搏阈值35.目的目的:保保证有效起搏有效起搏 最大限度延最大限度延长电池寿命池寿命参数参数:脉脉宽为 0.5 0.5毫秒毫秒时最小最小电压数数值:激素激素，靶状，靶状，1.0 1.0 伏伏 急性期急性期 1.5 1.5 伏伏 慢性期慢性期 光滑金属光滑金属 1.5 1.5 伏伏 急性期急性期 2.0 2.0 伏伏 慢性期慢性期电极极导线放置分析放置分析起搏起搏阈值36.1.1.将将频率率设置置在患者在患者自身心率以上至少自身心率以
22、上至少1010次次/分分2.2.降低降低输出出电压:将将输出旋出旋钮沿逆沿逆时针方向方向缓慢旋慢旋转至心至心电图显示不示不夺获3.3.增加增加输出出电压:将将输出旋出旋钮沿沿顺时针方向方向缓慢旋慢旋转至心至心电图显示持示持续夺获所得所得值即即为起搏起搏阈值4.4.将将输出出电压设置于置于起搏起搏阈值2 2至至3 3倍倍 这就是保就是保证了至少了至少 2:1 2:1安全界限安全界限5.5.将将频率恢复至率恢复至初始初始值电极极导线放置分析放置分析起搏起搏阈值测试37.目的目的:保保证电极尖端与极尖端与组织接触接触参数参数:阻抗阻抗阻抗阻抗值:300-1,000300-1,000欧姆欧姆不接受不接
23、受300300700700不接受不接受接受接受2502501,0001,00038.可接受的急性期可接受的急性期电极数极数值心房心房心室心室阻抗阻抗 300-1000300-1000300-1000300-1000起搏起搏阈值V(0.5ms)V(0.5ms)1.51.51.02.02.05.05.039.参数参数Reocor S5318起搏模式SOO;SSI;SSTAAI;VVI;AOO;VOO起搏频率30 250 ppm30 200 ppmBurst频率60 1000 ppm脉冲振幅/脉宽0.1 17 V/1 ms0.1 10 V/0.06-2 ms感知灵敏度1 20 mV0.5 20 mV
24、极性双极不应期30 150 ppm:225 ms151 200 ppm:200 ms201 250 ppm:175 ms250ms总心房不应期电池池类型9V碱锰电池标准9V碱性电池工作时长 新更换电池后 电池报警后 断电起搏时间600小时36小时30秒新更换电池后约14天（约336小时）24小时15秒连续的状的状态监测导线阻抗3000 声音报警电池状态红色LED表示ERI高频率设置180 ppm的频率发出一次声音报警起搏器技起搏器技术参数参数40.VVIVVI起搏心起搏心电图特点：特点：1.1.起搏信号后起搏信号后紧跟一个跟一个宽大畸形大畸形QRSQRS波群波群0.12s0.12s2.T2.T
25、波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反，主波方向相反，连续心室起搏后，心室起搏后，自主心搏的自主心搏的T T波可出波可出现T T波倒置（波倒置（记忆现象）象）3.3.电极植入部位不同，起搏的极植入部位不同，起搏的QRSQRS波形波形态不同不同41.A A心心电图诊断：起搏功能不良（断：起搏功能不良（电压过低）低）B B处理：理：调高起搏高起搏电压后后42.心心电图诊断：感知功能不良断：感知功能不良处理：提高感知灵敏度理：提高感知灵敏度43.1、穿刺并穿刺并发症症 此此类并并发症直接与症直接与术者的者的经验有关。有关。常常见于：于：动脉撕裂、皮下血脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气胸、血胸、气栓
26、等。气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率生率较高（高（1%1%5%5%）。股静脉穿刺）。股静脉穿刺则多伴多伴发静脉血栓静脉血栓（25%25%35%35%）及感染（）及感染（5%5%10%10%）。）。44.2 2、导管移位管移位 为临时起搏最常起搏最常见并并发症，一般症，一般发生率生率2%-8%2%-8%。心。心电图表表现为不起搏或不起搏或间歇性起搏。需要重新歇性起搏。需要重新调整整电极。极。3 3、心肌穿孔心肌穿孔 该并并发症的症的发生率相生率相对较低，大低，大约为0.1%0.1%。与。与导线插入技插入技术相关的并相关的并发症。症。4 4、导管断裂管断裂 因因
27、导管管质地硬，柔地硬，柔韧性差，反复使用，如放置性差，反复使用，如放置时间长和体位活和体位活动，可能，可能发生生导管不完全性断裂。管不完全性断裂。45.5 5、膈肌刺激膈肌刺激 电极插入位置极插入位置过深，深，电极靠近膈神极靠近膈神经所致。可将所致。可将导管管 退出少退出少许。6 6、心律失常心律失常 最常最常见的是室性异位心律，多不需特殊的是室性异位心律，多不需特殊处理。理。7 7、感染感染 可引起局部或全身感染。一般程度可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或用抗生素或 拔除拔除导管后感染即可控制。管后感染即可控制。临时起搏起搏导管一般留置管一般留置时间最最 好不超好不超过一周。一周
28、。46.1.1.搬搬动患者要小心，防止患者要小心，防止电极脱开或刺破右心室。极脱开或刺破右心室。2.2.因外科手因外科手术而保而保护性起搏者在手性起搏者在手术中中应尽量不尽量不连续使用使用电灼，灼，以免以免导致起搏系致起搏系统误感知，也可以感知，也可以设置置为非同步心非同步心脏起搏。起搏。3.3.高高钾血症、代血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏性酸中毒可提高心肌起搏阈值导致致丧失失夺获；反之，缺氧和低反之，缺氧和低钾血症血症则可降低心肌起搏可降低心肌起搏阈值，从而可，从而可诱发心室心室颤动。4.4.妥善固定妥善固定临时心心脏起搏器：清醒患者安装起搏器起搏器：清醒患者安装起搏器24h24h内保持卧内保持卧位，限制活位，限制活动，协助各助各项生活生活护理；昏迷患者理；昏迷患者6 68h8h内不搬内不搬动病病人，避免大人，避免大动作搬作搬动发生出血或生出血或电极移位。极移位。5.5.安置安置临时起搏器的患者，一般安置起搏器的患者，一般安置时间不超不超过1414天。撤去天。撤去临时起搏器，拔除起搏起搏器，拔除起搏导管，管，伤口用安口用安尔碘消毒后碘消毒后纱布覆盖。布覆盖。注意事注意事项47.谢谢聆听48.