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1、复习宫颈鳞状上皮内病变可分为LSIL和HSIL，其中高级别CIN为癌前病变发病于高危型HPV持续感染密切相关，转化区是SIL及子宫颈癌的好发部位。组织学诊断是确诊和分级的依据。子宫颈锥切是主要的治疗手段。筛查发现SIL并及时治疗HSIL，是预防子宫颈癌有效的措施。1 12 23 34 4子宫颈癌【目的要求】熟悉子宫颈癌发病相关因素。熟悉子宫颈癌的病理类型及特点。了解子宫颈癌的转移途径。掌握子宫颈癌分期、临床表现、诊断和处理原则。了解宫颈癌合并妊娠的诊断和处理。【重 点】子宫颈癌分期、临床表现、诊断和处理原则。【难 点】子宫颈癌的病理类型及特点。5 5病因与子宫颈鳞状上皮内病变相同6 6组织学发
2、展SIL形成后继续发展，突破上皮下基底层，浸润间质形成子宫颈浸润癌。7 7病理分型浸润性鳞状细胞癌：占75-80%，巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型腺癌：20-25%，巨检：来自宫颈管，浸润宫颈管壁 宫颈外观可正常，但因子宫颈管膨大，形如桶装。其他：少见病理类型如腺鳞癌、腺样基底细胞癌，绒毛状管状细胞癌、内膜样癌等上皮癌，神经内分泌肿瘤，间叶性肿瘤等。8 8转移途径直接蔓延：最常见、癌组织局部浸润并向周围的组织器官扩散。向下，向前，向后，向两侧淋巴转移：到达局部淋巴结，在淋巴系统内扩散：一级组：宫旁、闭孔、髂内、骼外、髂总，骶前淋巴结。二级组包括腹主动脉旁、腹股沟深浅淋巴结。血行转移：很少
3、见，晚期转移到肺、肝、骨。9 9临床分期治疗前进行，治疗后不再更改治疗前进行，治疗后不再更改I期：癌局限于宫颈 IA：肉眼未见癌灶，仅在镜下可见浸润癌。IA1：间质浸润深度3mm，宽7mm IA2：间质浸润深度3-5mm，宽7mm IB：肉眼可见癌灶，或者镜下病灶Ia，但限于宫颈 IB1：4cm IB2：4cm期：肿瘤已超出宫颈，但未达骨盆壁。癌灶累及阴道，但未达阴道下1/3。A 肿瘤侵犯阴道上2/3无明显宫旁浸润A1临床可见癌灶4cmA2临床可见癌灶4cm B 有宫旁浸润,但未达盆壁。期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾；A 癌累及阴道下1/3，但未达盆腔；B
4、癌已达盆腔，或肾盂积水或无功能肾；期 癌扩散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜和/或直肠粘膜；A 肿瘤侵犯邻近的盆腔器官B 远处转移10101111临床表现-症状.阴道出血：接触性出血：年轻、早期病人。绝经后出血：老年病人常表现绝经后不规则出血。不规则出血：经期延长、经间期出血、经量增多。致命性大出血：常为晚期病人。癌组织侵润大血管。阴道排液：排液增多，呈浆液性或血性，水样或米泔样，有异臭。晚期症状：疼痛，输尿管梗阻导致肾盂积水、尿毒症；恶液质等。1212临床表现-体征早期呈光滑或糜烂样。随病情发展，可出现不同体征。外生型-菜花状，内生型-子宫颈管膨大；晚期-癌组织脱落形成溃疡或空洞；阴道壁受累时-质
5、硬；宫旁组织受累时-增厚、结节状、冰冻骨盆1313诊断三阶梯程序：子宫颈细胞学检查（和/或）高危型HPV 检测阴道镜检查子宫颈活组织检查。子宫颈有明显病灶时可直接在癌灶取材；宫颈锥切术适于细胞学检查多次阳性而活检阴性者，或活检为HSIL需确诊者，或可疑微小微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等情况。切除组织应做连续病理切片。确诊后根据具体情况选择胸片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、B超检查及CT、MRI、PET-CT等影像学检查。14142023/2/152023/2/151515鉴别诊断子宫颈柱状上皮异位或宫颈息肉：接触性出血，作脱落细胞检查、阴道镜检查、宫颈活检。子宫颈乳头瘤：宫颈
6、乳头或菜花状赘生物，活检鉴别。子宫颈子宫内膜异位症：兰色、质硬的息肉样病变，活检鉴别。子宫颈结核：结节溃疡状病灶，宫颈活检鉴别。子宫颈良性肿瘤：粘膜下肌瘤，宫颈肌瘤子宫颈乳头瘤；子宫恶性肿瘤：原发性黑色素瘤、肉瘤、转移癌。1616治疗原则：手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗。1717处理-手术适应症：IA IIA期；无严重内外科合并症；无手术禁忌症;年龄不限；肥胖者慎重。A1期：全子宫切除，保留卵巢，有淋巴脉管间隙浸润按A2期处理；A2期:广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，年轻病人卵巢正常者可保留。B1期和IIA1期:广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结清扫；B2期和II
7、A2期：广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结清扫，辅以放化疗；要求保留生育功能的年轻患者：A1期子宫颈锥切术；A2期和肿瘤直径2cm的B1期可行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。未绝经，小于45岁的鳞癌患者可保留卵巢。1818处理-放疗1、根治性放疗部分IB2期和IIA2期和IIB-IVA期患者，全身情况不适宜手术的早期患者2、辅助放疗：适用于手术后病理检查发现有中、高危因素的患者。3、姑息性放疗：晚期患者局部减瘤或对转移病灶姑息放疗。放射治疗包括腔内照射及体外照射。1919处理-放疗包括了盆腔淋巴结的范围。四野体外照射，同时后装放疗。体外放疗常用60Co、直线加速器等。
8、后装放疗（Intracavitary Afterloading Irradiation)：即近距离放射治疗（Brachytherapy)，放射源为铯、铱，利用机体自然腔道，先将无放射源的管、塞或针等放入人体腔道，如宫腔、鼻腔、食道等，再经计算机控制将放射线输入管、塞或针，治疗结束后放射源切断。每周1次，5-7周完成。2020处理-化疗主要用于晚期或复发转移患者和同期放疗。机理 抑制肿瘤细胞的修复降低再增殖；同步化提高放疗敏感性；独立杀伤作用。原则 药物剂量应小于独立应用时的剂量；不中断放疗；放射野外之远处转移灶作用低。适应范围：B期以上的中晚期患者，B、A期根治性术后具有高危因素者。疗效：放疗
9、同时合并含PDD的不同方案的化疗，均显示出疗效的提高，使各期相对死亡危险率降低了30-50%。常用抗癌药以铂类为基础联合化疗：TP、FP、BVP、BP等，多采用静脉化疗，也可采用动脉局部灌注化疗。2121预后与临床期别、病理类型等密切相关，有淋巴结转移者预后差。2222随访应长期随访。2年内每36M一次第3-5年每M一次第年以后每年一次内容：盆腔检查、阴道脱落细胞、腹部超、胸片、血常规及子宫颈鳞状细胞癌抗原（SCCA）2323预防子宫颈癌病因明确，筛查方法较完善，是可以预防的肿瘤。通过普及规范子宫颈癌筛查，早期发现SIL及时治疗高级别病变，阻断子宫浸润癌的发生；开展预防子宫颈癌相关知识的宣传；
10、提高预防性疫苗注射率和筛查率，建立健康的生活方式。2424子宫颈癌合并妊娠较少见，占宫颈癌的.2-70.5。临床表现：阴道出血，易误诊为流产。诊断：宫颈脱落细胞学、阴道镜、子宫颈活检明确诊断，只有在提示浸润癌才行宫颈锥切术。原位癌：待产后重复活检后根据活检结果再处理。妊娠20周前经锥切确诊A1期可以延迟治疗，不影响孕妇预后，锥切切缘阴性可延迟到产后治疗；2525子宫颈癌合并妊娠A2期及以上患者应终止妊娠并立即治疗：妊娠满28周后诊断各期宫颈癌可以延迟至胎儿成熟再性治疗。妊娠满20-28周期间可依患者意愿采用延迟治疗或终止妊娠继续治疗。延迟治疗对A2期及B1期未造成明显不良预后。B2期及以上期别决定延迟治疗建议采用新辅助化疗来阻止病情进展。如肿瘤进展及时终止妊娠，除A1期外，延迟治疗应在孕34周前终止妊娠，分娩方式采用古典式剖宫产式。2626小结.子宫颈癌主要组织学类型是鳞癌，腺癌次之；直接蔓延和淋巴转移是子宫颈癌主要转移途径；接触性出血是外生型子宫颈癌的早期症状；采用临床分期，一般早期采用手术治疗，晚期采用放射治疗；病因明确，可以预防。通过筛查可降低子宫颈浸润癌的发生率和死亡率。27272023/2/152023/2/152828