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1、严重肝外伤的处理策略1 1概 述n肝破裂临床多见，基层医院多见。n发生率：在腹内脏器伤中仅次于脾、小肠而居第 3 位,10%30%属严重创伤 n病死率：单纯肝外伤病死率约10%；伴发其他脏器损伤的严重肝外伤为 20%50%；合并大血管 损伤者高达 70%以上n n近期死亡的主要原因是出血2 2严重肝外伤的诊断标准 评估标准尚未统一 但美国创伤外科学会(AAST)1994 年提出肝外伤分级法是迄今最为详细，被公认为是评估肝外伤严重程度最可靠的分级方法。此法分为 VI 级，II 级为轻型，级为重型或复杂的肝损伤 3 3严重肝外伤的诊断标准（1）AAST肝外伤分级法n n血肿 被膜下，局限，表面积裂
2、伤 被膜撕裂，无出血，深度cmn n血肿 被膜下，局限，表面积10%50%裂伤 被膜撕裂，有活动出血，深度13cm，长度cmn n 血肿 被膜下，血肿范围或广泛性；被膜下血肿破裂伴活动出血；间质内血肿cm或广泛性裂伤 深度cm4 4严重肝外伤的诊断标准n 血肿 实质内血肿破裂伴活动出血裂伤 实质破裂累及50以上的肝叶n 裂伤 实质破裂累及50以上的肝叶血管性 近肝的静脉损伤，如肝后的下腔静脉与肝静脉主干n 血管性 肝血管撕裂5 5严重肝外伤的诊断标准（2）国内分级方法n nI 级 裂伤深度小于3cmn nII 级 伤及肝肝动脉,门静脉,肝管的23级分支n nIII 级 中央区伤,伤及肝动脉,门
3、静脉,肝总管或其一级分支6 6新的观念与技术(1)积极手术积极非手术 n诊断明确的肝外伤,传统的治疗原则是积极手术。n自从 80 年代以来,随着对肝外伤治疗经验的提高及高质量CT的应用,主张对循环稳定的闭合性肝外伤采用非手术治疗,这是肝外伤治疗的重要进展之一。7 7新的观念与技术(2)规则性（解剖性）肝切除清创性肝切除 规则性（解剖性）肝切除术治疗肝外伤60 70 年代曾风行一时。但在严重创伤、低血容量休克情况下行规则性肝切除术的病死率高达 50%左右，因此多数人主张应严加控制,而改为清创性肝切除术。8 8新的观念与技术(3)关于控制损伤(damage control)概念 控制损伤过程由三个
4、阶段组成:(1)控制损伤:即首次手术尽快控制出血和污染,暂时关闭腹腔,终止手术;(2)恢复生理功能:即在 ICU 纠正休克、酸中毒、低体温和凝血障碍等生理功能紊乱;(3)计划再手术 肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。但其目的和方法也已不同。9 9新的观念与技术(4)关于腹腔间室综合征 腹腔间室综合征可认为是腹腔内压力急性升高的结果，最多见于腹部严重创伤之后，其中最主要的原因是腹腔内出血。但创伤休克时内脏的缺血与再灌流、内脏肿胀、充血、腹膜后水肿、血肿、肝外伤时的肝周纱布填塞、大量腹水等均可以造成和加重腹腔间室综合征 主要表现：对循环、呼吸和肾功能的影
5、响 当腹腔内压 25 cmH2O、发生急性肾衰竭时，宜尽快手术行腹腔减压 1010新的观念与技术（5）肝脏网片包裹术 用可吸收性聚乙二醇酸等人工合成的网织片,紧密包裹受损伤的肝脏一叶和/或全肝以达到压迫止血目的,为近年开展的治疗严重肝外伤的新技术 优点：不增加腹内压,不影响呼吸和肾功能,容易关腹,无须再手术。缺点：是操作复杂、费时1111新的观念与技术（6）腹腔镜技术的应用 在手术与保守治疗难以确定时，采用腹腔镜探查，评估伤情应是最安全可靠的手段 国内有学者报道采用腹腔镜技术修补肝外伤获得成功 1212新的观念与技术（7）介入治疗技术 介入治疗技术处理后期并发症是严重肝外伤现代处理方法 肝脏或
6、肝周脓肿、胆瘘,在B 超或 CT引导下经皮穿刺置管可提供满意的引流,多不必二次开腹手术。肝外伤后胆道出血,经皮穿刺选择性肝动脉栓塞术控制胆道出血也已替代了开腹肝动脉结扎术。1313新的观念与技术8 肝移植术n n切除全肝控制出血,并行门静脉和腔静脉端侧吻合 n n患者随后转送至肝移植中心进行无肝期支持治疗n n获得供体后进行二次手术植入新肝1414新的观念与技术9 新的创面止血材料及手术刀n n医用胶、纤维蛋白制品、凝血因子、可吸收止血纱等n n超声刀（CUSA）、彭氏解剖刀等1515影响肝外伤疗效的主要因素n n肝受损的程度n n合并伤的轻重n n治疗是否及时n n救治技术条件1616处理策
7、略总体原则1 初步判定伤情，重者就近抢救2 合理使用检查，及时确定治疗方式:是否需要紧急手术3 确定紧急手术的步骤 4 确定紧急控制出血的方法 5 合理使用计划再手术 6 重视继发凝血功能障碍的处理1717处理策略 1 合理选择检查方式 （1）B 超检查：较为准确地判断出了肝脏有无损伤及其损伤的严重程度 （2）CT检查：能更准确地判断肝损伤的部位和范围、腹腔积血量及是否继续出血,根据动态 CT检查可评估肝脏伤情变化和转归。病情不稳定者不宜使用1818（3）MRI 检查费时（4）选择性肝A造影 作为诊断现已基本弃用n nCT和 B 超均不能完全准确反映肝外伤的 AAST分级 n n腹腔出血的速度
8、和量以及循环稳定性最能直接反映肝损伤严重程度。处理策略1 合理选择检查方式1919处理策略2 评估伤情及时确定是否急诊手术n有学者认为只要血流动力学稳定,无论伤情分级和腹腔积血量如何,均可采用非手术治疗n近几年来,国外学者认为 80%85%的肝外伤可经非手术治愈,但仍有部分严重患者需急诊手术2020处理策略非手术治疗指征(尚存争议)(1)入院时,经中等量输液后能维持病人血 流动力学稳定;(2)无或仅有轻微的腹膜炎体征;(3)肝损伤程度为 级(AAST 分类法);(4)无需手术治疗的腹腔其它脏器损伤;(5)因肝脏创伤所需输血量 2 u;(6)B 超或 CT 扫描估计腹内积血量 500 ml。21
9、21处理策略3 腹腔镜评估伤情并行治疗 在其它检查后仍难以确定是否需要急诊手术时，采用腹腔镜探查，评估伤情应是最安全可靠的手段。同时可进行一些有效的治疗,创伤小2222处理策略4 紧急手术的步骤(1)控制肝门入肝血流以暂时止血，并确认出血来源(2)找出损伤的血管和胆管分别处理(3)清除坏死肝组织(4)用带血运大网膜填塞伤口(5)肝周引流 2323处理策略5 紧急控制出血的方法(1)直接压迫肝损伤部位(2)以 Pringle 手法暂时阻断入肝血流;多以 20 min作为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限,若有必要，可以适当延长阻断肝脏血流的时间(3)肝周纱布填塞。2424处理策略6 即时处理继发性
10、凝血功能障碍（1）尽可能减少出血（2）自体血回输（3）及时监测凝血功能（4）成分输血，及时补充凝血物质不纠正凝血功能障碍，任何外科手段都将失效！2525处理策略7 肝创面处理方法的选择（1）清创缝合术 损伤均可使用。清除失活的肝组织后，结扎肝创面上断裂的血管和胆管;遇有动脉性出血,清创缝合和纱布填塞等处理仍不能控制者,可行肝动脉结扎术。2626处理策略7 肝创面处理方法的选择（2）清创性肝切除术 肝叶、肝段的广泛星芒状、粉碎性破裂或离断伤；肝内较大血管断裂,肝脏虽未离断但已失去血供和生机；严重肝挫裂伤后肝组织无法修补,或修补后无法控制的大出血；肝左外叶严重损伤；行肝切除以显露并修补肝后下腔静脉
11、、主肝静脉损伤2727处理策略肝肝 切切 除除2828处理策略8 近肝静脉损伤的判断与处理n n阻断入肝血流,若出血仍未得到控制,说明出血多来源于肝静脉或肝后下腔静脉。n n用手在肝顶部向后加压以压迫下腔静脉和肝静脉,若出血能暂时停止,说明出血来源于肝后大血管伤。n n用纱布垫在肝顶部向后填塞加压,开放肝门阻断,回收腹腔内积血用作自身输血,血循环状况稳定后，计划修复手术的实施方案。2929处理策略9 修复近肝V损伤控制出血的方法n n最简单快捷的方法是直接阻断全肝血流,然后缝合修复静脉裂伤n n体外静脉门静脉转流，然后缝合修复静脉裂伤n n肝周纱布填塞也是处理近肝静脉伤的有效方法，必要时可2周
12、后取出n n有采用 12 支肝静脉缝扎术治疗主肝静脉损伤成功的报道 3030处理策略阻阻 断断 全全 肝肝 血血 流流3131处理策略10 肝脏网片包裹术n n适用于两侧或大面积肝实质星芒状裂伤而各碎块未失活且与肝蒂相连者。n n其禁忌证为伴有主肝静脉或肝段腔静脉损伤而出血难以控制者。该法病死率为 20%左右,低于肝切除术 3232处理策略11 肝移植术n n迫不得已情况下的唯一选择,给肝脏损伤无法修复的患者带来了生存的希望。n n1987 年 Espuivel 报道 2 例,1989 年 Augstadt 报道1 例。3 例中存活 2 例 3333处理策略12 重视临近器官损伤的探查与处理n
13、 n胃十二指肠，尤其是胃后壁及十二指肠腹膜后部分n n胰腺n n肾脏3434处理策略13 肝外伤后期并发症的处理n n介入治疗技术处理后期并发症是严重肝外伤现代处理方法 n n肝脏或肝周脓肿、胆瘘,在B 超或 CT引导下经皮穿刺置管可提供满意的引流,多不必二次开腹手术。n n肝外伤后胆道出血,经皮穿刺选择性肝动脉栓塞术控制胆道出血也已替代了开腹肝动脉结扎术。3535参考文献n n黄志强.现代腹部外科学.湖南:湖南科学技术出版社.1995.219226n n赵定麟.现代创伤外科学.北京:科学技术出版社.1999.393400n nDavid Richardson J,Franklin GA,Lu
14、kan J K et al.Evolution in the management of hepatic trauma:A 25-year perspectiveJ.Ann Surg,2000,232(3):324330 3636参考文献n n董家鸿，王槐志，肝外伤治疗的新观念董家鸿，王槐志，肝外伤治疗的新观念.临床外科临床外科杂志杂志,2005,13(6):381383.,2005,13(6):381383.n n王振杰王振杰,闭合性肝外伤的治疗进展闭合性肝外伤的治疗进展.蚌埠医学院学报蚌埠医学院学报,2004,29(5):477479.,2004,29(5):477479.n n胡德扬胡德扬,陈建尧陈建尧,朱建明朱建明,等等.腹腔镜下修补肝外伤破腹腔镜下修补肝外伤破裂裂.中华消化内镜杂中华消化内镜杂 志志,2002,19(6):348.,2002,19(6):348.n n刘安重刘安重,陈孝平陈孝平,第二肝门损伤不同手术方法的疗效第二肝门损伤不同手术方法的疗效分析分析.肝胆外科杂志肝胆外科杂志,2002.10(6):423425.,2002.10(6):423425.373738382023/2/162023/2/163939.