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1、一例先兆早产患者的用药分析患者病历概况女，33岁，汉族，已婚，因“停经34+3周，血糖高1月余，阴道流液2小时余。”于今日入院。该妇平素月经规则，5/60天，LMP：2017-01-10（依据早期B超推算），EDC：2017-10-17，该妇今孕34+3周，1月余前在某某医院行糖尿病筛查示：空腹：5.32mmol/L，服糖后1h：6.54mmol/L，服糖后2h：7.65mmol/L，诊断妊娠期糖尿病，予以饮食控制，后期未监测血糖。该妇2小时余前出现阴道流液，色清，量中，无腹隐痛，无阴道流血，无多饮、多尿、多食，自感胎动如常，收治住院。月经 17岁5/60天，量中，无痛经。生育史：0-0-0-
2、0。既往体健，无特殊病史记载。结合彩超，和其他相关检查初步诊断：先兆早产、胎膜早破、妊娠期糖尿病 医嘱单开始时间治疗药物结束时间2017.9.8地塞米松磷酸钠注射液6mg 肌注 q12h2017.9.9硝苯地平片10mg 首次加倍 po q12h2017.9.8NS100ml+五水头孢唑林2.0g ivgtt q12h2017.9.9NS500ml+盐酸利托君注射液100mg ivgtt st临时医嘱2017.9-9NS500ml+缩宫素注射液10IU ivgtt st临时医嘱妇肤康喷雾剂 20ml 外用 qn2017.9.12少腹逐瘀颗粒 1.6g po tid2017.9.12早产的诊断早
3、产临产：凡妊娠满28周-37周，出现规律宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短80%），伴有宫颈扩张；先兆早产：凡妊娠满28周-37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL20mm则诊断为先兆早产。早产的治疗宫缩抑制剂目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。适应症：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。因90%有先兆早产症状的孕妇不会在7d内分娩，其中75%的孕妇会足月分娩，因此，对有规律宫缩的孕妇根据宫颈长度
4、确定是否应用宫缩抑制剂；早产的治疗宫缩抑制剂（钙通道阻断剂）予硝苯地平片抑制宫缩，硝苯地平属于钙通道阻断剂，在促宫缩的机制是：抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。硝苯地平能降低7d内发生早产的24%、孕34周前发生早产的17%；减少呼吸窘迫综合征37%、坏死性小肠炎79%、脑室周围出血41%。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，然后每次10-20mg，每天3-4次，根据宫缩情况调整，可持续48小时。服药中，注意观察血压，防止血压过低。早产的治疗宫缩抑制剂（2肾上腺素能受体兴奋剂）利托君为2肾上腺素能受体兴奋剂，能与子宫平滑肌细胞膜上的2
5、肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。利托君静脉滴注：100mg配500ml溶媒静滴，静滴时保持左侧姿势，以减少低血压风险，注意控制滴速，起始为50-100ug/min静滴，每10分钟可增加剂量50ug/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350ug/min，共48h。使用利托君过程中，密切观察心率和主诉，如心率超过120次/min，或主诉心前区疼痛则停止使用。早产的治疗糖皮质激素促胎肺成熟 主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠28-34+6周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素。倍他米松12mg肌内注射，2
6、4小时重复1次，共两次；地塞米松6mg肌内注射12小时重复1次，共4次。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应该给药。该患者应用地塞米松6mg肌注q12h，合理。胎膜早破的治疗ACOG最新指南对于胎膜完整的早产，不推荐应用抗生素，而患者有“胎膜早破”，予头孢唑林预防感染；使用广谱抗菌药物能延长孕周并减少母婴感染，但何种抗菌药物效果最佳目前并没有定论，基于目前的研究结果，对于孕 340/7 周之前胎膜早破，建议进行期待治疗的孕妇，为了降低母婴感染及孕龄相关的病死率，建议在口服阿莫西林和红霉素后，进行 7 天的静脉注射氨苄青霉素和红霉素。头孢唑林对葡萄球菌（包括产酶菌株）、链球菌（肠球菌除外）、肺
7、炎链球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌以及产气肠杆菌等有抗菌作用。产后出血的预防缩宫素缩宫素促宫缩治疗，促进胎盘剥离，缩短第三产程，减少出血失血；缩宫素与子宫平滑肌的相应受体结合，引起妊娠子宫节律性收缩，频率和强度增加；对非妊娠子宫则无此作用。但人工合成的缩宫素不含加压素，故无升压作用。它还能剌激兴奋乳腺平滑肌，使乳腺导管收缩，促使乳汁从乳房排出，但不能增加乳汁分泌量，仅能促进排乳。其他宫缩抑制剂前列腺素抑制剂用于抑制宫缩的前列腺素制剂是吲哚美辛，其是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩；主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美
8、辛起始剂量为50-100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。副作用：在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；胎儿方面，妊娠32周前用药或使用时间不超过48h，则副作用小，否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药需监测羊水量及胎儿动脉导管宽度，当发现胎儿动脉导管狭窄时，立即停药。禁忌症：孕妇血小板功能不良，出血性疾病，肝功能不良，胃溃疡，有对阿司匹林过敏的哮喘病史。其他宫缩抑制剂缩宫素受体拮抗剂代表药物：阿托西班，是一种选择性缩宫素受体拮抗剂；作用机制：竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平
9、滑肌的作用减弱。用法：起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h维持45h。副作用较轻，无明确禁忌，但价格较昂贵。宫缩抑制剂使用注意事项给药疗程：宫缩抑制剂持续应用48h，因超过48h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗宫缩抑制剂联合使用：因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合应用。硫酸镁的应用推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗；循证研究指出，硫酸镁不但能降低的脑瘫风险（95%），而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。FDA警告，长期应用
10、硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的A类降为D类；但ACOG及其母胎医学协会最近发表共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、32孕周的早产应用硫酸镁。硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后以1g/h维持至分娩；ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h。硫酸镁的应用禁忌症：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。应用硫酸镁前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量（同妊娠高血压疾病），24h总量不超过30g。-（早产临床诊断与治疗指南2014）互动问答该病例应用地塞米松的作用是什么？促进胎儿肺成熟在这个PPT中，总共讲到几种宫缩抑制剂？并说出其代表药物？钙通道阻断剂（硝苯地平）2肾上腺素能受体兴奋剂（利托君）前列腺素抑制剂（吲哚美辛）缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）2023/2/1518.