《广东省职业伤害人员异地居住（就医）备案表（样表）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广东省职业伤害人员异地居住（就医）备案表（样表）.docx（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、广东省社会保险证明事项告知承诺书（用于替代工伤保险：依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明）申请人姓名：XXX 证件号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXXXXX申请人承诺本人为参保人XXX （身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）的供养 亲属，依靠工亡（残）职工生前提供主要生活来源，无工资、城镇职工/机关事 业单位基本养老保险金或其他经济收入，并保证不在本市和外地重复申领供养亲 属抚恤金。本人在申领工伤保险供养亲属抚恤金时，按照政策规定需要提供依靠 工亡职工生前提供主要生活来源的证明（文件依据：关于印发工伤保险经办规 程的通知（人社部发（2012）
2、11号）第七十条第三项）。现本人选择以告知承 诺书代替提交证明材料。本人知晓：社保机构将综合运用数据比对、函调和稽查等方式，对承诺内容 进行核查，对虚假承诺的，依法终止事项办理。根据中华人民共和国社会保 险法第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待 遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上 五倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。符合严重失信人员行为的， 纳入失信人员名单，按照有关规定实施联合惩戒。本人同意：授权社保经办机构从本人领取待遇的银行账户扣回因虚假承诺而 多领取的社保待遇，并且在领取待遇的银行账户余额不足时，主动配合社保经办 机构的追缴工作，及时退回多领取的社保待遇。本人承诺：已认真阅读以上告知内容，对承诺内容以及不实承诺的责任已充 分知晓，并在此向（办理机构名称）郑重承诺:（请将以下文字重新抄写一 遍：本人填报的信息和承诺内容客观真实，愿意接受职能部门的核查，并承担不 实承诺的相关法律责任。）本人填报的信息和承诺内容客观真实，愿意接受职能部门的核查，并承担不实承 诺的相关法律责任。签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日