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1、新冠感染合并心血管疾病临床表现、识别 鉴别、治疗、预后及感染相关心肌炎处理新冠感染合并心血管疾病多见吗？主要合并哪些心血管疾病？ 大多以什么为主诉来医院？这种合并心血管疾病的新冠病毒感染的患者非常多见。新冠感染 以后，特别是奥密克戎毒株，如果没有合并基础心血管疾病，包括脑 血管疾病，一般来说普通型或轻型的患者多见，不需要来医院治疗。如合并基础的或者是没有控制好的严重基础心脏疾病，转为重症 的概率就会明显增加，单纯新冠病毒感染比较少见，绝大部分都是合 并有基础心脏病的患者，包括冠心病、严重的高血压、各种原因导致 的心力衰竭，如既往患有肥厚型心肌病、扩张型心肌病，风湿性心脏 病等导致心力衰竭的患者
2、比较多见，而且感染会加重这些患者的基础 心脏病的严重程度，尤其是心衰。诱发心衰的最重要因素就是感染。 心血管医生比较担心每年秋冬季有心血管基础疾病的患者，因为天气 转凉以后，呼吸道感染、流感多见，容易诱发基础的心脏病加重，导 致心衰。平时这种零星散发的感染都会加重心脏病，更何况是新冠病 毒的大流行期间。这些患者主要是以喘息、心慌、胸闷、乏力甚至端坐呼吸为主诉 来就医，主要还是两种情况的叠加：一种是基础心脏病的症状；另外 一种就是病毒性肺炎导致的呼吸衰竭症状，如咳嗽、咳痰、乏力，甚 至晕厥、神志淡漠、神志障碍等有心血管基础病的患者感染新冠和新冠感染后继发的心血管疾 病，两者临床表现、治疗及预后有
3、哪些不同？两者存在很大区别。有心血管基础疾病的患者感染新冠以后，往 往会出现原有疾病加重，如冠心病患者在感染新冠以后，甚至可能会 诱发急性心肌梗死，我科已收治多例类似的患者，或是原有稳定控制 的心衰患者，感染新冠以后，心衰可能急剧加重，导致严重的呼吸困 难、气促、水肿等。其实新冠感染后继发的心脏疾病不是特别多见， 最常见且最担心的就是心肌炎。心肌炎的临床表现方面，与基础疾病 的表现大相径庭，心肌炎多表现为心慌、胸闷、乏力。治疗方面，抗病毒、抗感染、化痰、平喘、抗凝等都是共同的， 但是针对基础心脏病的治疗以及针对并发的心肌炎治疗，临床指南的 推荐及治疗方案则大不相同。预后方面，新冠感染后继发的心
4、血管疾病，以心肌炎为例，比有 心血管基础病的患者再感染新冠预后相对好很多。新冠感染后心肌炎有什么临床表现及异常的检查指标？感染高峰期很门诊中很多以“心，慌、胸闷”为主诉的患者来就诊, 其实绝大部分都不是心肌炎，心肌炎的症状并不是很有特异性。平时 劳累或情绪紧张、焦虑，也会出现心慌、胸闷、憋气、气短的症状。 但是心肌炎的诊断非常严格，至少要满足一个指标，即心肌肌钙蛋白 必须超过正常值的范围，才考虑心肌炎的诊断。心肌炎越严重，肌钙蛋白升高程度越高，同时还可能合并有心力 衰竭或各种心律失常的表现。严重的情况下，这种病毒心肌炎可能会 进展为重症心肌炎或者是暴发性心肌炎。患者可能会出现血流动力学 不稳定
5、的表现，如血压降低、心律严重紊乱，甚至猝死。目前新冠感染导致的心肌炎或者是重症心肌炎相对比较少见。感 染以后的一些非特异性的急性期并发症如心慌、胸闷等，可能会持续 3%周。这段时间建议大家静卧休息，平复心情，调节作息习惯，加 强营养支持等，可以自行好转。如果症状进行性加重或持续不能缓解, 可以到医院来做相关检查，包括肌钙蛋白、心电图，或者心脏彩超来 明确是否存在心肌炎。新冠感染相关心肌炎与心肌梗死如何鉴别？两者在机制上有什 么区别？新冠感染后继发的心肌炎，肌钙蛋白会有显著增高的趋势，同时 部分患者会出现胸痛，在临床表现方面与心肌梗死有一定相似程度， 应加强鉴别。首先，心肌梗死患者往往在感染之前
6、，存在如长期未控制的高血 压、糖尿病、高脂血症等危险因素，或是有心肌梗死、冠心病家族史, 合并新冠感染的诱发因素，促进了心肌梗死的发生，而单纯的心肌炎 它并不存在这些特征，患者可能是完全健康的，感染以后才出现胸痛、 肌钙蛋白升高。临床表现方面，两者也明显不同，心肌梗死的患者最典型的表现 是胸闷、胸痛，或是压榨性、紧缩感、濒死感非常严重的胸痛，持续 不能缓解，而且有可能出现焦虑。心肌炎的胸痛发作不常见，往往是 以心慌和胸闷为主，除非合并心包炎，才会出现胸痛的情况。临床指标方面，大部分的心肌梗死患者的肌钙蛋白升高可能更为 显著。病毒性心肌炎肌钙蛋白升高程度不如心肌梗死，除非急性重症 的心肌炎或暴发
7、性心肌炎，才可能出现肌钙蛋白成千上万倍的升高， 甚至爆表式升高。机制方面，心肌梗死是由于冠状动脉血管的粥样斑块破裂，导致 急性冠脉血管狭窄或者闭塞，从而引起远端血管的不可逆性的心肌坏 死。而心肌炎则是以病毒的直接侵扰或是病毒诱发的自身免疫炎症反 应，导致心肌细胞的水肿破坏，出现炎症反应。两者之间的机制大不 一样，也正是因为其机制的不同，两者的治疗也是南辕北辙。如果将这两种疾病混淆，就意味着治疗方案完全错误，所以从根 源上进行鉴别诊断很重要，但也不能肯定地说心肌梗死患者就不会合 并心肌炎，很多心肌梗死的患者也可能同时合并心肌炎，这完全可能 存在的，但是二者之间的区别却是远远大于两者之间的相似性。
8、因此, 对心血管内科医生而言，这两种疾病的鉴别非常重要。新冠感染相关心肌炎如何早期识别？有无首选筛查手段？新冠病毒引起的这种心肌炎，从早期来看，往往没有非常有标志 性的症状，主要以心慌、胸闷、乏力为主要临床表现，早期诊断非常 困难的，如果患者有足够的高的警惕性，可以到医院来进行相关的检 验和化验。最常见诊断方法有三个：第一，肌钙蛋白检测；第二，心电图； 第三，心脏彩超。如肌钙蛋白明显升高，心电图上有特异性ST-T改变，患者就应 选择做心脏磁共振检查，心脏磁共振检查是目前我国无创性诊断心肌 炎最为敏感和有效的一种方式。如果磁共振显示心肌有局部水肿，甚 至已经出现纤维化，基本可以确立心肌炎的诊断。
9、部分患者如果出现 了严重的暴发性心肌炎或重症心肌炎，甚至是血流动力学不稳定，这 种情况下往往需要做心肌活检。与此同时，也会行冠脉造影的检查， 以鉴别是不是心肌梗死引起的肌钙蛋白升高。心肌活检对心肌炎诊断 特异性更高，灵敏度也很高，可以明确是哪种类型的心肌炎，对指导 其治疗有很大帮助。从症状出发，到心电图、心脏彩超以及肌钙蛋白检测，进而到心脏的磁共振成像，终极手段就是心肌活检，都是用于诊断病毒感染引 起的心肌炎的方法。新冠感染导致的心肌炎与一般的病毒性心肌炎有区别吗？最常见引起心肌炎的病毒包括柯萨奇病毒、肠道病毒、细小病毒、 HIV病毒，甚至乙肝病毒都有可能会导致心肌炎。而目前没有发现新 冠病毒
10、感染相比于其他病毒诱发的心肌炎有什么特殊性。换句话说， 新冠病毒感染诱发的心肌炎和柯萨奇病毒诱发的心肌炎之间有什么 区别，至少在治疗方面，并不需要特殊对待。新冠感染相关心肌炎如何治疗？指南或者是专家共识里面没有专门就新冠感染相关心肌炎进行 级别很高的推荐。心肌炎的治疗，在病毒心肌炎的中国专家共识中已经做了相关的 推荐和治疗，可以完全参照我们之前的病毒心肌炎治疗的中国共识或 指南中的推荐来治疗。心肌炎没有非常特异性的治疗方法，往往还是以免疫调节加对症 支持治疗为主。病毒感染性疾病有个共同特征：具有一定的自限性。 很多病毒性心肌炎轻症患者，即便不治疗，往往也能恢复。如果患者病情进行加重，就需要进行
11、抗病毒、改善心肌代谢的治 疗，应用糖皮质激素、丙种球蛋白等，并配合营养支持。患者也能够 很好的康复。除非病毒诱发很严重的心肌炎(如暴发性心肌炎)，患 者的血流动力学不稳定，就需要对患者进行生命支持，包括心脏的减 负装置，如主动脉内球囊反搏治疗，或者是体外膜氧合器(ECMO), 甚至辅助装置植入，为心脏减负，使其炎症减退后能够恢复自主搏动, 这是另外一种治疗方法。应避免过于神化心肌炎的治疗，因为绝大部 分病毒心肌炎的患者都是轻症，没有必要过于积极地给患者应用左室 辅助装置或是体外循环装置。哪些新冠感染相关心肌炎的救治经验及体会？将肌钙蛋白显著升高的患者收治到病房中，并进行相关的检查以 明确诊断，
12、尤其应行心脏磁共振检查。对于此类患者，心理疏导非常 重要。这与现在的舆论有一定关系，现在对新冠病毒感染相关的心肌 炎的渲染非常多，各种科普也反复地强调大家要警惕心肌炎，这样就 给很多感染的患者造成了心理暗示，担心自己是不是心肌炎，会不会 在家里猝死，心理负担很重，加之感染新冠以后本身就很焦虑。因此, 症状表现非常严重。所以在治疗过程中，应注意以下三点：第一，应加强营养。感染性疾病具有消耗性的特点。新冠感染的 患者，不论是否合并心肌炎、重症肺炎，均需要加强营养支持。如果 患者可以饮食，那么建议患者多摄入优质高蛋白，如鱼、肉、鸡蛋等 （除非合并有严重肾功能不全者），但绝大部分患者均应加强营养。第二
13、，平复患者情绪，缓解焦虑。我在查房时都会对患者进行心 理疏导，这部分患者绝大多数会出现失眠、焦虑的表现，必须加强对 患者情绪和心理状态的关注。第三，改善患者睡眠。很多患者本就很焦虑，加之病房休息环境 差，容易失眠，失眠后患者抵抗力进一步下降。基层医院医生面对新冠感染相关心肌炎该如何处理？有什么注 意事项？首先应提高对新冠感染相关心肌炎的诊断意识，从而减少漏诊及 误诊。因为大部分患者以“心慌、胸闷”为主诉的来医院就诊，并非所有患者都是由于焦虑或缺氧诱发。此时，一定要给患者做相关的检 查，最重要的检查是心肌肌钙蛋白，但心肌肌钙蛋白升高是否就意味 着心肌炎？未必是这样。因为引起肌钙蛋白升高，除了心肌
14、炎之外， 也有很多其他疾病，应仔细鉴别诊断。第一，如果患者是重症肺炎，存在低氧血症，完全可能是由于缺 氧或低氧血症导致心肌损害，也可以引起肌钙蛋白的升高，重症肺炎 是最常见的引起肌钙蛋白升高的原因。第二，也有可能是感染后诱发的原有冠心病加重，导致STEMI或 Non-STEMI,此时肌钙蛋白会成倍地增高，这也容易误判为心肌炎。 第三，感染导致的冠脉痉挛等。因此，基层医院医生一方面要提高诊断和鉴别诊断的能力，提高 诊断意识；另一方面要减少漏诊，不能看到患者存在相关主诉就认为 是肺炎引起的，而对心肌炎这种可能存在的并发症视而不见。所以对 于基层医院的医生，最重要的还是提高诊断意识和鉴别诊断能力。普
15、通人如何预防新冠感染相关心肌炎？ “阳过”“没阳” “正在 阳”这3种不同人群的预防策略一样吗？对普通人而言，预防感染相关的心肌炎还是有迹可循的。为防止 感染后诱发机体的免疫炎症反应，攻击心肌，很重要的一点就是给免 疫系统“添砖加瓦”，如何解释？感染以后，人体调动很大的能量来支援免疫系统，免疫系统攻击 入侵的病原体并消灭他们。应尽可能多地将能量分给免疫系统，不宜 运动、熬夜、打游戏，使过多能量消耗在运动系统或是其他活动中。 所以，感染以后正确的方法是尽量静卧休息、加强睡眠、避免焦虑。 很多人感染以后，特别是演变为重症肺炎的人情绪非常焦虑、绝望、恐惧，会大大削弱人体免疫功能，进一步诱发心肌炎。很
16、多年轻患者感染以后，进行跑步、游泳等运动，也会导致心肌炎的发生。已经“阳过”的人，也不能算是进入“保险箱”了，短期之内（36 周以内）发展为心肌炎的可能性也是存在的。所以对“阳过”或是“正 在阳”的患者防治策略基本一致，以静卧居家休息为主，如患者需要 工作，最好不要做高强度的工作。对于没有“阳”的患者，应做好个人防护，这在任何时候都不过 时。戴口罩，勤洗手，少聚集，注意手卫生。因为感染奥密克戎以后, 部分患者可能会出现二次感染。因为感染后机体并不能形成终身的免 疫保护，有一定时间限制。短短几个月之内，完全有可能会出现二次 感染，甚至三次感染。所以，不论是否已经“阳”，都要做好自身防 护，只有避免新冠病毒的感染，才能够避免这种病毒相关的心肌炎的 可能性。