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1、ERAS与麻醉1.提 纲ERAS的理念ERAS麻醉管理的同行共识ERAS麻醉管理中的几个细节问题2.ERAS的理念3.对患者有益的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性疼痛应激外科手术的本质4.哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素5.Fast-track cardiac surgery1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率 体外循环“快通道”麻醉一层窗户纸！6.ERAS 一个崭新的理念丹麦哥本哈根大学Henrik Keh
2、let 教授1997 年提出 ERAS 概念，被誉为“快速康复外科”之父Henrik Kehlet 教授ERASEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复7.ERAS理念的核心减少创伤及应激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复8.ERAS的其他说法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecoveryP
3、rogrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgery9.ERAS麻醉管理的同行共识10.ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功11.多个领域已制定了相应的ERAS指南共识12.促促进术后康复的麻醉管理后康复的麻醉管理专家共家共识专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋；参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最
4、、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序)促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-14813.ERAS：一系列：一系列围手手术期措施的期措施的综合合应用用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 200914.ERAS 与麻醉与麻醉l现代临床麻醉的核心理念 无痛 生理功能调控 关键：最小的干扰、最少的应激 l精准的麻醉管理是ERAS的重要环节15.ERAS麻醉管理中的几个细节问题16.问题1：ERAS的的实施是不是必施是不是必须引引进达达
5、芬奇机器人，要求外科开展机器人芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助助手手术，或者退而次之，开展腔，或者退而次之，开展腔镜手手术？17.临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤手术ERAS与传统处理的比较Miller TE,et al.Anesth.&Analg.2014;118:1052-61开腹手术，ERAS组患者住院住院时间较传统组明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术ERAS组较传统组进一步缩短（6d vs 4d）。ERAS组术后后VAS最高分最高分、5d平平均均评分分较传统组均明显低，术中及中及术后后吗啡用量啡用量明显减少。18.手手术径路和切口径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地
6、专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 200919.我们的理解lERAS并不等同于微创外科；lERAS理念适合各种术式患者的围术期管理，但联合微创外科，ERAS能获得更好的临床预后。20.问题2：ERAS的患者麻醉方法是不是必的患者麻醉方法是不是必须采用全身麻醉采用全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内合区域麻
7、醉如：椎管内麻醉、神麻醉、神经阻滞麻醉或者局部浸阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？麻醉？21.麻醉的要素麻醉的要素(AAAA)记忆缺失缺失/催眠催眠（Amnesia/hypnosis）痛痛觉丧失失（Analgesia）运运动不能不能（Akinesia）自主反射抑制自主反射抑制（Autonomic reflex control）无痛肌肉松弛抑制应激无意识22.麻 醉 方 式 全身麻醉 硬膜外麻醉Mechanism BenefitsLimitation全麻不全，局麻不局l吸入或静脉麻醉药镇静l镇痛药镇痛l肌松药肌松l阻滞感觉运动神经镇痛和肌松l阻滞交感神经通路抑制应激l满意的镇静镇痛和肌松作用l产生有效的
8、镇痛和肌松作用l抑制手术引起的应激反应l不能有效控制应激反应l药物复合造成的副作用l镇静镇痛不全l迷走反射亢进或牵拉反应明显23.优化麻醉方法化麻醉方法在全麻在全麻时使用起效快、作用使用起效快、作用时间短的麻醉短的麻醉剂如地氟如地氟烷、七氟、七氟烷,以及短效的阿片以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等如瑞芬太尼等,从从而保而保证病人在麻醉后能快速清醒病人在麻醉后能快速清醒,有利于有利于术后早期活后早期活动。神神经阻滞是阻滞是术后最有效的止痛方法后最有效的止痛方法,同同时它可以减少它可以减少由于手由于手术引起的神引起的神经及内分泌代及内分泌代谢应激反激反应。术后持后持续使用使用24-48h的硬膜外止痛的
9、硬膜外止痛,可以有效地减可以有效地减少大手少大手术后的后的应激反激反应。局麻技局麻技术如外周神如外周神经阻滞、脊神阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止阻滞或硬膜外止痛不痛不仅可以止痛可以止痛,而且而且还有其他的有其他的优点点,包括有利于包括有利于保保护肺功能肺功能,减少心血管减少心血管负担担,减少减少术后后肠麻痹麻痹,更有更有效地止痛等。效地止痛等。BMJ 2001;322:473624.我们的经验l早期的开腹手术、腔镜手术时，我们多在全身麻醉前行胸段硬膜外置管，术中持续输注局麻药，除全麻诱导时给予阿片药外，基本不再应用阿片药；l现在，我科已经越来越少地联合硬膜外麻醉，改变的原因1、手术相关的创伤变得越
10、来越小；2、右美托咪啶的应用，药物性椎管内麻醉；3、强调手术切口的局部麻醉药浸润。Yu N,et al.BMC Anesthesiology 2014;14:121.25.问题3：ERAS患者患者术中的中的应激反激反应是是如何如何调控的？怎么控的？怎么样才是合理的才是合理的应激激反反应水平？水平？26.心电图血压心率脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压体温麻醉监测管理常规监测作用：最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复监测方式：吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度；静脉麻醉采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度麻醉深度监测促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2)
11、:141-14827.术中应激反应监测的现状l减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理的核心环节；l目前有少量研究观察了手术应激指数（Surgical Stress Index,SSI）、手术脉搏指数（Surgical Pleth Index,SPI）等在术中应激水平监测中的应用；l术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法。Park JH,et al.Anesthesiology.2015;122(6):1280-7.Bergmann I,et al.Br J Anaesth.2013;110(4):622-8.28.我们的经验镇静深度：采用脑电双频谱指数（Bispectral Index,
12、BIS）、Narcotrend指数、熵指数（Entropy）以及听觉诱发电位指数（Auditory Evoked Potential Index,aepEX），术中BIS值维持在4560的水平；应激水平：右美+，麻醉后患者的心率、血压低于清醒水平；早期发现并处理其它应激源如：贫血、腔镜或机器人手术时的二氧化碳蓄积等，可以明显的减轻应激反应，维持稳定的血流动力学。29.问题4：ERAS患者的液体治患者的液体治疗是如是如何何进行的？在不行的？在不进行复行复杂的血流的血流动力学力学监测的情况下，如何控制的情况下，如何控制术中中的液体的液体输注？注？30.为什么什么输液液输什么液体什么液体输多少液体多
13、少液体怎怎样输液体液体Why?Why?围术期液体治疗31.围术期液体管理的理念期液体管理的理念1.改改变禁食禁禁食禁饮时间，术前口服前口服补充生理需要量充生理需要量。2.维持液体平衡，避免持液体平衡，避免过量量补充的后果。充的后果。3.可加入适当人工胶体。可加入适当人工胶体。4.根据心根据心输出量的出量的监测来指来指导术中液体中液体补充（目充（目标导向）向）5.尽量少用或者不用尽量少用或者不用输血。血。6.自主口服自主口服优于静脉于静脉补液。液。32.美国麻醉医美国麻醉医师学会推荐学会推荐术前前2h可可饮用清澈液体用清澈液体ASA术前禁食指南（前禁食指南（2011版）版）空腹建空腹建议摘要摘要
14、33.术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%，主要是麦芽糊精）可，主要是麦芽糊精）可为手手术患者患者带来益来益处，被快速康复外科（，被快速康复外科（ERAS）协会推荐作会推荐作为综合治合治疗方案的一部分，与方案的一部分，与传统的的术前午夜禁食相反，前午夜禁食相反，术前前2小小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。克利夫克利夫兰特邀述特邀述评：术前碳水化合物前碳水化合物负荷荷 34.商品名：素乾（食字号商品名：素乾（食字号产品）品）通用名：麦芽糊精果糖通用名：麦芽糊精果糖饮品品保保质期：期：12个月个月规
15、 格：格：200 mL/瓶瓶配配 料：水、麦芽糊精、料：水、麦芽糊精、结晶果糖、晶果糖、柠檬酸、檬酸、柠檬酸檬酸钠、柠檬酸檬酸钾、三三氯蔗糖、食品用香精蔗糖、食品用香精素素 乾乾 35.多多权威指南推荐威指南推荐术前前2小小时饮用碳水化合物的清液可以用碳水化合物的清液可以减弱减弱术后胰后胰岛素抵抗素抵抗减少减少术后氮和蛋白后氮和蛋白质损失，失，维持肌力。持肌力。缓解患者解患者术前前饥饿、口渴、焦、口渴、焦虑缩短住院短住院时间，加速患者康复。，加速患者康复。（不增加麻醉反流、（不增加麻醉反流、误吸吸风险，减，减轻术后寒后寒颤）素乾：素乾：手手术前前10小小时服用服用4瓶（瓶（200 mL4）手手
16、术麻醉前麻醉前 2小小时2瓶（瓶（200 mL2）36.术中液体的控制中液体的控制指南中术中体液控制的流程Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 200937.术中液体管理的理念目标靶向液体治疗（Goal directed Fluid Therapy,GDFT）以及补液试验；最新的研究也发现对于脓毒症的患者GDFT不能改善患者90天时的预后；如何设定合适的目标是液体治疗中的一个难题?ARISE Investigators and ANZICS Clinical Trials Group.N En
17、gl J Med.2015;372:1301-1138.术中液体管理：我们的经验液体治疗方案：入室前2h，病房给予5%葡萄糖400ml口服 麻醉诱导前我们一般给予5ml/Kg的平衡盐溶液，诱导后给予6%130/0.4的羟乙基淀粉溶液68ml/Kg快速静滴（30min内）术中维持一般24ml/Kg/h的平衡盐溶液；输液目标：心率在60次/分左右、MAP不低于60mmHg、脉压差不低于30mmHg；补液实验；按需给予小剂量心血管活性药；酌情给予小剂量利尿剂。39.问题5：ERAS患者患者术后后镇痛是如何痛是如何实施的？是不是阿片施的？是不是阿片药，曲，曲马多被完全禁多被完全禁止使用？止使用？40.
18、8成患者成患者术后后经历中中-重度疼痛重度疼痛Anesth Analg 2003;97:53440.对250名手术患者的研究发现：41.疼痛控制不足危害疼痛控制不足危害严重重Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛42.术后疼痛治后疼痛治疗不足的主要原因不足的主要原因1理念落后2缺少组织3管理不足43.个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）Am Surg.2014 Mar;80(3):219-28.Br J Anaesth.2013 Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手术类型患者个体需求合理的镇痛
19、方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodal strategyIndividual requirementAppropriate regimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合44.围术期急性镇痛方案设计原则 有效的有效的术后后镇痛效果痛效果 运运动痛痛评估估 静息痛静息痛评估估 镇痛相关不良反痛相关不良反应发生率最低生率最低 镇痛方案痛方案设计促促进术后快速康复后快速康复（ERASERAS）应重重视患者的伴随疾患患者的伴随疾患 45.术后后镇痛方案痛方案设计 外科切口痛控制 内脏痛控制 炎性痛控制手术类型，创伤程度，术后快速康复需求
20、，患者特征46.外科切口痛的控制外科切口痛的控制 基于腔基于腔镜的微的微创外科手外科手术 局麻局麻药物浸物浸润镇痛痛 成人成人0.5%0.5%0.75%0.75%罗哌卡因卡因2 23 ml/3 ml/每个入口；儿童每个入口；儿童0.2%0.2%罗哌卡卡因因2 23ml/3ml/每个入口每个入口 外科外科创伤应激下，血液中激下，血液中糖蛋白水平糖蛋白水平显著上升，可与局麻著上升，可与局麻药物物结合降低局合降低局麻麻药物毒性反物毒性反应 神神经外科开外科开颅手手术 局麻局麻药物浸物浸润-0.2%0.5%-0.2%0.5%罗哌卡因卡因1020ml1020ml 开胸、开腹、四肢手开胸、开腹、四肢手术
21、开胸手开胸手术：PCEAPCEA，连续椎旁神椎旁神经阻滞阻滞镇痛，局麻痛，局麻药肋肋间神神经阻滞，阻滞，连续皮下局麻皮下局麻药浸浸润镇痛，痛，PCIAPCIA 开腹手开腹手术：PCEAPCEA，TAPTAP，连续皮下局麻皮下局麻药物浸物浸润镇痛，痛，单次局麻次局麻药物物浸浸润镇痛（疝修痛（疝修补术），），PCIAPCIA 四肢手四肢手术：关关节置置换-病人自控病人自控连续外周神外周神经阻滞阻滞镇痛，病人自控痛，病人自控连续髂筋膜阻滞筋膜阻滞镇痛（痛（髋关关节置置换），），PCIAPCIA 非关非关节手手术-局麻局麻药物浸物浸润镇痛，痛，0.2-0.5%0.2-0.5%罗哌卡因卡因1020ml1
22、020ml，PCIAPCIA47.内内脏痛的控制痛的控制48.外周组织CNS炎症IL-6IL-1IL-1PGE2脊髓丘脑束VR1Na+channels GluSP(+)+Glycine-xCOX-2PGE2COX-2“Afferent Barrage”opiates(-)1.Anesthesiology2006;104:403.2.Anesthesiology 2007;106:436.手术创伤导致的炎症同时参与外周敏化和中枢敏化中枢敏化是预防镇痛理念的基础炎性痛的控制炎性痛的控制49.改只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-
23、2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化2012年美国麻醉学会急性疼痛管理指南推荐多模式镇痛2012年美国年美国ASA指南最新建指南最新建议：应尽可能使用多模式尽可能使用多模式镇痛方案痛方案Anesthesiology.2012 Feb;116(2):248-7350.我们的经验有效镇痛，个体化镇痛是ERAS术中镇痛的核心理念；多模式镇痛是最常用的方式；对于疼痛剧烈的患者，可考虑应用强阿片药。51.ERAS：众多：众多围术期期处理措施的理措施的综合合优化化Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-852.团队合作=成功Cooperation=Success医生Physicians护士Nurses病人Patients管理人员Administration53.谢 谢54.55.谢谢您的观看！56.