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1、麻醉与围术期止痛在ERAS中的地位林鹰ERAS是本世纪外科领域的新理念最早提出这个理念的是丹麦外科医生Kehlet，把它称为“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了EnhancedRecoveryAfterSurgery （ERAS）：术后加强康复程序共识*BrJAnaesth,1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473.*AmJSurg,2002,183:620-641.*Lancet,2003,263:192l-1928.*BrJSurg,2005,92:3-4.ClinicalNutrition,
2、2005,24:466-477ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多ClinicalNutrition,2010,29:434440ArchSurg,2011,146(5):571-577*缩短患者住院时间缩短患者住院时间缩短患者住院时间缩短患者住院时间*降低患者并发症风险降低患者并发症风险*降低患者再入院风险降低患者再入院风险降低患者再入院风险降低患者再入院风险*降低患者死亡率降低患者死亡率*对对对对ERASERAS依从性越高，依从性越高，依从性越高，依从性越高，患者获益越大患者获益越大患者获益越大患者获益越大BMJ,2001,322:473
3、6ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复AnnSurg,2002,236:643-648修复修复康复康复应激应激手术手术病变病变机体机体外科治疗与机体应激及康复ERAS的内容的内容术前病人教育及准备术前病人教育及准备更好的麻醉、止痛更好的麻醉、止痛和外科技术和外科技术强化术后康复治疗强化术后康复治疗给予心理疏导、给予心理疏导、康复建议和告知康复建议和告知肠内营养支持肠内营养支持不灌肠不灌肠麻醉前麻醉前6 h禁食禁食麻醉前麻醉前2 h禁水禁水胸段硬膜外麻醉胸段硬膜外麻醉使用快效短效全麻药使用快效短效全麻药温
4、暖环境、保温温暖环境、保温联合镇痛、有效镇痛联合镇痛、有效镇痛早期肠内营养、早进食早期肠内营养、早进食早下床活动早下床活动不常规放置胃管不常规放置胃管术前术前30分钟分钟预防性使用抗生素预防性使用抗生素轻柔、细致、微创操作轻柔、细致、微创操作充分供氧、适量输液充分供氧、适量输液不常规放置引流不常规放置引流减少使用阿片类药物减少使用阿片类药物术前使用镇静止痛剂术前使用镇静止痛剂术毕追加一次抗生素术毕追加一次抗生素早期拔除胃管、尿管早期拔除胃管、尿管加速康复外科的成功实施不是单个学科独立完成的，而是相关多学科(外科医生、麻醉科及护理)共同合作的结果，其发展空间是十分巨大的Surg,2006,391
5、:495-498ERAS中的麻醉技中的麻醉技术控制手术当天及术后液体输入量传统方法往往在围术期给予大量液体（3.55L/d）在随后的3-4d约2L/d，导致围手术期体重可能增加3-6kg过度补液、水中毒，加剧心肺负荷，降低血浆胶体渗透压，导致组织水肿，影响术后胃肠功能恢复大量低温液体会导致体温下降，加重手术后应激反应研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液，所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究表明，过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程NEnglJ
6、Med1997，336:1730AnnSurg，2003，238:641-648BMJ，2001，323:773保持体温持续2h以上的手术患者都会出现体温降低复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)
7、加强体温监测，对低温者，采用能测量35以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等AnnSurg，2002，236(5):643-648ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800预防性止痛疼痛引起焦虑、恐惧、愤怒等负面心理及生理影响，产生不良应激手术后的疼痛常常影响休息、进食和活动，妨碍术后康复有效的止痛可以改善患者的焦虑心情，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生，也是早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应的重要措施为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”早进行术后
8、镇痛 NSAIDsNSAIDs：预防镇痛的理想选择：预防镇痛的理想选择原则上非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药均可用于患者的术后轻、中度疼痛的镇痛。在术前服用、术后使用作为多模式镇痛的组成部分Drugs.2003;63(24):2709-23麻醉方法的选择应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导，有效地减少应激胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，有利于肠蠕动恢复和肠功能恢复术后下肢硬膜外镇痛，能减少深静脉血栓的形成全麻药及阿片类药的使用全麻药物宜使用起效快
9、、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟烷、短效的阿片类药如瑞芬太尼等，保证患者在麻醉后能加速清醒，有利于术后早期活动术前预防性给药、多模式镇痛的方式可减少阿片类药的用量BrJSurg，2007，94(6):665-673.术后镇痛的处理原则和措施硬膜外麻醉及术后持续镇痛配合术后使用非阿片类药物止痛是目前最有效的止痛措施。可阻断来自靶器官的神经冲动，减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应，增加胃肠道供血量，缩短肠麻痹时间，促进术后早日康复术后持续使用2472h的硬膜外止痛，可以有效阻断手术区域疼痛向中枢的传导，有效减少大手术后应激反应局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低
10、这两类药物的不良反应，是目前经常使用的配伍，多以患者自控方式给药当移除硬膜外管后如仍有疼痛则应用非甾体类镇痛药以消除阿片类药物对肠蠕动的抑制作用RevMedSuisse，2008，4(171):2001-2004临床麻醉学杂志，2O1O年3月第26卷第3期BMJ，2001，21(2):473-476.AnesthAnalg，2007，104(6):1380-1396.专家共识关于静脉镇痛COX-2抑制药用于术后镇痛的主要指征中小手术后镇痛大手术与阿片类药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用。持续静脉注射给药方法先
11、给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用主张患者使用自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛专家共识关于肌注止痛肌肉注射给药适用于门诊手术和短小手术术后单次给药连续使用不超过35d。常用药物NSAIDs阿片类肌注给药起效快于口服给药，但注射痛、单次注射用药量大、不良反应明显，重复给药易出现镇痛盲区PCA联合NSAIDs镇痛临床效益更明显阿片类药物联合氟比洛芬酯、氯诺昔康、酮洛酸、帕瑞昔布等显著增强镇痛效果显著减少阿片类用量显著降低不良反应发生率成人术后疼痛处理专家共识2009氟比洛芬酯的稳定性氟比洛芬酯与液体混合72小时稳定性试验氟比洛芬酯+舒芬太尼+氯化钠注射液用于镇痛泵3天、4天后
12、性状、PH值、粒径、无菌性观察未发生变化氟比洛芬酯用于镇痛泵的报告氟比洛芬酯与阿片类瑞芬太尼、芬太尼、吗啡混合48小时混合实验（2009.4）Anesthesiology,2005,103:1296-304氟比洛芬酯的安全性氟比洛芬酯高浓度分布于手术创伤、炎症部位，均衡抑制COX-1、COX-2，充分体现剂型+成分优势，实现安全镇痛日本临床数据（N=6046），氟比洛芬酯不良反应仅1.7%，多为一过性轻微副作用氟比洛芬酯中国上市5年，尚无严重不良反应报告指南、共识对于使用氟比洛芬酯的推荐模式围术期围术期术前术前术中术中术后术后中国成人术后疼痛处理专家共识中国成人术后疼痛处理专家共识2009如为重度疼痛可在使用凯纷基础上加用阿片类药物（按常规剂量减少如为重度疼痛可在使用凯纷基础上加用阿片类药物（按常规剂量减少30-50%）麻醉诱导前麻醉诱导前3045分钟分钟凯纷凯纷50mg iv手术结束缝皮前手术结束缝皮前凯纷凯纷50mg iv方案方案1：凯纷凯纷50mg iv bid方案方案2：凯纷凯纷200mg加加入入PCA泵泵谢谢关注