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1、ERASERAS在骨科围手术期中的管理在骨科围手术期中的管理七东骨科 陆亦芳 教学目标01熟悉熟悉ERASERAS含义内容含义内容02掌握ERAS在骨科围手术期的应用 最早提出这个理念的是2001年丹麦外科医生 Kehlet，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery（FTS）2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了EnhancedRecoveryAfterSurgery （ERAS）：术后加强康复程序共识 多个领域制定 了ERAS相应指南ERASERAS是本世纪外科领域的是本世纪外科领域的是本世纪外科领域的是本世纪外科领域的新理念新理念新理念新理念我国最早报道
2、见于2006年中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期 ERASERAS在国内发展在国内发展Clinical Nutrition 29(2010)434440 ERAS ERAS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以 减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应 及并发症，加速患者术后康复 核心原则：减少创伤及应激降低死亡率降低再入院风险降低并发症发作风险缩短患者住院时间优质护理ERASERAS主要内容主要内容术前术前术前评估宣教术前评估宣教营养管理营养管理预防抗血栓预防抗血栓呼吸管理呼吸管理预防性使用抗生预防性使用抗生素素疼痛管理疼痛管理术中术中麻醉评估麻醉评估合适的麻醉处理
3、合适的麻醉处理温暖环境、保温温暖环境、保温轻柔、细致、微轻柔、细致、微创操作创操作充分供氧、适量充分供氧、适量输液输液血糖的控制血糖的控制术后术后联合、有效镇痛联合、有效镇痛导管留置与拔除导管留置与拔除早期肠内营养早期肠内营养早进食早进食早下床活动早下床活动切口管理切口管理出院随访出院随访术后并发症预防术后并发症预防中华外科杂志2016年6月第54卷第6期快速康复为护理发展提供更高的平台护士医生麻醉师康复师共同合作骨科ERAS 围手术流程关于关于ERASERAS，我们怎么开我们怎么开展？展？入院评估适合骨科开展术后术前宣教营养支持预防性抗生素疼痛管理预防血栓早期活动早期拔管出院随访保暖案例分享
4、ERASERAS（个案）（个案）患者，张桂仙，女性，患者，张桂仙，女性，8282岁，诊断：左膝关节炎岁，诊断：左膝关节炎 因反复左膝关节疼痛伴活动受限因反复左膝关节疼痛伴活动受限1010余年，余年，X:X:左膝骨关节病左膝骨关节病入院体温：入院体温：36.836.8度，血压度，血压134/65mmhg134/65mmhg，疼痛，疼痛4 4分（语言描述法）分（语言描述法）capirinicapirini评分评分3 3分分 心电图：窦性心率心电图：窦性心率T T波改变波改变胸部胸部CTCT：两肺散在少许慢性炎症伴纤维灶改变：两肺散在少许慢性炎症伴纤维灶改变实验室检查：实验室检查：HGBHGB：96
5、g/L,ALB:31.2g/L D-96g/L,ALB:31.2g/L D-二聚体二聚体5810ugl5810ugl既往有高血压史既往有高血压史1010余年，规则服用波依定余年，规则服用波依定1 1片片/日日于于8 8月月2929日在腰硬联合麻醉下行左全膝关节表面术日在腰硬联合麻醉下行左全膝关节表面术ERASERAS术前宣教术前宣教术前宣教内容全面的病史采集个体化宣教（口头，书面，同病房病友介绍等）内容涵盖治疗的相关知识及促进康复的内容 术前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。ERASERAS营养管理（术前）营养管理（术前）骨科骨科术术前前营营养养筛查筛查患
6、者基本情况（身高，体重及体重指数）疾病状态营养状态（白蛋白31.2g/l）年龄70岁患者营养指数4分总分 3分患者营养不良或有风险，进行营养支持 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐ERASERAS营养管理（术前）营养管理（术前）麻醉前麻醉前6 h6 h禁食禁食麻醉前麻醉前2 h2 h禁水禁水减少患者术后胃肠道应激（恶心，呕吐）减少患者术后胃肠道应激（恶心，呕吐）避免脱水等避免脱水等 营养科介入营养科介入指导其高蛋白高营养清淡易消化食物指导其高蛋白高营养清淡易消化食物术前术前 HGB 113g/lHGB 113g/l大于推荐量入量的大于推荐量入量的60%60%建议肠内营养建议肠内营养 中华外科杂
7、志2016年6月第54卷第6期ERASERAS营养管理（术后）营养管理（术后）1.1.术后减少术后减少出血出血措施措施术中氨甲环酸伤口使用及静滴观察伤口敷料(沙袋加压止血）使用药物预防消化性溃疡（兰索拉唑）手术部位加压包扎(弹性绷带），冰敷2.2.术后营养支持术后营养支持饮食结构高蛋白高维生素食物为主（营养科配置）食欲欠佳可用促胃肠动力药物（吗丁啉）补充铁剂（HGB9克，蔗糖铁静滴）术后人血白蛋白使用骨科贫血发生率80%中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期CDC2011CDC2011：推荐使用：推荐使用预防性抗生预防性抗生素减素减少少SSISSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖
8、所有可能的病原菌ERASERAS术前抗生素术前抗生素罗氏芬罗氏芬2g2g带入手术室术前准备中心带入手术室术前准备中心 ERASERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 1.术前予西乐葆0.2gBid2.术前一天若思本透皮贴外用3.术晨安康信1片口服ERAS术前超前镇痛术前予西乐葆口服0.2gBid术前一天若思本透皮贴外用术晨
9、安康信1片口服超声药物透入，隔物灸有效评估疼痛ERAS术后疼痛管理术后疼痛管理手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素8成患者术后经历中-重度疼痛手术中对伤口使用局部麻醉药物罗哌卡因达到术后12小时切口镇痛效果多模式镇痛1持续冷疗仪冰敷48小时2自控式止痛泵（神经止痛泵）3特耐40mgBid*3天4若思本透皮贴剂外用5.口服乐松1片Tid，安康信1片qd6.中药贴敷、电刺激理疗ERASERAS术后疼痛管理术后疼痛管理ERA
10、S术中，后保暖 术中监测体温，使用液体加温装置，提高手术室室温，加温毯等措施使术中体温大于36度低体温会使呼吸心率降低减少供氧量在病房里预先做好保暖对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2 2 2 2小时小时小时小时之后每天下床活动 6 6 6 6小时小时小时小时ERASERAS理念主张术后早期活动理念主张术后早期活动胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞术后长期卧床的危害严重术后长期卧床的危害严重ERASERAS早期活动早期活动如何正确使用助行器？改变体位3部曲麻醉清醒后摇高床头床上活动拔管后助行器辅助下地行走ERAS术后早期拔除尿管，引流管腰硬联合麻醉术
11、后一天拔除尿管术前多饮水，夜间可增加饮水次数，另外还包括使用肝素预防栓塞：建议术前使用肝素 （使用的万迈舒）ERAS预防深静脉血栓术前术前capirinicapirini评分评分3 3分分早期功能锻炼CPM,气压仪使用低分子肝素使用弹力袜使用ERAS预防深静脉血栓术后术后capirinicapirini评分评分8 8分分ERAS出院及随访患者早期出院，要做好出院指导及随访，详细告知出院注意事项（药物，伤口管理，功能锻炼，营养指导，复查时间等）建立出院后随访记录，跟踪患者的后续情况ERAS的理念及含义0 01 1ERAS的主要内容0 02 2骨科ERAS围手术管理0 03 3小结 提高RAS应用才是关键