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1、2015.06.03教教 学学 目目 的的f掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。f了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。f了解营养状况的判定标准与方法。内内 容容f 外科病人的代谢改变f 饥饿、创伤后的代谢变化f 肠内营养f 肠外营养现代外科发展的重要里程碑现代外科发展的重要里程碑f麻醉（1846年乙醚）-手术疼痛f无菌术（1846年洗手）-外科感染f输血（1901年血型）-失血f营养支持1967 -外科病人的营养 二十世纪外科重大发展之一第一节第一节 外科病人的代谢改变外科病人的代谢改变f机体代谢主要包括 物质代谢 能量代谢 一一.正常情况下的物质正常情况下的物质代谢代谢能量储备及
2、需要糖原，蛋白质，脂肪f碳水化合物：提供能量55-65%，细胞结构f蛋白质：构成生物体的重要成分，参与多种生理功能及氧化供能。f脂肪：提供能量，构成组织，必需脂肪酸，脂溶性维生素 必需氨基酸(EAA):8种；不可缺少，不能自身合成非必需氨基酸(NEAA):谷氨酰胺，精氨酸，支链氨基酸蛋白质合成-氨基酸输入，胰岛素，生长激素等蛋白质分解-胰高血糖素，皮质激素，肾上腺素，细胞因子等氨基酸代谢谷氨酰胺（GlnGln）f小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成f组织中含量丰富，创伤应激很容易发生缺乏。f缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细
3、菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降fGln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂 精 氨 酸f可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。f是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）f包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种f与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。f应激状态下可以作为肌肉的能源物质。机体蛋白质合成f蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞f热量充足的情况下，才有蛋白质合成f正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)
4、f应激创伤蛋白质需要量增加：1.21.5g/(kg.d)，约为氮0.20.25 g/(kg.d)（二）能量代谢（二）能量代谢l含量有限，供能900kcal，占一天1/2。l无储备，组织器官的组成部分，消耗后功能受损l最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。糖 原蛋白质脂 肪机体每天能量消耗f基础能量消耗（based energy expenditure,BEE）:60-70%f机 体 每 天 所 需 热 量：18002000kcal，即 20-25kcalkg（BMI 90无营养不良8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养
5、不良转铁蛋白和营养不良状况 转铁蛋白mg/dl 营养状况150175 轻度营养不良 100150 中度营养不良100 重度营养不良淋巴细胞计数和营养不良状况 淋巴细胞计数 营养状况13001500 轻度营养不良 1200800 中度营养不良800 重度营养不良人体所需基本营养物质人体所需基本营养物质 水成 人 30ml/kg.d,儿 童 30-120ml/kg.d,婴 儿 100-150ml/kg.d，内生水量1g蛋白质，糖，脂肪代谢后分别产生0.41,0.6,1ml水糖类占全部供热量的50%水：-55%,包括单糖（葡萄糖，果糖），双糖（麦芽糖等），醇类（山梨醇，木糖醇，乙醇，甘油），大脑需1
6、20-140g/d,体内储存糖原300-400g.脂肪医用脂肪乳剂是植物油（大豆油，红花油）加乳化剂（大豆磷脂，卵黄磷脂）等渗剂（甘油等）及水乳化而成。氨基酸多肽型，必需氨基酸型，营养型维生素脂容性，水容性电解质钾，钠，氯，钙，磷微量元素锰，锌，碘，铁 第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化脂肪水解氨基酸自肌肉动员肝糖异生 first糖原分解胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺(一一)饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化机体最主要能源机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是充分利用脂肪能源，减少
7、糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖生成内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化饥饥饿饿血糖下降(一一)饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化组织器官组织器官 机体组成的变化机体组成的变化肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏重量减轻功能下降水分丢失脂肪分解蛋白质分解(二二)创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化创伤下丘脑神经内分泌神经内分泌反应反应肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素胰岛素 神经内分泌反应神经内分泌反应(二)创伤、感染后的代谢变化
8、 GLUGLUGLUGLU糖异生增加，葡萄糖利用率下降，胰岛素抵抗 Pr Pr FATFAT负氮平衡 主要能量来源，分解加强，保存机体蛋白质第三节 营养素营养物质营养素营养物质营养素营养物质营养素营养物质（Nutrition)Nutrition)Nutrition)Nutrition)是指食物中对人体有营养的部分，即营养的七大要素：碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐、微量元素、维生素及水。概 述f凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选肠内营养。f符合生理，肝可以发挥解毒作用，维持胃肠道功能。f无严重并发症f简易安全，经济概 述19731973年年19801980年年1957年年186
9、7年年1914年年 1813年年fAvenzoar用银或锡质插管：食道麻痹病人，输注液体fPhysick 用口胃管于鸦片酊中毒的病人作为胃灌洗fKussmaul用于胃减压。fMorgan及Jones分别报告十二指肠喂养的经验与疗效Hoover等证实术后立即空肠喂养的营养效益Delany等介绍腹部手术后作针导管空肠造口术fGreenstein等开发宇航员的膳食要素膳肠内营养发展史肠内营养适应症肠内营养适应症f胃肠功能正常，但营养摄入不足或不能摄入：因口腔，咽喉或食道手术，大面积烧伤,创伤,脓毒病,甲亢,癌症及化疗/放疗时。中枢神经系统紊乱，脑血管意外。f胃肠功能不良：短肠综合症，胃肠道瘘 炎性肠
10、道疾病 胰腺疾病，结肠手术，术前术后营养补充。f胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良：糖尿病，肝功能与肾功能衰竭肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症f年龄小于3个月的婴儿，不能耐受高张液体膳的喂养。f小肠广泛切除后，宜采用TPN4-6周，采用逐步增量的肠内营养f胃部分切除后，不能耐受高渗糖的膳食，因易产生倾倒综合症。f空肠瘘的病人,因缺乏足够的小肠吸收面积,不能贸然进行管饲。f处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。f严重吸收不良综合症及衰弱的病人f症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人，都不耐受膳食的高糖负荷f有粉剂
11、和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml f根据病情需要肠内营养制剂分四类：1、非要素型制剂（整蛋白为主的制剂)：适用于胃肠功能正常者 2、要素型制剂:AA,多肽，葡萄糖，矿物质，维生素-吸收功能部分受损 3、组件型制剂：某一种营养素为主，强化完全型EN 4、疾病专用型制剂:肝病、糖尿病、肾病、创伤 一.肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂f能全素f百普素f立适康f爱伦f安素 二二.肠内营养的实施肠内营养的实施f口服f经导管输入 f管饲途径：鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。肝移植术中置入经胃空肠造瘘管肝移植术后通过造瘘管注入营养液 肝移植肝移植肠内营养的实施肠内营养的
12、实施n术术前前35kg35kg，术术后后长长达达两两个个月月不不能能进进食食，病病人人术术后后气气切切 长长期卧床到最终痊愈出院时体重恢复为期卧床到最终痊愈出院时体重恢复为50kg50kg 胃造瘘管胃造瘘管肝移植肠内营养的实施出院时出院时出院后出院后3个月个月肝移植肠内营养的实施至少要有100cm功能空肠和150cm的回肠，保存健全回盲瓣及部分结肠，才能保证营养液的充分吸收置管长度置管长度置管长度置管长度滴注要求滴注要求滴注要求滴注要求（1）多为持续滴注，以减少胃肠道的刺激。（2）滴速从50ml/h开始，逐渐增加，不超过100120ml/h，以免引起腹泻（3）适应期:通常要经过一段，才能逐渐耐
13、受全营养量和全浓度。（4）浓度:以10%开始，逐渐调至25%；（6）溶液温度维持在40C 左右。（7）溶液要在24小时内用完 三.胃肠内营养补给注意事项四四.并发症及防治并发症及防治 并发症的防治并发症的防治并并发发症症误吸误吸采取半卧位采取半卧位或改用鼻空肠导管或改用鼻空肠导管导管机械并发症（如管周漏,堵塞）代谢并发症（高糖血症）能口服者勿滥用能口服者勿滥用胃肠道并发症与输液速度、浓度、与输液速度、浓度、渗透压有关。渗透压有关。减慢肠蠕动药物。减慢肠蠕动药物。感染并发症：误吸，污染有关防止胃内容物潴留及反流，预防吸入性肺炎防止胃内容物潴留及反流，预防吸入性肺炎第四节 肠外营养发展史肠外营养发
14、展史l70年代开始在北京 南京 上海进行肠外营养研究与应用l1962年Rhoads经周围静脉输入10%葡萄糖液和水解蛋白l1959年Fiancis Moore首先提出最佳热量和氮的比值为150:1法l1945年Zimmerman应用中心静脉输入营养物质的方法l1917年William Harvey发现循环系统l1887年Handerer第一个将葡萄糖输入出血性休克患者静脉内u 系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的方法。u可提供营养素、热量，防止或减少体内蛋白质消耗，促进康复和正常的生长发育。肠外营养定义手术前后营养不良的患者。
15、手术前后营养不良的患者。消消化化道道营营养养不不能能满满足足机机体体需需要要，如如严严重重烧烧伤伤严严重感染和败血症。重感染和败血症。消化道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局消化道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻等限性回肠炎、长期腹泻等。不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘、食管胃肠道不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、小肠过短等。先天性畸形、小肠过短等。肿瘤患者放肿瘤患者放化疗反应过重化疗反应过重123456特殊病情特殊病情:肝衰肝衰肾衰，坏死性胰腺炎。肾衰，坏死性胰腺炎。PN 适应证(Indication)：全小肠切除顺利分娩，华瑞公司，全小肠
16、切除顺利分娩，华瑞公司，introlipidintrolipid（周琦思，（周琦思，19861986，19911991）3L营养袋配置，输注全营养混合液肠外营养制剂（一）l是主要的能源物质是主要的能源物质l有节省蛋白质的作用保存资料有节省蛋白质的作用保存资料葡萄糖葡萄糖l是重要的能源物质是重要的能源物质脂肪乳剂脂肪乳剂l平衡型和特殊型平衡型和特殊型,最理想的氮源最理想的氮源l含有人体合成蛋白质所必需的含有人体合成蛋白质所必需的8 8种必需氨基酸种必需氨基酸和部分非必需氨基酸和部分非必需氨基酸复方复方AAf电解质;KNaClCaMgPf维生素:脂溶维生素；水溶维生素f微量元素：锌铜锰铁铬碘、硒等
17、f生长激素肠外营养制剂（二）肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径根据使用葡萄糖的浓度不同，胃肠外营养的补给途径分为：1.（周围）浅静脉营养（peripheral venous）2.（中心）静脉营养(central venous)肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径CPNCPNl适用于长期PN支持者。l不受输入浓度、速度限制，可持续滴注，保证机体需要。l但需严格的技术与物质条件，并发症较多 l适用于用量少，支持时间不超过两周者。l技术操作简便、对护理和设备要求较低，并发症少。l但较易发生血栓性静脉炎 PPN PPN肠外营养的输入途径46 锁骨下静脉置管f 静脉输液港是一种较新的输液管路技术，简称
18、输液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合输液系统。可在人体内存留使用5年甚至更长的时间。f1.技术相关并发症f 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）肠外营养并发症 f2.2.代谢性并发症 营养底物过量，加重机体代谢紊乱，器官功能异常 及补充不足所致：1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏 肠外营养并发症f3.感染性并发症 1）主要是导管性脓毒血症。2）表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。3）处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。4）预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混
19、合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。肠外营养并发症f4.脏器功能损害 1）肝脏损害：脂肪浸润；胆汁淤积 2）肠粘膜上皮萎缩，肠道免疫功能障碍，菌群移位，肠源性感染。肠外营养并发症f全身情况：脱水，水肿，发烧，黄疸。f血清电解质、血糖及血气分析：开始每天f 测定，以后每周12次。f肝肾功能测定：12周1次。f营养指标 肠外营养监测1 1EN与PN两者之间应优先选择肠内营养2 2周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养3 3肠内营养不足时，可用肠外营养加强4 4营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养5 5营养支持时间较长时应设法应用肠内营养营养支持方法选择的原则2015.6.3