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1、外科病人的营养代谢教学目的教学目的掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。变化。了解营养状况的判定标准与方法。了解营养状况的判定标准与方法。二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就营养支持营养支持营养支持营养支持抗生素抗生素抗生素抗生素输血技术输血技术输血技术输血技术重症监护重症监护重症监护重症监护麻醉技术麻醉技术麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控免疫调控免疫调控体外循环体外循环体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgeryfrom
2、Sabiston Textbook of Surgery第一节 人体的基本营养代谢营养支持方式 肠内营养 肠外营养机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢氨基酸分类氨基酸分类 必需氨基酸（必需氨基酸（EAAEAA）非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAANEAA）条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需临床营养角度，必需和非必需aaaa都很重要，地位都很重要，地位同等重要同等重要谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞组织中含量丰富，是小肠
3、粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位 、脂、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。GlnGln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂相应制剂力太。力太。精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合可刺激胰岛素和生长激素的释
4、放，促进蛋白质合成。成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。源。包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种与芳香族与芳香族aaaa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。应激状态下可以作为肌肉的能源物质应激状态下可以作为肌肉的能源物质。支链氨基酸（BCAA）机体蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。白细胞。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。正常机
5、体的蛋白质（氨基酸）需要量：正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg.d)0.81.0g/(kg.d)，相当于氮量，相当于氮量0.15g/(kg.d)0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加：应激创伤蛋白质需要量增加：1.21.5g/(kg.d)1.21.5g/(kg.d)，约为氮，约为氮0.20.25)0.20.25)。（二）能量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。1.糖原含量有限，供能糖原含量有限，供能900kcal900kcal，占一天，占一天1/21/2。2.蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消蛋白质
6、没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。耗后组织器官功能受损。3.脂肪是最大的能源仓库（约脂肪是最大的能源仓库（约15Kg15Kg），供能对组织），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。化供能。机体每天需要能量每天所需热量：每天所需热量：18002000kcal18002000kcal，即，即25kcal25kcalkgkg。热量来源：热量来源：氨基酸氨基酸 15 15 碳水化合物和脂肪碳水化合物和脂肪 85 85营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比
7、为非蛋白质热量与氮量之比为100150:1100150:1(三)营养状态的评定体重变化，低于正常体重体重变化，低于正常体重1515为营养不良为营养不良三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标测定体脂贮备的指标上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况人体测量(三)营养状态的评定包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。内脏蛋白测定(三)营养状态的评定周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计周
8、围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数数1.5*101.5*109 9/L/L提示营养不良提示营养不良淋巴细胞计数测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗养支持治疗。氮平衡试验 第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥饥饿饿血血糖糖下下降降胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素儿茶酚胺儿茶酚胺脂肪水解脂肪水解机体最主要能源机体最主要能源
9、充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失水分丢失脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解重量减轻重量减轻功能下降功能下降肾脏肾脏 肝脏肝脏 胃肠胃肠 肺脏肺脏 心脏心脏组织器官组织器官(二)创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤创伤下丘脑下丘脑神经内分泌反应神经内分泌反应肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素抗利尿激素交
10、感神经系统兴奋交感神经系统兴奋胰岛素胰岛素(二)创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。分解增加。凡肠道功能正常或部分存在者，首选凡肠道功能正常或部分存在者，首选ENEN。肠内营
11、养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。体所需成分，符合生理过程。食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。能。食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。谢和增生。ENEN无严重并发症无严重并发症。第三节 肠内营养（enternal nutrition EN）肠内营养制剂 EN EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素产物、也含有生理需
12、要量的电解质、维生素和微量元素等。等。粉剂和溶液两种，最终浓度粉剂和溶液两种，最终浓度24%24%，可供能，可供能1 1、以整蛋白为主的制剂、以整蛋白为主的制剂 渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。2 2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。肠内营养的实施管饲途径：鼻胃管。鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。胃造瘘口。空肠造瘘口。空肠造瘘口。并发症的防治误吸误吸 可采取半卧位。可采取半卧位。或改用鼻空肠导管
13、输入。或改用鼻空肠导管输入。腹胀、腹泻腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。与输液速度、浓度、渗透压有关。应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动肠蠕动药物。药物。肠内营养适应证胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。如糖尿病、肝肾衰竭者。凡不能
14、或不宜经口进食凡不能或不宜经口进食5757天的病人都是天的病人都是PNPN的适的适应证。应证。营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭肾衰竭肠道炎性疾病（肠道炎性疾病（CDCD、UCUC）、恶性肿瘤）、恶性肿瘤第四节 肠外营养（parentral nutrition PN）肠外营养制剂葡萄糖葡萄糖脂肪乳剂脂肪乳剂复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液电解质电解质维生素维生素微量元素微量元素全营养混合液 3L营养袋输入方法合理渗透压低，可经周围静脉输注周
15、围静脉穿刺周围静脉穿刺 PN2PN2周者周者中心静脉插管中心静脉插管 需长期需长期PNPN支持者支持者 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺肠外营养的输注途径周围静脉穿刺肠外营养并发症技术性并发症技术性并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：穿刺导致：气胸气胸 血管损伤血管损伤 胸导管损伤胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）空气栓塞（后果严重）代谢性并发症代谢性并发症 补充不足所致：补充不足所致：1 1、血清电解质紊乱、血清电解质紊乱 2 2、微量元素缺乏、微量元素缺乏 3 3、必需脂肪酸缺乏、必需脂肪酸缺乏肠外营养并发症代谢性并发
16、症代谢性并发症 糖代谢紊乱所致：糖代谢紊乱所致：1 1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2 2、肝功能损害，肝脂肪变性、肝功能损害，肝脂肪变性 肠外营养并发症代谢性并发症代谢性并发症 肠外营养本身引起肠外营养本身引起 1 1、胆囊内胆泥和结石形成、胆囊内胆泥和结石形成 2 2、胆汁淤积及肝酶谱升高、胆汁淤积及肝酶谱升高 多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。内毒素移位等引起。3 3、肠屏障功能减退、肠屏障功能减退 肠外营养并发症感染性并发症感染性并发症 1 1、主要是导管性脓毒血症。、主要是导管性脓毒血症。2 2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。3 3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。拔处导管，应用抗生素。4 4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。肠外营养并发症全身情况血清电解质、血糖及血气分析肝肾功能测定营养指标肠外营养的监测谢谢