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1、外科病人的营养代谢教学目的教学目的 了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。了解营养状况的判定标准与方法。掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。2/37概述概述 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官的功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。外科领域不少危重病都会存在不同程度的营养不良，及时合理地纠正患者的营养不良，对患者疾病的治疗和后续的康复有重要意义。第一节 人体的基本营养代谢第二节 饥饿、创伤后的代谢变化第三节 肠内营养第四节 肠外营养3/37第一节 人体的基本营养代谢 机体代谢所涉及的面很广。从营养治疗的角度，最重要的事蛋白
2、质代谢及能量代谢两方面。蛋白质及氨基酸代谢 能量储备及需要 营养状态的评定 4/37谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂力太。6/37精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。7/37包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种，属于必须氨基酸。与芳香族氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝
3、性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。应激状态下可以作为肌肉的能源物质。支链氨基酸（BCAA）8/37（二）能量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。1.糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。2.蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。3.脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。10/37机体每天需要能量每天所需热量：18002000kcal，约25kcalkg。热量来源：氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料。非蛋白质热量与氮量之比为100150:111
4、/37(三)营养状态的评定体重变化，低于正常体重15为营养不良三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标。低于标准值10%，提示营养不良。上臂周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况。低于标准值10%，提示营养不良。人体测量13/37(三)营养状态的评定周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5*109/L提示营养不良。淋巴细胞计数测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。氮平衡试验15/37 第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，可发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化。营养支持治疗时，需适应这些变化。1
5、6/37(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失水分丢失脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解重量减轻重量减轻功能下降功能下降肾脏肾脏 肝脏肝脏 胃肠胃肠 肺脏肺脏 心脏心脏组织器官组织器官18/37(二)创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤创伤、感染、感染下丘脑下丘脑神经内分泌反应神经内分泌反应肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素抗利尿激素交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋胰岛素胰岛素19/37(二)创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失
6、调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。20/37凡肠道功能正常或存在部分功能者，首选EN。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。EN无严重并发症。第三节 肠内营养（enternal nutrition，EN）21/37肠内营养制剂 EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。制剂分粉剂和溶液两种，最终浓度24%，
7、可供能4.18kJ/ml。1、以整蛋白为主的制剂 溶液渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 溶液渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。22/37并发症的防治误吸 可采取半卧位。或改用鼻空肠导管输入。腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。应缓慢输入，渗透压较高所致腹泻可应用减慢 肠蠕动药物。24/37肠内营养适应证胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。25/37凡不能或不宜经口进食57天的病人都是PN的
8、适应证。营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰肠道炎性疾病、恶性肿瘤(在运用肠外营养时加用放疗或化疗)第四节 肠外营养（parentral nutrition，PN）26/37全营养混合液 3L营养袋输入方法合理，渗透压低，可经周围静脉输注28/37周围静脉穿刺 PN2周者中心静脉插管 需长期PN支持者 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺至上腔静脉肠外营养的输注途径29/37肠外营养并发症技术性并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）31/37代谢性并发症（补充不足、糖代谢异常、肠
9、外营养本身导致）补充不足所致：1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏肠外营养并发症32/37代谢性并发症 糖代谢紊乱所致：1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害，肝脂肪变性 肠外营养并发症33/37代谢性并发症 肠外营养本身引起 1、胆囊内胆泥和结石形成 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。3、肠屏障功能减退 肠外营养并发症34/37感染性并发症 1、主要是导管性脓毒血症。2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗
10、生素。4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。肠外营养并发症35/37肠外营养的监测36/371.全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸；2.血清电解质、血糖及血气分析：开始每天测，3天后视情况稳定12次/周；3.肝肾功能测定：1次/12周；4.营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定1次/12周，有条件者可测氮平衡。举例患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？1:能量：3060=1800kcal，葡萄糖：1080kcal，脂肪乳注射液：720kcal；热氮比150：1氮：12g蛋白质：6.2512=75g2:25%GS:1000ml 供能:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g3：可以进一步调整，如能量总量，并添加电解质、维生素、微量元素等。37/37