急性腹膜炎精.ppt

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1、急性腹膜炎第1页，本讲稿共32页腹膜和腹膜腔腹膜和腹膜腔解剖和生理特点腹膜腹膜n壁层壁层 周围神经支配周围神经支配n脏层脏层 内脏神经支配内脏神经支配n韧带韧带 系膜系膜 网膜网膜腹膜腔腹膜腔n大腹腔大腹腔n小腹腔小腹腔(网膜囊网膜囊)第2页，本讲稿共32页腹膜生理特点腹膜生理特点n双相半透膜双相半透膜 渗出及吸收能力均强渗出及吸收能力均强n表面积大表面积大(2m2)n纤维蛋白纤维蛋白 局限炎症局限炎症 造成粘连造成粘连第3页，本讲稿共32页腹膜炎的分类腹膜炎的分类v原发性原发性 继发性继发性(破裂、穿孔、感染、医破裂、穿孔、感染、医源性源性)v细菌性细菌性(化脓性化脓性,非化脓性非化脓性)化

2、学性化学性 物理物理性性v弥漫性弥漫性 局限性局限性v急性急性 慢性慢性第4页，本讲稿共32页原发性腹膜炎原发性腹膜炎指腹腔内无原发病灶的腹膜炎。指腹腔内无原发病灶的腹膜炎。致病菌：致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌大肠杆菌感染途径：感染途径：血源性血源性 上行性上行性 直接扩散直接扩散 透壁性透壁性特点：特点：感染范围大感染范围大 脓液稀薄无臭味脓液稀薄无臭味第5页，本讲稿共32页继发性腹膜炎继发性腹膜炎 由腹腔内脏器病灶的病原菌感染腹膜而由腹腔内脏器病灶的病原菌感染腹膜而造成的腹膜炎。造成的腹膜炎。致病菌：大肠杆菌致病菌：大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌、链球菌

3、、葡萄球菌、厌氧菌厌氧菌、产气荚膜杆菌、产气荚膜杆菌特点：特点：感染范围可大可小感染范围可大可小 脓液多样脓液多样 多有多有臭味臭味第6页，本讲稿共32页常见病因常见病因急性阑尾炎急性阑尾炎溃疡病穿孔溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠穿孔肠穿孔肝脓肿破裂肝脓肿破裂宫外孕破裂宫外孕破裂急性输卵管炎急性输卵管炎第7页，本讲稿共32页 病理生理病理生理第8页，本讲稿共32页临床表现临床表现 四大症状四大症状一、急性腹痛一、急性腹痛n突发持续性剧痛突发持续性剧痛n进行性加重进行性加重n始自病变部位始自病变部位,迅即或逐渐波及全腹迅即或逐渐波及全腹n与深

4、呼吸、咳嗽、体位改变有关与深呼吸、咳嗽、体位改变有关第9页，本讲稿共32页临床表现临床表现 四大症状四大症状二、恶心、呕吐二、恶心、呕吐n早期：反射性，以胃内容物为主早期：反射性，以胃内容物为主n晚期：逆流性，胆汁性或粪汁性晚期：逆流性，胆汁性或粪汁性 第10页，本讲稿共32页临床表现临床表现 四大症状四大症状三、发热三、发热 腹痛腹痛 发热发热第11页，本讲稿共32页临床表现临床表现 四大症状四大症状四、感染中毒症状四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四

5、肢湿冷、血压下降、神志恍惚或促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清不清第12页，本讲稿共32页临床表现临床表现 腹部体征腹部体征n腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛n腹胀腹胀n腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失n肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失n移动性浊音阳性移动性浊音阳性n肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失第13页，本讲稿共32页辅助检查辅助检查n血常规血常规 WBC N 尿常规尿常规 粪常规粪常规nX线：腹部平片线：腹部平片 膈下游离气体膈下游离气体 液气平段液气平段nB超、超、CT：腹腔积液：腹腔积液 脓肿脓肿 肝脾胰损伤肝脾胰损伤 n腹腔穿刺（后穹窿穿

6、刺）：腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：n腹腔灌洗：腹腔灌洗：n直肠指诊直肠指诊第14页，本讲稿共32页腹腔穿刺腹腔穿刺(1)穿刺点：穿刺点：n脐与髂前上棘连线的中外脐与髂前上棘连线的中外1/31/3交界点之稍外方处交界点之稍外方处n脐与腋前线相交处脐与腋前线相交处n女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想 第15页，本讲稿共32页腹腔穿刺腹腔穿刺(2)穿刺针：穿刺针：普通普通7 79 9号注射针号注射针 简便简便(视腹壁厚薄选用视腹壁厚薄选用)PotterPotter针针 带带有有针针蕊蕊，且且在在针针刃刃之之后后有有一一侧侧孔孔，进进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。入腹腔

7、后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围可经套管置入导管而扩大抽吸范围 第16页，本讲稿共32页腹腔穿刺腹腔穿刺(3)穿穿刺刺方方法法：排排空空膀膀胱胱（必必要要时时导导尿尿）。向向穿穿刺刺侧侧侧侧卧卧分分钟钟。手手法法要要求求稳稳而而慢慢，手手感感分分明明地地穿穿过过腹腹壁壁各各层层。猛猛力力一一下下穿穿入入易易损损伤伤肠肠管管。获获脱脱空空感感后后回回抽抽。回回抽抽无无内内容容物物时时，可可将将穿穿刺刺针针退退至至腹腹壁壁，改改变变方方向向、深深度度或或变变换换体体位位后后再再次次穿穿刺刺。仍仍为为阴阴性性时时，可可更更换换穿穿刺点或易侧穿刺。一般以双

8、侧处穿刺为限。刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。第17页，本讲稿共32页腹腔穿刺腹腔穿刺(4)抽出液观察抽出液观察:n不凝血不凝血 内出血内出血n血性血性 急性胰腺炎急性胰腺炎 肠梗死肠梗死n脓性脓性 阑尾穿孔阑尾穿孔 继发感染继发感染n胆汁性胆汁性 胆囊穿孔胆囊穿孔 胆漏胆漏n浑浊含消化液浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔n粪性粪性 结肠或下段回肠破裂结肠或下段回肠破裂 第18页，本讲稿共32页腹腔穿刺腹腔穿刺(5)注意事项注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度肠胀气应列为禁忌证。腹内广泛粘连和重度肠胀气

9、应列为禁忌证。腹腔积血腹腔积血500500mlml以上的阳性率可达以上的阳性率可达8080以上。但可有以上。但可有10102020的假阳性率及的假阳性率及20203030的假阴性率，因此的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。一步作诊断性腹腔灌洗术。第19页，本讲稿共32页腹腔灌洗腹腔灌洗(1)适应证适应证n诊断性灌洗：诊断性灌洗：n用用一一般般诊诊断断方方法法及及腹腹腔腔穿穿刺刺后后诊诊断断仍仍未未明明确确的的

10、疑疑难难急急腹症；腹症；n症症状状和和体体征征不不甚甚明明显显的的腹腹部部创创伤伤病病例例，临临床床仍仍疑疑有有内内脏脏损损伤伤或或经经短短期期观观察察症症状状和和体体征征仍仍持持续续存存在在者者。特特别别是是神神志志不不清清或或陷于昏迷的腹部创伤者。陷于昏迷的腹部创伤者。n治治疗疗性性灌灌洗洗：用用抗抗生生素素-肝肝素素溶溶液液持持续续腹腹腔腔灌灌洗洗治治疗疗就就诊诊晚晚、污污染染严严重重的的弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎，防防止止腹腹腔腔脓脓肿形成。肿形成。第20页，本讲稿共32页腹腔灌洗腹腔灌洗(2)操作要点操作要点 排排空空膀膀胱胱。仰仰卧卧位位。无无菌菌条条件件下下于于脐脐周周戳戳孔孔插插

11、入入套套管管针针。导导管管置置入入后后即即进进行行抽抽吸吸。若若未未获获可可确确立立诊诊断断（剖剖腹腹探探查查指指征征）的的抽抽吸吸液液，则则经经导导管管向向腹腹腔腔快快速速注注入入等等渗渗晶晶体体液液1000ml，协协助助病病人人转转动动体体位位或或按按摩摩腹腹部部，使使灌灌洗洗液液到到达达腹腹腔腔各各处处。然然后后将将灌灌洗洗液液空空瓶瓶置置于于低低位位，借借虹虹吸吸作作用用使使腹腹腔腔内内液液体体回回流流。一一般般应应能能回回收收500ml左左右右。取取三三管管标标本本分分别别送送红红细细胞胞与与白白细细胞胞计计数数、淀淀粉粉酶酶测测定定及及沉沉渣渣涂涂片片镜镜检检和和细细菌菌学学检检查

12、查。必必要要时时尚尚可可作作血血球球压压积积，氨氨、尿尿素素及及其其它它有有关关酶酶类类的的测测定定。一一次次灌灌洗洗阴阴性性时时，视视需需要要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。第21页，本讲稿共32页腹腔灌洗腹腔灌洗(3)回流液阳性指标回流液阳性指标肉眼观察为血性（肉眼观察为血性（25ml全血可染红全血可染红1000ml灌洗液）灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于红细胞计数大于0.11012/L 或血球压积大于或血球压积大于1白细胞计数大于白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染）需注意排除妇科感染）胰淀粉

13、酶测定大于胰淀粉酶测定大于100苏氏单位苏氏单位dL镜检发现食物残渣或大量细菌镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高第二次灌洗某项指标较第一次明显升高第22页，本讲稿共32页腹腔灌洗腹腔灌洗(4)注意事项注意事项n腹腔灌洗必须在必要的超、腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免残留等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。灌洗液混淆腹腔积血、积液。n有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗

14、液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。n判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。n单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。剖腹探查率。第23页，本讲稿共32页体检体检 直肠指诊直肠指诊n直肠前窝：饱满直肠前窝：饱满 触痛触痛n指套：脓、血便指套：脓、血便第24页，本讲稿共32页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊

15、断依据诊断依据主诉主诉 (急腹痛急腹痛)现病史现病史 发病诱因发病诱因 病情进展病情进展 伴随症状伴随症状既往个人史既往个人史 溃疡病溃疡病 胆石症胆石症 慢性腹痛慢性腹痛 腹腹 部手术部手术 月经史月经史体检体检 腹部体征腹部体征辅助检查辅助检查第25页，本讲稿共32页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断思路诊断思路一主诉一主诉二病史二病史(现病史现病史 既往史既往史 个人史个人史)三大常规三大常规四项物诊四项物诊(腹部体征腹部体征)五大辅检五大辅检(实验室实验室 X线线 B超超 腹穿腹穿 直肠指诊直肠指诊)六项注意六项注意第26页，本讲稿共32页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断六项注意六项注意内科

16、腹痛内科腹痛(肺炎肺炎 心梗心梗 胃肠炎胃肠炎 铅中毒铅中毒)泌尿系急症泌尿系急症(尿路结石尿路结石 尿潴留尿潴留)妇产科急腹痛妇产科急腹痛(附件炎附件炎 黄体破裂黄体破裂 宫外孕宫外孕 痛经痛经 流产流产)老年人急腹症老年人急腹症 反应差反应差小儿急腹症小儿急腹症 进展快进展快慎用镇痛剂慎用镇痛剂第27页，本讲稿共32页治疗治疗 非手术治疗非手术治疗n适应症适应症：n急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性腹腔脓肿急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性腹腔脓肿者。者。n某些腹膜炎（如早期单纯性消化道溃疡病穿孔、部分某些腹膜炎（如早期单纯性消化道溃疡病穿孔、部分胰腺炎等），病因明确，腹胀不明显，腹腔

17、内积液少，胰腺炎等），病因明确，腹胀不明显，腹腔内积液少，一般情况好，全身中毒症状轻，无休克表现者。一般情况好，全身中毒症状轻，无休克表现者。n原发性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹膜原发性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹膜炎。炎。第28页，本讲稿共32页非手术治疗方法非手术治疗方法n一般处理一般处理 半卧位半卧位 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压n纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱n抗生素抗生素 以三代头孢为首选以三代头孢为首选n营养治疗营养治疗 肠外营养为主，肠外营养为主，3035kCal/kg.dn对症处理对症处理 镇静镇静 止痛止痛 吸氧吸氧第29页，本讲稿共32页治疗治疗 手术治疗手

18、术治疗 适应证适应证n腹腔内严重病变所致的腹膜炎，中毒症状严重，甚至有休克腹腔内严重病变所致的腹膜炎，中毒症状严重，甚至有休克表现，如坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊炎穿孔、消化道溃疡穿表现，如坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊炎穿孔、消化道溃疡穿孔、重症胰腺炎、外伤性内脏破裂。孔、重症胰腺炎、外伤性内脏破裂。n病情严重，一时难于查明原因的弥漫性腹膜炎，且腹膜刺激征明病情严重，一时难于查明原因的弥漫性腹膜炎，且腹膜刺激征明显或腹腔穿刺有阳性所见者。显或腹腔穿刺有阳性所见者。n弥漫性腹膜炎经弥漫性腹膜炎经812h非手术治疗后，症状体征不缓解或加重非手术治疗后，症状体征不缓解或加重者者第30页，本讲稿共32页手术治疗方法：手术治疗方法：n积极术前准备积极术前准备n处理原发病灶：切除或缝合处理原发病灶：切除或缝合n清理腹腔：冲洗或擦拭清理腹腔：冲洗或擦拭n腹腔引流腹腔引流n预防和解除肠麻痹，预防肠粘连预防和解除肠麻痹，预防肠粘连第31页，本讲稿共32页 谢谢 谢谢第32页，本讲稿共32页