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1、急性化脓性腹膜炎商丘医专外科教研室王文青,分 类,病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 范围：弥漫性、局限性,解 剖:,腹膜：壁腹膜、脏腹膜 壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜： 内脏表面，浆膜层 网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官,解剖,腹膜腔 壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙 人体最大的体腔 在正常情况下，腹腔内有75100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。,解 剖,腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通,解 剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通,解 剖,大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞
2、病灶炎症局限，修复病变,解 剖,壁腹膜： 体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏腹膜： 自主神经支配，钝痛，定位较差,生 理,润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦 吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 渗出大量电解质和非蛋白氮,生 理,防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散 修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连,急性弥漫性腹膜炎,指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,病因,继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等 主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。
3、混合感染，毒性强,肝脓肿破裂,急性胆囊炎 穿孔,胃十二指肠 溃疡穿孔,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻 肠穿孔,小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔,急性阑尾炎,结肠肿瘤、 梗阻穿孔,急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染,继发性腹膜炎常见原因,病 因,原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 致病途径 血行播散婴幼儿 逆行感染女性 直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,病理生理,腹膜充血水肿 大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原 白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积,渗出液:,清亮,浑浊,脓性,病理生理,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱
4、病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,粘连性肠梗阻,急性腹膜炎的病理生理,临床表现,原发疾病的继续与发展 表现不一 可急可缓 可长可短 溃疡病急性穿孔 急性胆囊炎、急性阑尾炎 原发疾病表现+腹膜炎表现,临床表现,症状 腹痛 最主要的临床表现 剧烈，持续性 程度与病因、炎症轻重、年龄等有关 以原发病灶处最严重,临床表现,症状 消化道症状 恶心呕吐 停止排便排气 肛门部下坠感，便意,体格检查,一般情况 急性病容 屈曲体位 发热 脉搏增快 感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 脉细速 血压下降 神志不清,腹部体征： 望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 触：压痛
5、和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终 存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位 最为明显。 腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情 况不同而轻重不一。 叩：鼓音胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已 有感染或形成盆腔脓肿。,体格检查,腹部触诊 腹膜炎标志性体征 压痛、反跳痛、肌紧张,辅助检查： 1.血液分析： 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。 2.腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象
6、。 胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。,3.B超检查： 可查出腹内有液体。 4.腹穿 5.CT 6.直肠指诊 7.阴道检查或后穹隆穿刺,穿刺液的性质判断病因 草绿色透明-TB 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎 脓性略臭-急性阑尾炎 脓性恶臭-绞窄性肠梗阻 不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,诊断与鉴别诊断,诊断 病史 典型体征 辅助检查 鉴别诊断 原发性腹膜炎-内科治疗 继发性腹膜炎,治 疗 (treatment) 1非手术疗法 适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 （l）体位： （2）禁食、胃肠减压： （3）纠正水电解
7、质紊乱： （4）抗生素： （5）补充热量和营养： （6）镇定、止痛、吸氧：,2.手术治疗 手术疗法指征： （1）经非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者； （2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎； （3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者。 （4）腹膜炎病因不明，无局限趋势 。,手术治疗方法 （1）麻醉方法： （2）处理原发病： （3）清理腹腔： （4）引流：,处理原发病： 切口选择： 病变部位、旁正中切口、二次手术切口。 探查： 保护肠管、不要过多地解
8、剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。 处理方法： 胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术。,坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。 坏死的小肠尽可能切除吻合。 坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。,清理腹腔： 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。 可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用410生理盐水灌洗，有助于降温。 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。 关
9、腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有争议 。,充分引流： 目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿。 引流物： 引流指征： 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除； 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液； 手术部位有较多的渗液或渗血； 已形成局限性脓肿。,腹腔脓肿,继发于急性腹膜炎、腹部手术 分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿,膈下脓肿,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其 系膜以上-膈下脓肿,病 理 1.感染途径 （1）流注 （2）细菌经门静脉和淋巴系统到达 2.发生率 70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。 3.脓肿的
10、位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。,4.转归 （1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。 （2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。 膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。 个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。 腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。 如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。,脓肿好发部位,临床表现 全身症状： 发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞
11、比例增加。,局部症状： 脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。 脓肿刺激膈肌可引起呃逆。 膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。,近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。 严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。 患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。 约有1025的脓腔内含有气体。,诊断和鉴别诊断,1.病史： 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。 2.X线透视： 患侧膈肌
12、升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。,3.X线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等； 膈下可见占位阴影。 左膈下脓肿，胃底可受压下降移位； 脓肿含气者可有液气平面。 4.B超检查： 可发现液性平段及脓肿的部位和大小。 5.CT检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。,6.在B超或X线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。 小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。 脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，,治 疗,1.经皮穿刺插管引流术 优点：手术创伤小； 可在局麻下施行； 一般不会污染游离腹腔； 引流效果好。 适应证：与体壁贴近的、局限的
13、单房脓 肿 。,插管方法： 拔管指征（1）临床症状消失； （2）B超检查显示脓腔明显缩小 甚至消失； （3）脓液减少至每日10ml以内,2.切开引流术： （1）经前腹壁肋缘下切口 （2）经后腰部切口,（1）经前腹壁肋缘下切口 适应证： 肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 此途径较安全而最常用。 缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。,（2）经后腰部切口 适应证： 肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。 方法： 在第12肋下绿做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。 检查肝下、肝后，左侧切口检查脾
14、下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔。,经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置,经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿,盆腔脓肿,位置最低，脓液易积聚 面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显 继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,临床表现及诊断 病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。 症状：直肠或膀胱刺激症状里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。 体征：腹部无阳性体征 直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。 阴道检查或后穹隆穿刺： 腹部B超或直肠B超： CT,治 疗 1.较小或未形成时非手术治疗 抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。,2.手术治疗 脓肿较大者需手术引流 经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流,肠 间 脓 肿 interloop abscess,临床表现 化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。 内瘘 X线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气 B超： CT：诊 断,治 疗 1.非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗 2.手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻 3.B超引导下经皮穿刺插管引流术,谢谢,