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1、手的应用解剖第1页，本讲稿共28页一、概述一、概述 The introduction of the hand 据资料表明，失去一只手，丧失劳动力40%；失去一双手，丧失劳动力80%，生活不能自理。由此可以看出，防治手的疾患，是一个重要的课题。必必须须正正确确的的掌掌握握手手在在功功能能上上和和结结构构上上的的特特点点，否则很难有效地处理好手的外伤和疾病。否则很难有效地处理好手的外伤和疾病。第2页，本讲稿共28页（一）手的功能（一）手的功能 1 1.运动器官运动器官 手手以以腕腕骨骨、掌掌骨骨、指指骨骨及及连连接接为为枢枢纽纽，以以手手内内、外外肌肌为为动动力力，在在神神经经系统的支配下可以完成
2、各种精细复杂的运动。系统的支配下可以完成各种精细复杂的运动。2 2.感觉器官感觉器官 手手的的掌掌侧侧面面，特特别别是是末末节节指指腹腹有有丰丰富富的的感感觉觉神神经经分分布布。通通过过手手的的触触摸摸，不不仅仅可可以以感感受受痛痛、温温度度、触触、压压等等各各种种刺刺激激，而而且且还还可可辨辨别别物物体体的的大大小小、形形状状、质质地地等等(即实体觉和两点间辨别觉即实体觉和两点间辨别觉)。第3页，本讲稿共28页（二）手的结构（二）手的结构 为为适适应应功功能能上上的的需需要要，手手的的结结构构变变得得更更为为复复杂杂和和完善。体现在下述两点上。完善。体现在下述两点上。1 1.手的范围不大（占
3、体表皮肤面积的手的范围不大（占体表皮肤面积的2%2%），但结构的种类），但结构的种类和数目繁多，而且安排紧凑，关系复杂。和数目繁多，而且安排紧凑，关系复杂。2 2%的范围内有的范围内有的范围内有的范围内有27272727块骨、块骨、块骨、块骨、38383838块肌肉、块肌肉、块肌肉、块肌肉、3 3 3 3条大神经、条大神经、条大神经、条大神经、2 2 2 2条大血管。条大血管。条大血管。条大血管。因此，一旦受伤、感染时，受累因此，一旦受伤、感染时，受累结构之多是可以想象的。结构之多是可以想象的。2 2.手除上述结构之外，在其周围还有脂肪组织、结缔组织等包手除上述结构之外，在其周围还有脂肪组织、
4、结缔组织等包裹，这些组织与手的功能相适应，分化出一系列结构，包括脂肪裹，这些组织与手的功能相适应，分化出一系列结构，包括脂肪垫、筋膜、滑膜、腱鞘、韧带和腱旁组织等，它们在手统称为垫、筋膜、滑膜、腱鞘、韧带和腱旁组织等，它们在手统称为支支持性结构持性结构，这些结构在保证手的功能和完成手的各项运动中起着必，这些结构在保证手的功能和完成手的各项运动中起着必不可少的作用。不可少的作用。第4页，本讲稿共28页 二、手掌二、手掌 The palm（一）皮肤 特点 1.厚而坚韧，移动性小。2.从组织学上看，手掌皮肤有丰富的汗腺，但无毛囊和皮脂腺。3.皮肤的乳头层内丰富的血供和神经末梢。4.手掌皮肤上有皮纹。
5、腕远侧横纹：相当于腕中关节线,适平腕横韧带的近侧缘,其中点深面正对掌长肌腱。鱼际纹：远侧端弯向掌桡侧缘，适对示指掌指关节;近侧端与腕远侧横纹中点相交，其深面有正中神经通过。第5页，本讲稿共28页 （二）浅筋膜 特点特点 1 1.掌心部分较厚，形成脂肪垫，而在两鱼际处较薄。掌心部分较厚，形成脂肪垫，而在两鱼际处较薄。2 2.内内有有许许多多垂垂直直的的纤纤维维隔隔，将将皮皮肤肤与与深深筋筋膜膜紧紧密密相连。相连。3 3.有有许许多多细细小小的的浅浅动动脉脉，但但伴伴行行静静脉脉较较少少。浅浅静静脉脉和和浅浅淋淋巴巴管管吻吻合合成成网网，因因手手掌掌侧侧握握持持时时常常受受压压，故故手手掌掌的的血
6、血液液和和淋淋巴巴除除正正中中部部分分流流向向前前臂臂外外，其其余余均均流流向向手手背背，并并经经指指蹼蹼间间隙隙与与深深静静脉脉，深深淋淋巴巴管管相相交通。交通。4 4.在在手手尺尺侧侧小小鱼鱼际际表表面面的的浅浅筋筋膜膜中中有有一一块块退退化化的的皮肌，即掌短肌（受尺神经支配皮肌，即掌短肌（受尺神经支配)。第6页，本讲稿共28页（三）深筋膜（三）深筋膜 特点 1 1.在腕前区增厚形成两条韧带在腕前区增厚形成两条韧带 （1）腕掌侧韧带腕掌侧韧带（2）腕横韧带腕横韧带 腕腕管管（The carpal canal）：腕腕骨骨沟沟与与腕腕横横韧韧带带之之间间的的间间隙隙，内有有十二个结构通行。内有
7、有十二个结构通行。腕腕尺尺侧侧管管（The ulnar carpal canal ）：位位于于腕腕横横韧韧带带与与腕腕掌掌侧韧带之间，侧韧带之间，内有内有尺神经、动脉、静脉通过。尺神经、动脉、静脉通过。腕腕桡桡侧侧管管（The radial carpal canal ）：腕腕横横韧韧带带分分层层之之间，其内间，其内有有桡侧腕屈肌腱。桡侧腕屈肌腱。第7页，本讲稿共28页 2.深筋膜在手掌中央部深筋膜在手掌中央部 形成形成掌腱膜掌腱膜(the palmar aponeurosis)特点特点 (1)为厚而致密的腱性组织。为厚而致密的腱性组织。(2)由纵横交织的纤维构成。由纵横交织的纤维构成。(3)呈
8、三角形。呈三角形。指蹼间隙指蹼间隙 Websspaces 掌掌浅浅横横韧韧带带与与相相邻邻腱腱前前束束、近近侧侧横横束束围围成成的的间间隙隙。它的它的交通：交通：向近侧：可通手掌深层间隙。向近侧：可通手掌深层间隙。向远侧：可随蚓状肌管通向指背。向远侧：可随蚓状肌管通向指背。向浅层：可通手掌皮下。向浅层：可通手掌皮下。向背侧：可通手背皮下。向背侧：可通手背皮下。第8页，本讲稿共28页 当手掌指蹼处刺伤时，可引起指蹼间隙的感染，脓肿可呈当手掌指蹼处刺伤时，可引起指蹼间隙的感染，脓肿可呈”哑铃状哑铃状”(”(即在即在皮下和掌间隙层分别形成脓肿皮下和掌间隙层分别形成脓肿)。此外，感染亦可沿蚓状肌管蔓延
9、至手背，由。此外，感染亦可沿蚓状肌管蔓延至手背，由于手背皮肤及皮下组织疏松，故手背处肿胀明显，但检查时最疼的地方仍在于手背皮肤及皮下组织疏松，故手背处肿胀明显，但检查时最疼的地方仍在掌侧。掌侧。掌腱膜可因某种原因发生挛缩。治疗，早期手术切断或切除病变的掌腱膜可因某种原因发生挛缩。治疗，早期手术切断或切除病变的掌腱膜。掌腱膜。(4)(4)两侧与鱼际、小鱼际筋膜相延续，在鱼际的尺侧和小鱼际的桡侧向深两侧与鱼际、小鱼际筋膜相延续，在鱼际的尺侧和小鱼际的桡侧向深层发出两片肌间隔，分别附于第一和第五掌骨，此即掌内、外侧隔（亦称内、层发出两片肌间隔，分别附于第一和第五掌骨，此即掌内、外侧隔（亦称内、外侧肌
10、间隙），这两片肌间隔与掌的深筋膜共同将手掌深层分为三个骨筋膜外侧肌间隙），这两片肌间隔与掌的深筋膜共同将手掌深层分为三个骨筋膜鞘（肌室）。鞘（肌室）。第9页，本讲稿共28页 内侧肌室（小鱼际鞘）：内侧肌室（小鱼际鞘）：有小鱼际的三块肌肉，小指屈肌腱和腱鞘及至内侧鞘小指的有小鱼际的三块肌肉，小指屈肌腱和腱鞘及至内侧鞘小指的血管、神经。血管、神经。外侧肌室（鱼际鞘）：外侧肌室（鱼际鞘）：有鱼际的三块肌肉，拇长屈肌腱和腱鞘及至拇指的外侧鞘血管、神有鱼际的三块肌肉，拇长屈肌腱和腱鞘及至拇指的外侧鞘血管、神经。经。中间肌室（中间鞘）：中间肌室（中间鞘）：其内主要有浅血管、神经层。其内主要有浅血管、神经层
11、。8 8条指浅、深屈肌腱和尺侧囊，条指浅、深屈肌腱和尺侧囊，4 4条蚓状肌及条蚓状肌及掌间隙等。掌间隙等。第10页，本讲稿共28页（四）浅血管神经层四）浅血管神经层 1.掌掌 浅浅 弓弓（The superficial palmar arch）组成组成 分支分支 体表投影体表投影 2.正中神经正中神经（The median nerve）：）：肌支：肌支：（1）返返支支：支支配配鱼鱼际际肌肌（拇拇收收肌肌除除外外）。定定位位：在在舟舟骨骨结结节节远远侧侧3cm，此此处处损损伤伤时时对对手手的的功功能能影影响响很很大大（丧失对掌功能）。（丧失对掌功能）。（2）发支至第）发支至第1、2蚓状肌。蚓状肌
12、。皮皮支支：分分布布于于手手掌掌桡桡侧侧2/3及及桡桡侧侧3 1/2手手指的皮肤。指的皮肤。3.尺尺神神经经浅浅支支（The superficial branch of the ulnar nerve）：为为皮皮支支，分分布布于于手手掌尺侧掌尺侧1/3及尺侧及尺侧1 1/2手指的皮肤。手指的皮肤。第11页，本讲稿共28页（五五）屈屈指指肌肌腱腱、滑滑膜膜囊囊及及蚓状肌层蚓状肌层 1.屈屈 指指 肌肌 腱腱（The The tendons tendons of of flexor digtorumflexor digtorum）屈屈指指肌肌腱腱从从前前臂臂开开始始至至手手指指止止点点，经经过过了
13、了腕腕、掌掌、指指，在在其其全全过过程程中中，不不同同部部位位有有不不同同的的特特点点，因因而而断断裂裂后后处处理理原原则则也也不不一一样样。根根据据其其构构造造特特点点和和处处理理原原则则，可可以以把把屈屈指肌腱分为五个区。指肌腱分为五个区。第12页，本讲稿共28页区区：指指浅浅屈屈肌肌腱腱止止点点至至指指深深屈屈肌肌腱腱止止点点（末节指骨底）（末节指骨底）。区区：指指腱腱鞘鞘开开始始至至指指浅浅屈屈肌肌腱腱止止点点（中中节节指指骨骨中中段段）。此此区区内内，浅浅、深深屈屈肌肌腱腱都都包包在在狭狭长长的的指指腱腱鞘鞘内内。近近侧侧半半指指浅浅屈屈肌肌腱腱覆覆盖盖并并包包绕绕指指深深屈屈肌肌腱
14、腱；远远侧侧半半指指浅浅屈屈肌肌腱腱分分为为两两股股，形形成成腱腱裂裂孔孔，自自此此深深肌肌腱浅出。腱浅出。区区：腕腕横横韧韧带带远远侧侧缘缘至至指指腱腱鞘鞘（相相当当于于掌掌指指关关节节）近近侧侧部部分分：肌肌腱腱包包在在滑滑膜膜囊囊内内远远侧侧部部分分：2 2、3 3、4 4指指的的肌肌腱腱裸裸露露，但但肌肌腱腱侧侧面面附附有蚓状肌。有蚓状肌。区区：腕腕管管内内，由由于于腕腕管管狭狭窄窄，结结构构较较多多，9 9条肌腱被两个滑膜囊包绕条肌腱被两个滑膜囊包绕。区区：腕腕横横韧韧带带近近侧侧缘缘以以上上部部分分，此此区区内内肌肌腱腱是是分分开的，腱周围有很多疏松的腱旁组织。开的，腱周围有很多疏
15、松的腱旁组织。第13页，本讲稿共28页 2 2.滑膜囊（滑膜囊（the synovial bursathe synovial bursa）特点特点（1 1）桡侧囊包绕拇长屈肌腱，由前）桡侧囊包绕拇长屈肌腱，由前臂至拇指末节底。并与拇指腱滑膜臂至拇指末节底。并与拇指腱滑膜鞘相通。鞘相通。（2 2）尺侧囊包绕指浅、深屈肌腱，）尺侧囊包绕指浅、深屈肌腱，包裹包裹2 2、3 3、4 4指腱者远端终于掌心指腱者远端终于掌心水平。在尺侧与小指腱滑膜鞘相水平。在尺侧与小指腱滑膜鞘相通，直达末节指底。通，直达末节指底。（3 3）两囊在腕管内大多数相通两囊在腕管内大多数相通（约（约71.4%71.4%）。）。当
16、当滑滑膜膜囊囊感感染染时时（化化脓脓性性滑滑膜膜囊囊炎炎），临临床床表表现现为为，手手部部肿肿胀胀广广泛泛，波波及及手手掌掌、小小指指和和拇拇指指，压压痛痛明明显显。处处理理原原则则：切切开开引引流流，尺尺侧侧切切口口引引流流尺尺侧侧囊；鱼际切口引流桡侧囊。囊；鱼际切口引流桡侧囊。第14页，本讲稿共28页（六）掌间隙六）掌间隙（The palmar fascia spaceThe palmar fascia space）层层 此此层层介介于于屈屈指指肌肌腱腱、尺尺侧侧囊囊与与掌掌骨骨和和骨骨间间肌肌筋筋膜膜之之间间，被被掌掌中中隔隔分分为为外外侧侧的的鱼鱼际际间间隙隙和和内内侧侧的的掌掌中中间
17、间隙隙，正正常常时时均均为为潜潜在在性性，内内为为疏疏松松结结缔缔组组织织所所填填充充，感感染染积积脓脓时时才才显显现。现。第15页，本讲稿共28页 1 1.掌中间隙掌中间隙（The midpalmar space）前界前界33、4 4、5 5屈指肌腱，屈指肌腱，2 2、3 3、4 4蚓状肌和尺侧囊蚓状肌和尺侧囊后界后界33、4 4、5 5掌骨，骨间肌及骨间掌侧筋膜掌骨，骨间肌及骨间掌侧筋膜内侧界内侧界掌内侧隔掌内侧隔外侧界外侧界掌中隔掌中隔境界境界第16页，本讲稿共28页 掌中间隙的交通掌中间隙的交通 远远侧侧：经经2 2，3 3，4 4蚓蚓状状肌肌管管与与3 3，4 4，5 5指指 背交通
18、。背交通。近侧：经腕管与前臂屈肌后间隙交通。近侧：经腕管与前臂屈肌后间隙交通。此间隙的感染可由指蹼间隙或由此间隙的感染可由指蹼间隙或由3 3、4 4、5 5指腱指腱鞘感染扩展而来，另一方面，此间隙的感染也可扩鞘感染扩展而来，另一方面，此间隙的感染也可扩展至前臂屈肌后间隙。临床表现为掌心消失，手指展至前臂屈肌后间隙。临床表现为掌心消失，手指微屈，活动剧痛。处理：经微屈，活动剧痛。处理：经3 3、4 4指蹼间隙切开引流。指蹼间隙切开引流。第17页，本讲稿共28页2 2.鱼际间隙鱼际间隙（The thenar space）前界前界示指屈指肌腱、第一蚓状肌和掌中隔示指屈指肌腱、第一蚓状肌和掌中隔后界后
19、界拇收肌及筋膜拇收肌及筋膜内侧界内侧界掌中隔掌中隔外侧界外侧界掌外侧隔掌外侧隔境界境界第18页，本讲稿共28页鱼际间隙的交通鱼际间隙的交通 远侧：经第一蚓状肌管与示指背相通。远侧：经第一蚓状肌管与示指背相通。近侧：为盲端。近侧：为盲端。此间隙的感染可由示指腱鞘炎扩展而来，同时此间隙此间隙的感染可由示指腱鞘炎扩展而来，同时此间隙的感染也可经掌中隔扩展至掌中间隙。临床表现为拇指指的感染也可经掌中隔扩展至掌中间隙。临床表现为拇指指蹼肿胀，钝圆，拇指外展位，活动剧痛。处理：经虎口处蹼肿胀，钝圆，拇指外展位，活动剧痛。处理：经虎口处切口。切口。第19页，本讲稿共28页 （七）深血管神经层（七）深血管神经
20、层 此层包括掌浅弓和尺神经深支。此层包括掌浅弓和尺神经深支。1 1.掌深弓掌深弓（The deep palmar arch ）组成：分支：体表投影：）组成：分支：体表投影：2 2.尺神经掌深支尺神经掌深支（The deep branch of the ulnar nerve）其分支均为肌支，支配小鱼际诸肌，第其分支均为肌支，支配小鱼际诸肌，第3 3、4 4蚓状肌，拇收肌及蚓状肌，拇收肌及7 7块骨间肌。块骨间肌。第20页，本讲稿共28页 （八）掌骨、骨间肌及拇收肌（八）掌骨、骨间肌及拇收肌三、手指（三、手指（The fingers ）（掌侧）（掌侧）手指掌侧的层次结构有以下手指掌侧的层次结构有
21、以下特点特点（一）皮肤（一）皮肤 1 1.神神经经末末梢梢和和小小血血管管比比手手掌掌皮皮肤肤更更为为丰丰富富，在在指指腹腹处处触触觉觉特特别别 灵灵敏敏，故外伤时应尽量保留。故外伤时应尽量保留。2 2.指掌侧有三条横纹：指掌侧有三条横纹：（）（）近侧横纹适对近节指骨的中部，中、远横纹与指关节相当近侧横纹适对近节指骨的中部，中、远横纹与指关节相当 （）（）横纹的两端为指掌侧与背侧的分界标志。横纹的两端为指掌侧与背侧的分界标志。（）（）末节指腹的皮纹在法医学上有十分重要的意义。末节指腹的皮纹在法医学上有十分重要的意义。3 3.指端背侧有指甲，为指背皮肤的衍生物。指端背侧有指甲，为指背皮肤的衍生物
22、。第21页，本讲稿共28页（二）浅筋膜（二）浅筋膜1 1.指掌侧皮下组织聚集成球，且有垂直纤维隔将皮肤连于腱鞘。指掌侧皮下组织聚集成球，且有垂直纤维隔将皮肤连于腱鞘。2 2.在在指指横横纹纹处处，无无皮皮下下组组织织，皮皮肤肤与与腱腱鞘鞘直直接接相相连连，故故此此处处割割伤伤时时，应应考考虑虑肌肌腱腱是是否否有有断断裂裂；而而刺刺伤伤时时，则则易易引引起起腱腱鞘鞘炎炎，如如 炎炎症症继继续续发展，可导致下述结果：发展，可导致下述结果：（）（）拇指与小指的腱鞘炎，可分别蔓延至桡侧囊与尺侧囊。拇指与小指的腱鞘炎，可分别蔓延至桡侧囊与尺侧囊。（）（）中、环、小指的腱鞘炎，可扩散至掌中间隙。中、环、小
23、指的腱鞘炎，可扩散至掌中间隙。（）（）示指腱鞘炎，可扩散至鱼际间隙。示指腱鞘炎，可扩散至鱼际间隙。第22页，本讲稿共28页3 3.手指的血管、神经位于浅筋膜内手指的血管、神经位于浅筋膜内 每每个个指指均均有有两两条条指指掌掌侧侧固固有有动动脉脉和和两两条条指指掌掌侧侧固固有有神神经经，彼彼此此伴伴行行，它它们们行行于于各各指指掌掌侧侧与与背背侧侧交交界界线线偏偏掌掌侧侧处处。在在指指端端指指掌掌侧侧固固有有动动脉脉的的末末支支吻吻合合成成网网，血血管管丰丰富富，故故指指端端在在1 1cmcm内内断断指指，再再植植时时不不需需作作血血管管吻吻合合亦亦可存活。可存活。第23页，本讲稿共28页 4
24、4.指髓间隙指髓间隙（the pulp space）（指髓指髓）位位于于末末节节指指骨骨远远侧侧4/54/5的的皮皮肤肤和和骨骨膜膜之之间间。间间隙隙的的近近侧侧端端有有纤纤维维隔隔将将指指远远侧侧横横纹纹处处的的皮皮肤肤连连于于指指深深屈屈肌肌腱腱的的末末端端，而而间间隙隙的的两两侧侧、前前面面和和远远侧侧均均为为坚坚韧韧的的皮皮肤，因此使指腹处的皮肤与骨膜之间形成一指端密闭间隙，即指髓间隙。肤，因此使指腹处的皮肤与骨膜之间形成一指端密闭间隙，即指髓间隙。第24页，本讲稿共28页（三三）指指 腱腱 鞘鞘（The tendon sheath）指指腱腱鞘鞘为为包包围围在在屈屈指指浅浅、深深肌肌腱
25、腱表表面面的的鞘鞘管管，由由两两层层组组织织构构成成，外外层层为为腱腱纤纤维维鞘鞘；内层为腱滑膜鞘。内层为腱滑膜鞘。1 1.腱腱纤纤维维鞘鞘（the fibrous tendon sheath）：由由手手指指深深筋筋膜膜增增厚厚形形成成，在在关关节节处处较较薄薄，对对肌肌腱起约束、支持和滑车的作用。腱起约束、支持和滑车的作用。2 2.腱腱滑滑膜膜鞘鞘（the synovial tendon sheath）：分分脏脏、壁壁两两层层，脏脏层层紧紧贴贴肌肌腱腱，壁壁层层衬衬贴贴于于纤纤维维鞘鞘的的内内面面，两两者者在在骨骨面面处处相相互互移移行行，移移行行处处形形成成腱腱系系膜膜，在在成成人人腱腱系
26、系膜膜大大部部分分消消失失，仅仅在在血管、神经出入肌腱处保留下来，称为血管、神经出入肌腱处保留下来，称为腱纽腱纽。当当腱腱鞘鞘感感染染时时（腱腱鞘鞘炎炎），手手指指呈呈柱柱状状肿肿胀胀，微微屈屈状状态态，剧剧烈烈疼疼痛痛，拒拒动动，波波动动不不明明显显，处处理理不不及及时时可可引引起起肌肌腱腱坏坏死死。处处理理原原则则：早早期期切切开开减减压压、引引流流、防防止止坏坏死死、粘粘连连，禁禁忌忌在在手手指掌侧正中切口，以防损坏滑车和疤痕挛缩。指掌侧正中切口，以防损坏滑车和疤痕挛缩。第25页，本讲稿共28页第26页，本讲稿共28页（四）屈指肌腱（四）屈指肌腱（五）指骨（五）指骨第27页，本讲稿共28页第28页，本讲稿共28页