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1、症症 状状 学学 林林 琳琳呕呕 血血 (hematemesis)上消化道疾病上消化道疾病（屈氏韧带以上）（屈氏韧带以上）(upper gastrointestinal diseasesupper gastrointestinal haemorrhage)全身性疾病全身性疾病（血液病、传染病等）（血液病、传染病等）(generalized diseasesupper gastrointestinal haemorrhage)鉴别鉴别 口鼻咽喉等部位出血口鼻咽喉等部位出血咽下咽下 呼吸道疾病咯血呼吸道疾病咯血1.Esophageal dis：食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静
2、脉曲张破裂、肿瘤、炎症、肿瘤、炎症、肿瘤、炎症、肿瘤、炎症、溃疡、异物、裂孔疝、溃疡、异物、裂孔疝、溃疡、异物、裂孔疝、溃疡、异物、裂孔疝、Mallory-Weiss SyndromeMallory-Weiss Syndrome2.Gastrointestinal dis：PU(DUPU(DU、GU)GU)、CGCG、NSAIDsNSAIDs、StressStress、Stomach Cancer Stomach Cancer、Dieulafoy Syndrome Dieulafoy Syndrome3.Hepatocholeic dis:LCLC和肝癌引起静脉曲张破裂、和肝癌引起静脉曲张破裂
3、、和肝癌引起静脉曲张破裂、和肝癌引起静脉曲张破裂、肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血4.Pancreatic dis:SAPSAP合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血5.Hemopathy:ITPITP、过敏性紫癜、白血病、血友病、过敏性紫癜、白血病、血友病、过敏性紫癜、白血病、血友病、过敏性紫癜、白血病、血友病、DICDIC6.Infectious dis:流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热流行性出血热、钩体
4、病、暴肝、登革热流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热7.Others:尿毒症、呼衰、肝衰尿毒症、呼衰、肝衰尿毒症、呼衰、肝衰尿毒症、呼衰、肝衰EtiologyEsophageal ulcerEsophageal ulcer MalloryMalloryWeiss syndromeWeiss syndrome EtiologyThe Normal The Normal StomachStomach Gastric ulcerGastric ulcerEtiologyGastric ulcer A1Gastric ulcer A1Acute erosive gast
5、ritis Acute erosive gastritis EtiologyThe Normal The Normal DuodenumDuodenum Duodenal ulcer Duodenal ulcer EtiologyActive hemorrhage from an esophageal varixActive hemorrhage from an esophageal varixEtiologyThe commonest causes of gastrointestinal haemorrhage：Peptic ulcerAcute stress ulcersBleeding
6、of esophageal varices先恶心先恶心先恶心先恶心呕血呕血呕血呕血便血（黑便便血（黑便便血（黑便便血（黑便 melenamelena ）颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（HbHb与与与与 胃酸形成酸化正铁血红蛋白）胃酸形成酸化正铁血红蛋白）胃酸形成酸化正铁血红蛋白）胃酸形成酸化正铁血红蛋白）取决于：取决于：取决于：取决于：出血量，出血量，出血量，出血量，胃内停留时间胃内停留时间胃内停留时间胃内停留时间,出血部位出血部位出血部位出血部位l出血出血出血出血胃内储留胃内储留胃内储留胃
7、内储留250-300ml 250-300ml 食管食管食管食管呕出呕出呕出呕出l有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血l上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等）上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等）上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等）上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等）l大量呕血大量呕血大量呕血大量呕血氮质血症、发热等氮质血症、发热等氮质血症、发热等氮质血症、发热等Clinical featuresAssessment of severity:v 1015%：头晕、畏寒。头晕、畏寒。P、
8、Bp不变不变v 大于大于20%：急性失血症状（冷汗，四肢厥：急性失血症状（冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏冷，心慌，脉搏）v 大于大于30%：急性循环衰竭（休克）表现：急性循环衰竭（休克）表现Clinical features Attention:上消化道隐性出血上消化道隐性出血仅仅大便隐血阳性，仅仅大便隐血阳性，不一定伴贫血不一定伴贫血 上消化道大出血早期，上消化道大出血早期，首先出现循环障碍表首先出现循环障碍表现，以后血液稀释现，以后血液稀释RBC，Hb大出血早大出血早期，不能以期，不能以RBC，Hb来判断出血严重性来判断出血严重性!Associated with symptoms 确定病因、估
9、计失血量确定病因、估计失血量1 1、上腹痛：、上腹痛：、上腹痛：、上腹痛：中青年、慢性周期性节律性反复发作中青年、慢性周期性节律性反复发作中青年、慢性周期性节律性反复发作中青年、慢性周期性节律性反复发作PUPU 中老年、慢性无规律性、厌食消瘦中老年、慢性无规律性、厌食消瘦中老年、慢性无规律性、厌食消瘦中老年、慢性无规律性、厌食消瘦胃癌胃癌胃癌胃癌2 2、肝脾肿大：、肝脾肿大：、肝脾肿大：、肝脾肿大：蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣，肝掌肝掌肝掌肝掌，腹水，腹水，腹水，腹水，静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张，肝功异常，肝功异常，肝功异常，肝功异常 肝硬化门脉高压、肝硬化门脉高压、肝硬化门脉高压、肝硬化门
10、脉高压、PLCPLC（HCCHCC）3 3、黄疸：、黄疸：、黄疸：、黄疸：+寒战、发热、右上腹绞痛而呕血寒战、发热、右上腹绞痛而呕血寒战、发热、右上腹绞痛而呕血寒战、发热、右上腹绞痛而呕血肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病 +发热、皮肤粘膜出血发热、皮肤粘膜出血发热、皮肤粘膜出血发热、皮肤粘膜出血败血症、钩体病等败血症、钩体病等败血症、钩体病等败血症、钩体病等4 4、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：血液病、凝血障碍血液病、凝血障碍血液病、凝血障碍血液病、凝血障碍5 5、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：、头晕、黑蒙、口渴、冷
11、汗：血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足6 6、其他：、其他：、其他：、其他：服服服服NSAIDsNSAIDs、各种应激状态、各种应激状态、各种应激状态、各种应激状态急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,酗酒、剧烈呕吐、呕血为酗酒、剧烈呕吐、呕血为酗酒、剧烈呕吐、呕血为酗酒、剧烈呕吐、呕血为Mallory-Weiss SyndromeMallory-Weiss Syndrome三联症三联症三联症三联症Inquiry points1.确定是否呕血：确定是否呕血：排除口鼻咽部出血、咯血排除口鼻咽部出血、咯血排除口鼻咽部出血、咯血排除口鼻咽部出血、咯血2.诱因：诱因：饮食、饮
12、酒、毒物、药物饮食、饮酒、毒物、药物饮食、饮酒、毒物、药物饮食、饮酒、毒物、药物3.颜色：颜色：确定呕血部位和速度确定呕血部位和速度确定呕血部位和速度确定呕血部位和速度4.量：量：全身反应全身反应全身反应全身反应估计出血量估计出血量估计出血量估计出血量5.一般情况：一般情况：有无循环衰竭等休克表现有无循环衰竭等休克表现有无循环衰竭等休克表现有无循环衰竭等休克表现6.过去史：过去史：上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；肝病史；长期用药史（药名，剂量）肝病史；长期用药史（药名，剂量）肝病史；长期用药史（药名，剂量）
13、肝病史；长期用药史（药名，剂量）便便 血血(hematochezia)便血（便血（hematochezia)即：即：消化道出血消化道出血血液自肛门排出血液自肛门排出便血颜色：鲜红色、暗红色、黑色、便血颜色：鲜红色、暗红色、黑色、隐血试验确定者为隐血隐血试验确定者为隐血 (occult blood，OB)1.Upper gastrointestinal dis.：出血量大、速度快出血量大、速度快出血量大、速度快出血量大、速度快2.Small intestine dis.：结核、伤寒、肿瘤、血管瘤、结核、伤寒、肿瘤、血管瘤、结核、伤寒、肿瘤、血管瘤、结核、伤寒、肿瘤、血管瘤、平滑肌瘤、憩室及溃疡、
14、肠套叠、急性出血坏死性肠平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏死性肠平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏死性肠平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏死性肠炎、肠寄生虫、炎、肠寄生虫、炎、肠寄生虫、炎、肠寄生虫、Crohn dis.Crohn dis.3.Colon dis.：菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息 肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎4.Rectoanal dis.：损伤、炎症、痔、肛裂（瘘
15、）、损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、息肉、直肠癌息肉、直肠癌息肉、直肠癌息肉、直肠癌5.Generalized dis.：血液病、传染病、肝病血液病、传染病、肝病血液病、传染病、肝病血液病、传染病、肝病EtiologyEndoscopic features of active ulcerative colitis Normal colon EtiologySevere ulcerative colitisSevere ulcerative colitisSevere ulcerative colitis with pseudopolypsSe
16、vere ulcerative colitis with pseudopolypsEtiologyColonic carcinoma in ulcerative colitis Colonic carcinoma in ulcerative colitis EtiologyThe commonest causes of hematocheziaTumor（rectum）Inflammatory bowel disease(IBD)Polyps1.便血颜色：便血颜色：出血部位、出血量和肠道停留时间有关出血部位、出血量和肠道停留时间有关出血部位、出血量和肠道停留时间有关出血部位、出血量和肠道停留时
17、间有关 鲜红鲜红鲜红鲜红出血量多；暗红出血量多；暗红出血量多；暗红出血量多；暗红停留时间长停留时间长停留时间长停留时间长 鲜血附在粪便表面或便后滴血鲜血附在粪便表面或便后滴血鲜血附在粪便表面或便后滴血鲜血附在粪便表面或便后滴血直肠肛管直肠肛管直肠肛管直肠肛管 疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）黑便黑便黑便黑便上消化道出血或量少、停留时间长上消化道出血或量少、停留时间长上消化道出血或量少、停留时间长上消化道出血或量少、停留时间长2.5ml/日日隐血便（肉眼无颜色改变）隐血便（肉眼无颜色改变）隐血便（肉眼无颜色改变）隐血便（肉眼
18、无颜色改变）3.50-60ml/日日柏油样便柏油样便柏油样便柏油样便(tarry stool)(tarry stool)Clinical features4.Differentiation:假阳性隐血便假阳性隐血便食用动物血，猪肝，食用动物血，猪肝，假黑便假黑便药物（铋剂，炭粉，铁剂，中药）药物（铋剂，炭粉，铁剂，中药）5.阿米巴痢疾阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便 细菌性痢疾细菌性痢疾粘液脓血便粘液脓血便 急性出血坏死性肠炎急性出血坏死性肠炎腥臭的洗肉水样血便腥臭的洗肉水样血便Clinical featuresAssociated with symptoms1 1、腹痛：、腹痛
19、：、腹痛：、腹痛：慢性周期性节律性上腹痛慢性周期性节律性上腹痛慢性周期性节律性上腹痛慢性周期性节律性上腹痛PUPU 上腹绞痛或黄疸伴便血上腹绞痛或黄疸伴便血上腹绞痛或黄疸伴便血上腹绞痛或黄疸伴便血肝胆出血肝胆出血肝胆出血肝胆出血 排脓血便排脓血便排脓血便排脓血便腹痛缓解腹痛缓解腹痛缓解腹痛缓解菌痢、阿米巴、溃结菌痢、阿米巴、溃结菌痢、阿米巴、溃结菌痢、阿米巴、溃结 +便血便血便血便血急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变2 2、里急后重、里急后重、里急后重、里急后重(tenesmu
20、s)(tenesmus)：排便未净，排便频繁，便后无排便未净，排便频繁，便后无排便未净，排便频繁，便后无排便未净，排便频繁，便后无轻轻轻轻 松松松松直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎）直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎）直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎）直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎）3 3、发热：、发热：、发热：、发热：传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、白血病白血病白血病白血病4 4、全身出血：、全身出血：、全身出血：、全身出血：血液病（紫癜、白血病和血友病）血液病（紫
21、癜、白血病和血友病）血液病（紫癜、白血病和血友病）血液病（紫癜、白血病和血友病）传染病（重肝和出血热）传染病（重肝和出血热）传染病（重肝和出血热）传染病（重肝和出血热）5 5、皮肤改变：、皮肤改变：、皮肤改变：、皮肤改变：蜘蛛痣及肝掌蜘蛛痣及肝掌蜘蛛痣及肝掌蜘蛛痣及肝掌LCLC6 6、腹部包块：、腹部包块：、腹部包块：、腹部包块：淋巴瘤、癌、淋巴瘤、癌、淋巴瘤、癌、淋巴瘤、癌、TBTB、CrohnsCrohns、肠套叠、肠套叠、肠套叠、肠套叠Inquiry points1.病因与诱因：病因与诱因：饮食史饮食史饮食史饮食史(生冷，辛辣，不洁），服药生冷，辛辣，不洁），服药生冷，辛辣，不洁），服药
22、生冷，辛辣，不洁），服药 史；便血颜色与大便的关系（推测部史；便血颜色与大便的关系（推测部史；便血颜色与大便的关系（推测部史；便血颜色与大便的关系（推测部 位，速度，原因）位，速度，原因）位，速度，原因）位，速度，原因）2.量：量：估计失血量（结合全身反应）估计失血量（结合全身反应）估计失血量（结合全身反应）估计失血量（结合全身反应）3.伴随症状：伴随症状：腹痛，里急后重，包块，梗阻，腹痛，里急后重，包块，梗阻，腹痛，里急后重，包块，梗阻，腹痛，里急后重，包块，梗阻，皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血4.一般情况：一般情况：判断有效血容量判断有效血容量判断有效血容量判断有效血容量
23、5.其他：其他：过去史、服药史和手术史等过去史、服药史和手术史等过去史、服药史和手术史等过去史、服药史和手术史等黄黄 疸疸(jaundice)黄疸黄疸 (jaundice)Concept：血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜发黄的巩膜发黄的巩膜发黄的巩膜发黄的症状和体征症状和体征症状和体征症状和体征隐性黄疸：隐性黄疸：胆红素在胆红素在胆红素在胆红素在17.134.2mol/L17.134.2mol/L；临床；临床；临床；临床 肉眼不易发现的黄染肉眼不易发现的黄染肉眼不易发现的黄染肉眼不易发现的黄染显性黄疸：
24、显性黄疸：34.2mol/L(2.0mg/dl)34.2mol/L(2.0mg/dl)；临床；临床；临床；临床 肉眼可以发现的黄染肉眼可以发现的黄染肉眼可以发现的黄染肉眼可以发现的黄染 Jaundice classificationPathophysiological classificationPathophysiological classification：Hemolysis Hemolysis、HepatocellularHepatocellular、Extra-and intrahepatic cholestasis Extra-and intrahepatic cholestasi
25、s Non-hemolytic hyperbilirubinemias Non-hemolytic hyperbilirubinemias按胆红素性质分类：按胆红素性质分类：按胆红素性质分类：按胆红素性质分类：Unconjugated hyperbilirubinemia Unconjugated hyperbilirubinemia（UCBUCB）Conjugated hyperbilirubinemia Conjugated hyperbilirubinemia（CBCB）Bilirubin metabolism一一一一.Bilirubin formation.Bilirubin form
26、ation1.1.血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素80%85%80%85%来自衰老来自衰老来自衰老来自衰老RBCRBC破坏破坏破坏破坏2.2.旁路胆红素旁路胆红素旁路胆红素旁路胆红素(bypass bilirubin)(bypass bilirubin)：15%20%15%20%来自来自来自来自非血红蛋白的分解非血红蛋白的分解非血红蛋白的分解非血红蛋白的分解(肌红蛋白，细胞色素酶，肌红蛋白，细胞色素酶，肌红蛋白，细胞色素酶，肌红蛋白，细胞色素酶，过氧化物酶等过氧化物酶等过氧化物酶等过氧化物酶等)和骨髓幼红细胞原位溶血等和骨髓幼红细胞原位溶血等和骨髓幼红细胞原位溶血等和骨髓幼红细胞原位溶
27、血等Bilirubin metabolism二二二二.Hepatic bilirubin metabolism.Hepatic bilirubin metabolism 摄取，结合，转运，排泌摄取，结合，转运，排泌摄取，结合，转运，排泌摄取，结合，转运，排泌*衰老红细胞衰老红细胞衰老红细胞衰老红细胞 Y Y蛋白蛋白蛋白蛋白 骨髓无效造血骨髓无效造血骨髓无效造血骨髓无效造血 UCB+UCB+血浆血浆血浆血浆A A 肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞 过氧化氢酶等过氧化氢酶等过氧化氢酶等过氧化氢酶等 Z Z蛋白蛋白蛋白蛋白光面内质网微粒体光面内质网微粒体光面内质网微粒体光面内质网微粒体 CB CB 高尔基氏
28、体高尔基氏体高尔基氏体高尔基氏体毛细胆管毛细胆管毛细胆管毛细胆管肠道肠道肠道肠道尿胆原、粪胆素尿胆原、粪胆素尿胆原、粪胆素尿胆原、粪胆素 胆红素肠肝循环胆红素肠肝循环胆红素肠肝循环胆红素肠肝循环 CB CB 肝脏肝脏肝脏肝脏 门静脉门静脉门静脉门静脉肠内吸收肠内吸收肠内吸收肠内吸收（胆红素肠肝循环：约（胆红素肠肝循环：约（胆红素肠肝循环：约（胆红素肠肝循环：约10%20%10%20%）葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶Bilirubin metabolismBilirubin metabolism三三.胆红素理化特性胆红素理化特性 非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素 结合胆红素结合
29、胆红素结合胆红素结合胆红素 （游离胆红素）（游离胆红素）（游离胆红素）（游离胆红素）（直接胆红素）（直接胆红素）（直接胆红素）（直接胆红素）（间接胆红素）（间接胆红素）（间接胆红素）（间接胆红素）水水水水 不溶于水不溶于水不溶于水不溶于水 溶于水溶于水溶于水溶于水肾排出肾排出肾排出肾排出 不能不能不能不能 能能能能重氮试剂重氮试剂重氮试剂重氮试剂 间接反应间接反应间接反应间接反应 直接反应直接反应直接反应直接反应 肝脏肝脏肝脏肝脏Bilirubin metabolism 胆红素产生胆红素产生胆红素产生胆红素产生 肝脏摄，结，转，排障碍肝脏摄，结，转，排障碍肝脏摄，结，转，排障碍肝脏摄，结，转，
30、排障碍 胆系发生各种梗阻胆系发生各种梗阻胆系发生各种梗阻胆系发生各种梗阻 各种原因各种原因各种原因各种原因血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素 溶血性溶血性溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性（阻塞性）胆汁淤积性（阻塞性）胆汁淤积性（阻塞性）胆汁淤积性（阻塞性）黄疸黄疸Bilirubin metabolism一一.溶血性黄疸溶血性黄疸(Hemolytic jaundice)1.Etiology and mechanism:先天性溶贫：先天性溶贫：海洋性、遗传性球形红细胞增多症海洋性、遗传性球形红细胞增多症海洋性、遗传性球形红细胞增多症海洋性、遗传性球形红细胞增多症 后天性
31、获得性溶贫：后天性获得性溶贫：自身免疫性、新生儿溶血、自身免疫性、新生儿溶血、自身免疫性、新生儿溶血、自身免疫性、新生儿溶血、输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、毒蕈、阵发性睡毒蕈、阵发性睡毒蕈、阵发性睡毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等眠性血红蛋白尿等眠性血红蛋白尿等眠性血红蛋白尿等 大量大量大量大量RBCRBC破坏破坏破坏破坏UCBUCB超过肝脏摄，结，转，排泌超过肝脏摄，结，转，排泌超过肝脏摄，结，转，排泌超过肝脏摄，结，转，排泌能力能力能力能力血中血中血中血中UCBUCBjaundice.Hemol
32、ytic jaundice2.Clinical features：轻度黄疸轻度黄疸(浅柠檬色浅柠檬色)Acute hemolysis：寒战、发热、头痛、呕寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿（酱油色或吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色尿），重者茶色尿），重者ARF Chronic hemolysis：多为先天性，多为先天性，贫血贫血+脾大脾大3.Lab.Test:TBLTBL以以以以UCBUCB为主，为主，为主，为主，CBCB正常正常正常正常；肠道肠道肠道肠道UROURO，粪胆素，粪胆素，粪胆素，粪胆素粪色加深；粪色加深；粪色加深；粪色加深；URO URO的肠肝循环的肠肝循环的
33、肠肝循环的肠肝循环血中血中血中血中UROURO；尿中尿中尿中尿中UROURO，但无胆红素，但无胆红素，但无胆红素，但无胆红素；急性溶血急性溶血急性溶血急性溶血HbHb尿尿尿尿、隐血阳性；、隐血阳性；、隐血阳性；、隐血阳性；Blood test:Blood test:贫血贫血贫血贫血+Met+Met+骨髓红系增生旺盛骨髓红系增生旺盛骨髓红系增生旺盛骨髓红系增生旺盛.Hemolytic jaundice二二.肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸(Hepatocellular jaundice)1.Etiology and mechanism:损害肝细胞的任何疾病损害肝细胞的任何疾病损害肝细胞的任何疾病损害肝细
34、胞的任何疾病如肝炎、肝硬化、药物、如肝炎、肝硬化、药物、如肝炎、肝硬化、药物、如肝炎、肝硬化、药物、中毒、钩体病、败血症等。中毒、钩体病、败血症等。中毒、钩体病、败血症等。中毒、钩体病、败血症等。肝细胞受损肝细胞受损肝细胞受损肝细胞受损UCBUCB不能全部变为不能全部变为不能全部变为不能全部变为CBCB血中血中血中血中UCB UCB jaundicejaundice残存正常肝细胞将残存正常肝细胞将残存正常肝细胞将残存正常肝细胞将UCBUCB变为变为变为变为CB CB 经坏死肝细胞经坏死肝细胞经坏死肝细胞经坏死肝细胞反流入血或从毛细胆管反流入血反流入血或从毛细胆管反流入血反流入血或从毛细胆管反流
35、入血反流入血或从毛细胆管反流入血血中血中血中血中CBCBjaundicejaundice.Hepatocellular jaundice2.Clinical features：浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有出血倾向出血倾向出血倾向出血倾向3.Lab.Test:血中血中血中血中TB,CB,UCB(CBUCB)TB,CB,UCB(CBUCB)尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素+，尿，尿，尿，尿URO+,URO+,肝功能异常肝功能异常肝功能异常肝功能异常三三.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸(Cholesta
36、tic jaundice)1.Etiology and mechanism:分为分为肝内和肝外性肝内和肝外性肝内性：肝内性：又分为：又分为：又分为：又分为：肝内阻塞性肝内阻塞性肝内阻塞性肝内阻塞性如肝内泥沙样结石、如肝内泥沙样结石、如肝内泥沙样结石、如肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫；癌栓、寄生虫；癌栓、寄生虫；癌栓、寄生虫；肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积见于毛细胆管型病毒见于毛细胆管型病毒见于毛细胆管型病毒见于毛细胆管型病毒 性肝炎、药物性肝炎、性肝炎、药物性肝炎、性肝炎、药物性肝炎、性肝炎、药物性肝炎、PBCPBC、妊娠复发性黄疸、妊娠复发性黄疸、妊娠复发性黄疸、妊娠复发性黄
37、疸肝外性：肝外性：结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。无论肝内外任何部位梗阻无论肝内外任何部位梗阻无论肝内外任何部位梗阻无论肝内外任何部位梗阻胆管压力胆管压力胆管压力胆管压力胆管破裂胆管破裂胆管破裂胆管破裂 胆汁中胆红素反流入血胆汁中胆红素反流入血胆汁中胆红素反流入血胆汁中胆红素反流入血jaundicejaundice.Cholestatic jaundice2.Clinical features：暗黄或黄绿色、瘙痒、心动过缓、暗黄或黄绿色、瘙痒、心动过缓、尿色深、大便变浅呈白陶土色尿色深、大便
38、变浅呈白陶土色3.Lab.Test:TB,CB；尿胆红素尿胆红素+，尿胆原，尿胆原-；粪胆素；粪胆素；ALP、Chol.Cholestatic jaundice四四.先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸(Non-hemolytic jaundice)1.Etiology and mechanism:肝细胞对胆红素摄取，结合，排泄任肝细胞对胆红素摄取，结合，排泄任 一环节有先天性缺陷时一环节有先天性缺陷时jaundice.Non-hemolytic jaundice2.Clinical features：Gilbert Syndrome：肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取UCBUCB功能障
39、碍功能障碍功能障碍功能障碍+葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶血中血中血中血中UCBUCBjaundicejaundice 临床临床临床临床 黄疸，余无不适。肝功能基本正常黄疸，余无不适。肝功能基本正常黄疸，余无不适。肝功能基本正常黄疸，余无不适。肝功能基本正常Crigler-Najjar Syndrome：肝细胞缺乏葡萄糖肝细胞缺乏葡萄糖肝细胞缺乏葡萄糖肝细胞缺乏葡萄糖 醛酸转移酶醛酸转移酶醛酸转移酶醛酸转移酶UCBUCB不能变为不能变为不能变为不能变为CBCB血中血中血中血中UCBUCB jaundicejaundice(UCB(UCB核黄疸核黄疸核黄疸核黄疸
40、)临床临床临床临床 新生儿，预后差新生儿，预后差新生儿，预后差新生儿，预后差Rotor Syndrome：肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取UCBUCB障碍障碍障碍障碍+排泄排泄排泄排泄CBCB障碍障碍障碍障碍血中胆红素血中胆红素血中胆红素血中胆红素jaundicejaundiceDubin-Johnson Syndrome：肝细胞排泄肝细胞排泄肝细胞排泄肝细胞排泄CBCB障碍障碍障碍障碍(包括有机阴离子排泄障碍包括有机阴离子排泄障碍包括有机阴离子排泄障碍包括有机阴离子排泄障碍)血中血中血中血中CBCBjaundicejaundice 临床临床 较多见（先天性黄疸）较多见（先天性黄疸）.
41、Non-hemolytic jaundice三种黄疸实验室检查的区别三种黄疸实验室检查的区别项目项目项目项目溶血性溶血性溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性TBTBCBCBCB/TBCB/TB尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原ALT ALT、ASTASTALPALPGGTGGTPTPT对对对对Vit KVit K反应反应反应反应胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白增加增加增加增加正常正常正常正常15%20%30%40%30%40%+轻度增加轻度增加轻度增加轻度增加明显增高明显增高明显增高明显增高增高增高增
42、高增高增高增高增高增高延长延长延长延长差差差差轻度增加或降低轻度增加或降低轻度增加或降低轻度增加或降低AlbAlb降低降低降低降低GlobGlob增高增高增高增高增加增加增加增加明显增加明显增加明显增加明显增加 50%60%50%60%+减少或消失减少或消失减少或消失减少或消失可增高可增高可增高可增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高延长延长延长延长好好好好明显增加明显增加明显增加明显增加正常正常正常正常 综上所述综上所述1.溶血性黄疸：溶血性黄疸：诊断不难诊断不难2.肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸：注意鉴：注意鉴别别CB/TB在在30%
43、40%(肝细胞性肝细胞性)；CB/TB在在50%(胆汁淤积性胆汁淤积性)；但二者多有重叠但二者多有重叠3.血清酶学检查血清酶学检查：多有重叠，缺乏特异性：多有重叠，缺乏特异性4.借助于借助于辅助检查辅助检查：影像学，活检等：影像学，活检等 Diagnostic investigation1.B Ultrasonic Examination：肝胆脾胰肝胆脾胰肝胆脾胰肝胆脾胰 大小，形态，占位，结石等病变大小，形态，占位，结石等病变大小，形态，占位，结石等病变大小，形态，占位，结石等病变2.X-Ray Examination：结石、钙化、异常阴结石、钙化、异常阴结石、钙化、异常阴结石、钙化、异常阴
44、影影影影3.ERCP：壶腹部及乳头部病变，造影壶腹部及乳头部病变，造影壶腹部及乳头部病变，造影壶腹部及乳头部病变，造影肝内肝内肝内肝内或肝外梗阻部位，胰腺病变或肝外梗阻部位，胰腺病变或肝外梗阻部位，胰腺病变或肝外梗阻部位，胰腺病变4.PTC：显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围5.CT：显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原因显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原因显示肝胆胰病变，
45、有助于鉴别黄疸原因显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原因6.MRI：鉴别肝脏良恶性肿瘤鉴别肝脏良恶性肿瘤鉴别肝脏良恶性肿瘤鉴别肝脏良恶性肿瘤7.Radionuclide Examination：肝脏有无占肝脏有无占肝脏有无占肝脏有无占 位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸8.Liver Biopsy and Laparoscopy：黄疸鉴别诊断有重要帮助黄疸鉴别诊断有重要帮助黄疸鉴别诊断有重要帮助黄疸鉴别诊断有重要帮助 Diagnostic investigationAssociated with symptoms
46、1.1.黄疸黄疸黄疸黄疸+发热：发热：发热：发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血 症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血2.2.黄疸黄疸黄疸黄疸+上腹剧痛：上腹剧痛：上腹剧痛：上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；Charcot Charcot三联症：急性化脓性胆管炎三联症：急性化脓性胆管炎三联症：急性化脓性胆
47、管炎三联症：急性化脓性胆管炎3.3.黄疸黄疸黄疸黄疸+肝大：肝大：肝大：肝大：质软、表面光滑质软、表面光滑质软、表面光滑质软、表面光滑肝炎；肝炎；肝炎；肝炎；质硬、凹凸不平有结节质硬、凹凸不平有结节质硬、凹凸不平有结节质硬、凹凸不平有结节肝癌；肝癌；肝癌；肝癌；肝大不显、质较硬、小结节肝大不显、质较硬、小结节肝大不显、质较硬、小结节肝大不显、质较硬、小结节肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化4.4.黄疸黄疸黄疸黄疸+大胆囊：大胆囊：大胆囊：大胆囊：胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）5.5.黄疸黄疸黄疸黄疸+腹水：腹水：腹
48、水：腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌重症肝炎、肝硬化、肝癌重症肝炎、肝硬化、肝癌重症肝炎、肝硬化、肝癌6.+6.+脾大：脾大：脾大：脾大：肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病、肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病、肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病、肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病、败血症、疟疾败血症、疟疾败血症、疟疾败血症、疟疾Inquiry points1.有无黄疸：有无黄疸：鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，胡萝卜素血症等）胡萝卜素血症等）胡萝卜素血症等）胡萝卜素血症等）2.起病：起病：缓急，用药，酗酒，肝病，外出，缓急，用
49、药，酗酒，肝病，外出，缓急，用药，酗酒，肝病，外出，缓急，用药，酗酒，肝病，外出，集体发病等集体发病等集体发病等集体发病等3.伴随症状：伴随症状：胃肠道症状，发热，腹痛及其胃肠道症状，发热，腹痛及其胃肠道症状，发热，腹痛及其胃肠道症状，发热，腹痛及其 关系关系关系关系4.时间与波动：时间与波动：鉴别梗阻性和肝细胞性鉴别梗阻性和肝细胞性鉴别梗阻性和肝细胞性鉴别梗阻性和肝细胞性5.全身影响：全身影响：与肝功能损害是否有关（肝细与肝功能损害是否有关（肝细与肝功能损害是否有关（肝细与肝功能损害是否有关（肝细胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥
50、胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥头头 痛痛(headache)头痛头痛(headache)Headache额、顶、颞及枕部疼痛额、顶、颞及枕部疼痛多种疾病，大多无特异性，经过良好多种疾病，大多无特异性，经过良好反复发作或持续性头痛反复发作或持续性头痛某些器质性疾病某些器质性疾病的信号的信号认真检查，明确诊断，及时治疗认真检查，明确诊断，及时治疗1.颅脑病变颅脑病变感染：感染：感染：感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿血管病变血管病变血管病变血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞：蛛网膜下腔出血、脑出血、