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1、诊断学(症状学）重庆医科大学附二院胡蓉咳嗽与咳痰咳嗽（cough）是人体的一种保护性反射动作，呼吸道的病理分沁物和从外界进入呼吸道的异物，可借助咳嗽反射动作而排出体外。若频繁刺激性咳嗽（如由支气管分叉处受压引起者），而影响工作和休息时，则失去保护性意义。咳痰（expectoration）是呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽排出口腔，正常人呼吸道的粘液腺经常分泌少量粘液，使呼吸道保持湿润。当咽、喉、气管、支气管或肺发生炎症时，粘膜充血，水肿，粘液分泌增多，毛细管壁通透性增加，浆液渗出，渗出物（含有红细胞，白细胞，游走细胞，纤维蛋白等）与粘液，吸入的尘埃等混合而成痰。一、咳嗽的病因及发生机制：呼吸道疾
2、病（呼吸道粘膜）呼吸系统外器官胸膜疾病（胸膜）（脑、耳、内脏）心血管病（肺泡）舌咽神经迷走神经三叉神经刺激延髓咳嗽中枢喉下神经膈神经脊神经咽肌，声门，膈肌及其他呼吸肌咳嗽二、咳嗽咳痰的临床表现：1、咳嗽的性质：干性咳嗽：无痰，或痰甚少，见于急性咽，喉炎，急性支气管炎的初期，胸膜炎，轻症肺TB；湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液，见于肺炎，慢性咽炎，慢支气管炎，支扩，肺脓肿及空洞型肺TB.2、咳嗽出现时间和节律：聚发性咳嗽，见于急性上呼吸道炎症，特别是刺激性气体吸入，气管，支气管内异物。慢性咳嗽：见于慢支炎，支扩，慢性肺脓肿，空洞性肺TB。发作性咳嗽：见于白日咳，支气管淋巴结结核，Ca压迫气管分叉处。早上起
3、床咳嗽或夜间卧下时（反复体位时）咳嗽加剧，继以咳痰者，见于慢支炎，支扩，肺脓肿。慢性心功能不全及肺TB者，夜间咳嗽较明显，这与迷走神经兴奋性增加有关。13、咳嗽音色：指咳嗽声音的异常。咳嗽声音嘶哑：声带发炎或肿瘤所致，如咽喉炎，喉结核，喉Ca。犬吠样咳嗽：见于会厌，喉头疾病或气管受压。金属音调样咳嗽：见于纵隔肿瘤，主A瘤或支气管Ca等直接压迫气管。咳嗽声低微：见于极度衰弱，声带麻痹者。4、痰量及性质：粘液性，浆液性，脓性，粘液脓性，血性。痰量少急性呼吸道感染。痰量多支扩，肺脓肿，空洞性肺TB者。可分三层，上层为泡沫，中为浆液或粘液脓性，下为坏死组织。三、咳嗽伴随症状：自学咯血咯血（hemopt
4、ysis）是指喉部以下的呼吸器官出血，血液随咳嗽排出口腔。咯血可以为大口鲜血，或痰中少量血丝。一、临床咯血必须与口腔、咽、鼻部出血鉴别：口腔和咽部出血易于观察到局部出血灶。鼻部出血多从前鼻孔流出或口、鼻同时出血，常可在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可误诊为咯血，若用鼻咽镜检查，仍可见出血灶而确诊。二、大咯血须与呕血鉴别：咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史结核、支扩、消化性溃疡、肺Ca、心脏病肝硬化出血前症状喉部痒、胸闷、上腹不适、咳嗽恶心、呕吐出血方式咳出呕出、喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混合物泡沫痰食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性柏油样便无或有有、持续数天黑便出
5、血后痰性状痰中带血无痰，三、咯血的常见病因：1、支气管疾病：支扩（90脓血痰）慢支炎（小量或痰中带血）支气管内膜结核（57.1）支气管Ca（50-70）出血原因为炎症或肿瘤致支气管粘膜或病灶毛细管渗透性增加，或粘膜下血管破裂引起。2、肺部疾病：肺TB，肺炎，肺脓肿（脓血痰，高热），肺Ca（60血丝或痰少，或持续），肺梗塞（小量血痰），肺淤血，肺梅毒，肺吸虫，肺真菌病，阿米巴（粘液脓血痰）。肺TB是最常见的咯血原因之一（半数肺TB患者有咯血，多为青年开始，血量不等，有中毒症状）。结核病灶使毛细管渗透性增加，血液渗出，致痰中带血丝或小血块，如侵犯小血管，管壁破裂时则引起中、大量咯血，如空洞壁，或肺
6、A分枝形成A瘤破裂，则引起大咯血，咯血量可高达500ml以上，伴中毒症状。3、心血管疾病：二尖瓣狭窄：肺郁血小量咯血，支气管粘膜下V曲张破裂大咯血。先心：房缺，A导管未闭肺A高压咯血。24、其他：出血性疾病（血小板减少性紫癜，白血病，血友病等），急性传染病（肺型钩体，出血热），结缔组织病（SLE，结节性多A炎），子宫内膜异位症等。四、咯血量：小量：每日100ml中量：每日咯血100500ml大量：每日咯血500ml以上，或一次咯血100500ml。五、咯血的颜色及性状：鲜红：结核、支扩砖红色（胶冻样）：肺炎杆菌肺炎铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病暗红色：肺淤血、肺梗塞（粘稠）粉红色泡沫样：肺水肿六
7、、伴随症状：1、咯血伴发热：见于肺TB，肺炎，肺脓肿，肺钩体，出血热，支气管Ca2、咯血伴胸痛：肺炎，肺梗塞，肺TB，支气管Ca。3、咯血伴皮肤粘膜出血：钩体，出血热，血液病，结缔组织病。4、咯血伴黄疸：钩体，肺炎，肺梗塞。5、咯血伴心慌，心累，紫绀：心血管病。呼吸困难一、定义：呼吸困难（dyspnea）是呼吸功能不全的一个重要症状。患者主观感觉空气不足，客观感觉呼吸费力。严重时出现鼻翼扇动，紫绀，张口耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸频率、深度和节律异常。目前多认为呼吸困难主要由于通气量不足，通气不能满足器官的需要。二、病因：有肺源性、心源性、中毒性、血源性和神经性等。1、呼吸系统疾病：a、
8、呼吸道梗阻：气管、大支气管Ca，水肿，肿瘤或异物所致狭窄或梗阻，为吸气性呼吸困难，支气管炎、哮喘、肺气肿、霉草尘肺等引起者为呼气性呼吸困难。b、肺脏疾病：肺炎、肺TB、肺不张、肺栓塞、肺脓肿、广泛性肺纤维化。早期呼吸困难为高热及肺内感受器的反射所致，以后为肺实变，肺顺应性下降，肺功能损伤所致，呼吸浅快。c、胸廓运动障碍:胸廓畸形，自发性气胸，大量胸腔积液。d.神经肌肉疾病：脊髓灰质炎后遗症，重症肌无力，延髓麻痹症，急性感染性多发性神经炎。e.膈肌运动受限：高度肠胀气，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，膈下脓肿阿米巴肝脓肿，肝包虫囊肿。2、心脏病：心功能不全，心包积液，肺淤血，肺水肿。3、中毒：尿毒症，糖
9、尿病酸中毒，吗啡中毒，Co中毒。4、血液病：重度贫血，高铁血红蛋白血症,硫化红蛋白血症。5、神经性：脑出血，脑肿瘤，脑水肿，脑外伤等。所致的呼吸中枢功能障碍，缺氧，Co2潴留，癔病性呼吸困难。三、临床表现：（一）肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起肺通气，换气功能障碍，使血中缺氧，Co2潴留所致，临床分三型：1、吸气性呼吸困难：各种原因引起喉，气管，大支气狭窄和梗阻（炎症，水肿，肿瘤，异物等）。特征：吸气时显著困难，严重者可见胸骨上窝，锁骨上窝，肋间及上腹部显著下陷，称三凹征，常伴有干咳，高调吸气性哮鸣音，喉部异物者可有窒息感。2、呼气性呼吸困难：由肺组织弹性减弱或小支气管痉挛狭窄所致。特征：
10、呼气费力，延长而缓慢，伴呼气性哮鸣音，见于慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，痉挛性支气管炎。3、混合性呼吸困难：由于广泛肺部病变使呼吸面积减小，影响换气功能所致，如肺气肿合并肺部感染。特征：呼、吸气均费力，呼吸频率增加，变浅（呼吸音减弱或消失或病理性呼吸音）。见于重症肺炎，广泛性肺纤维化，大片肺不张，大量胸腔积液和自发性气胸，大块肺梗塞等。（二）心源性呼吸困难：主要为左心，右心或全心功能不全引起，以左心功能不全为严重，且为左心功能不全的最早临床表现。1、左心功能不全：主要临床表现为呼吸困难，其病理生理基础为肺部郁血，肺组织弹性减退，肺毛细血管之间的气体交换障碍。机理为：a、肺泡内张力升高，刺激肺牵
11、张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢。b、肺泡弹性减退，防碍其扩张与收缩，使肺活量减少。c、肺淤血，防碍肺毛细血管的气体交换。d、肺循环压增高对呼吸中枢的反射性刺激。心源性呼吸困难的特点是劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位减轻，因坐位时下半身V回流和水肿液回流减少，从而减轻肺淤血，有利膈肌活动和增加肺活量（肺活量在坐位时较卧位增加1030），故迫使患者取端坐位。2、急性左心功能不全：因急性肺淤血，表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，称夜间阵发性呼吸困难。其原因为睡眠时迷走神经兴奋性升高，致冠脉收缩，心肌缺血；平卧时肺活量减少，膈肌升高，V回流增多，肺淤血加重。临床表
12、现：睡眠中突感胸闷，气促而惊醒，被迫坐起，时数分，数十分后症状消失，重者可有气喘，哮鸣，紫绀，冷汗，双肺湿鸣音，心率加快，咳粉红色泡沫痰，称心源性哮喘（Cardiacasthma），见于高心，冠心，风心等）3、右心功能不全：呼吸困难的主要原因为体循环有血。机理：A右房和上腔V压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢B血O2含量减少，乳酸，丙酮酸等代谢产物聚集，刺激呼吸中枢。C淤血性肝肿大，腹水，胸水使呼吸运动受限。肺源性呼吸困难心源性呼吸困难病因呼吸系统疾病心脏病类型吸气or呼吸or混合性混合性体位无卧位明显呈端坐呼吸肺部体征不定两肺底强心剂利尿无效有效（三）中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒（尿毒
13、症，糖尿病酮症）时，血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢，致呼吸深而规则，称酸中毒性大呼吸。急性感染时机体代谢增加，血液温度升高以及中毒性代谢物作用，可刺激呼吸中枢，使呼吸增快，吗啡，巴比妥中毒，呼吸被抑制，致呼吸缓慢，或潮式呼吸。（四）血液病性呼吸困难：重度贫血，高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症，Co中毒，致红细胞携气量减少，血含氧量下降，致呼吸深、快，心率上升。大出血，休克时，可因缺血，血压下降，刺激呼吸中枢引起呼吸困难。（五）中枢性精神性呼吸困难：1、颅脑疾病：脑出血，脑水肿、脑外伤等，由于呼吸中枢受压或血供不足，功能低下，致呼吸深而慢，呼吸节律不规则。2、癔病性呼吸困难：特点为呼吸浅、快
14、（60100次/分），常因换气过度而发生胸痛与呼吸性碱中毒，出现手足搐症。叹息样呼吸，患者主诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现，临床特点是患者偶出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，叹息样呼吸后患者自觉轻快，此亦属神官性呼吸。四、伴随症状：1、呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘，心源性哮喘。突然发生的呼吸困难见于喉水肿，气管内异物，大片肺栓塞，痉挛性支气管炎，自发性气胸等。2、呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺TB，肺梗塞，支气管肺Ca，急性心包炎，AMI，纵膈肿瘤。3、呼吸困难伴发热：见于肺炎，胸膜炎，肺TB，肺脓肿，肺梗塞，急性心包炎，急性纵隔炎，神经系统疾病，咽后壁脓肿等。