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1、 家庭经济困难学生认定申请表（样表）学校 院（系）年级 专业 学（籍）号 学生基本情况 姓名 性别 ;民族 出生年月 相片 身份-证号 户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）城镇 农村 家庭基本情况 家庭 情况,家庭人口数 家庭成员在学人数 户籍 地址.省（自治区）市 县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政 编码 联系人 联系电话 家庭成员情况（直系亲属）姓名 与学生 关系 年龄 工作（学习）单位 联系电话，从业 情况 文化 程度 年收入（元）健康 状况【*?！特殊群体类型|1.建档立卡贫困家庭学生：是 否 2.最低生活保障家庭学生：是 否 3.特困供养学生：是 否 4.孤弃学生：是 否 5.
2、烈士子女：是 否 6.家庭经济困难残疾学生：是 否 7.残疾人子女：是否 8.困难职工家庭子女是 否 9.其他家庭经济困难情况是 否 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。个人承诺 本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。手写签名：年 月 日 本人是 同学的（父亲母亲监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：，年 月 日 认定结果 学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：组长签字：年 月 日 学生就读学校院（系）认定工作组意见：组长签字：（加盖部门公章）年 月 日 学生就读学校认定领导小组意见：负责人签字（加盖部门公章）：年 月 日 备注：此表适用于普通高校