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1、家庭经济困难学生认定申请表学校：院系：专业：年级：班级：基本情况姓 名性 别出生年月籍贯身份证号码家庭人口手机号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型建档立卡贫困家庭学生：是否； 最低生活保障家庭学生：是否；特困供养学生：是否； 孤残学生： 是否； 烈士子女： 是否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是否。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。个人承诺承诺内容：学生本
2、人( 或监护人 )签字注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”班级评议建议A.家庭经济特别困难B.家庭经济困难C.家庭经济一般困难D.家庭经济不困难陈述理由：评议小组组长签字：年月日院（系、年级）意见经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示个工作日后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。建议调整为：；调整理由：。工作组组长签字（加盖部门公章）：年月日校级认定意见经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示个工作日后，同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：；调整理由：。负责人签字（加盖部门公章）：年月日