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1、2023北京大学国际医院重症医学科（ICU ）重型危重型新冠感染诊疗方案（全文）1月6日，国家卫生健康委会同国家中医药管理局，发布了新 型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版），北京大学国际医院 重症医学科（ICU ）根据新版诊疗方案及近期的一些救治经验及遇 到的一些临床问题，再次修改了重型危重型新型冠状病毒感染诊 疗方案。诊疗方案强调，值得注意的是：一些患者发病的最初13周， 新冠感染及新冠肺炎，是病人的主要矛盾及主要矛盾方面，多数 尚无细菌真菌感染的证据。但经过所谓的抗新冠标准治疗之中或 之后，在新冠病毒载量下降的情况下，又出现了体温升高，这时 一定要高度警惕细菌、真菌等继发感染的发生。诊疗方
2、案提醒，要在第一时间留取血、痰培养及或NGS的同 时，经验性应用针对HAP的广普抗生素，如病人处于免疫缺陷的 状态，可能还应加用抗真菌药，甚至针对CMV、甲、乙流等的抗 病毒药物，极个别的还需要考虑覆盖PCPO健康界注意到，诊 疗方案总结以上重型危重型新冠肺炎继发的获得性院内感染， 已经和正在成为监护单元病人预后不良的重要原因，应得到高度 重视。经过常规危重型患者呼吸支持后，效果不佳，有下列情况之一者考虑 启动ECM。支持：(i)PaO2/FiO280mmHg 持续 6 小时;(2)PaO2/FiO250mmHg 持 续3小时；PH60mmHg持续6小时，且呼吸 频率35次/分。呼吸频率35次
3、/分时，动脉血PH30cmH2。符合ECMO指征，且无禁忌症者，应尽早启动。重症/危重症妊娠患者多学科评估妊娠风险，必要时终止妊娠。合并脑炎、脑病的重型/危重型患者：控制体温、减轻脑细胞水肿、控制癫痫发作、镇静镇痛等神经系统保 护措施，严重脑病者考虑甲泼尼龙2030mg/kg/日*3日、丙种球蛋 白2g/kg分12日给入、血浆置换等。预后：根据现阶段我科收治的有限的病例数，在重症阶段，积极收住ICU给 予干预，可能免于发展为危重型，已发展为危重型者，可能预后不良。新型冠状病毒感染的诊断及分级(-)新冠病毒感染的诊断：流行病学史+临床症状+核酸/抗原(二)新型冠状病毒感染患者发展为重型患者概率预
4、测：(三)新型冠状病毒感染的临床分型：参考图1o疾病分级非重症，重症，危重症中型静息状态吸空气指氧(SpO2)W93%呼吸急促,呼吸频率230次/分氧指数(PaO2/FiO2)300mmHg出现呼吸衰竭, 需要机械通气出现休克合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗症状进行性加重，肺病灶2448h进展50%图1新冠病毒感染患者的疾病分级参考新冠感染收住ICU患者常规化验检查项目患者收住ICU后需完善如下化验检查及监测：生命体征、血气分析、 血常规+ CRP、凝血七项、肝功、肾功、心损四项、铁蛋白、NT-proBNPs TB淋巴细胞亚群、降钙素原(PCT)、白介素6(IL-6)、甲流/乙流 抗原、呼
5、吸道病毒九联检、血沉、痰涂片、痰培养、痰找抗酸杆菌、G试验、GM试验、胸CT (有24小时之内影像资料者可不查)、心 电图、超声心动图、下肢静脉彩超。重型患者治疗(-)呼吸支持：1、氧疗：接受鼻导管或面罩吸氧，经短时间（1-2小时）密切观察， 若存在呼吸窘迫和/或低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗或无创 通气。2、经鼻高流量氧疗或无创通气：经鼻高流量：经普通氧疗效果不佳，PaO2/FiO2仍低于300 mmHg 时，应给予经鼻高流量氧疗。当给予经鼻高流量氧疗2小时、6小时 及12小时，ROX指数分别小于2.85、3.47、3.85时，应考虑给予气 管插管行机械通气。无创通气：因可能延误气管插
6、管而慎重使用，需要行无创通气时应有 呼吸治疗师及主管医师在床旁密切观察，如通气1小时患者呼吸状态 不能改善或患者不能耐受及配合时，应立即更换为有创机械通气治疗。如患者出现较明显的意识障碍，也应立即给予有创机械通气。也可根据无创呼吸失败预测网页计算器决定插管时机。Probability of non-invasive respiratory therapies failure in adults with COVID-19新型冠状病尉IS求患者无创呼吸支持失败的风险预测hiQh flow rws4l cannula (HFNC) dnd nov-inrf(NfV)是支冷他坂无aaMAtfwaaf
7、luyInput vanabk，衡入 交Wenton th ftail d*y o4 nonrtprMoy gf/Mt氏每号横 天的M)N GIm9ow ccra vox4. -yioB o frrd owyg g) 入 IWO，l4 CKxtoidiid开行.，?1面 Hypetemxi (WAH) Cc9euw heart CMIMKj 力Slfoto knmuM (Mmf)4 CKxtoidiid开行.，?1面 Hypetemxi (WAH) Cc9euw heart CMIMKj 力Slfoto knmuM (Mmf)k i)g che*t:ng为Ctnwic 皿1MmMtAROmk3
8、uc 01 需”强 CWhoU IF-Corned tnwe的58仪*此rKk ofr“Moy thnapm K 者/秀电3、气道管理：注意气道湿化，可予布地奈德、异丙托漠镀、乙酰半胱 氨酸雾化；如无禁忌，可予排痰仪辅助排痰68小时一次，必要时人 工辅助吸痰或纤维气管镜吸痰。4、清醒俯卧位：无禁忌应给予俯卧位通气，与上述氧疗方式相结合， 俯卧位治疗时间每天1216小时。(二)药物治疗：1、奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid ):患者明确诊断后仍根据患者发 病时限、病毒载量情况考虑应用Paxlovid ,剂量为300mg奈玛特韦 与100mg利托那韦同时服用，每12小时一次，连续服用5天。注意
9、： 1 )严重肝功能损伤患者禁用。2)肾功能不全患者用药：轻度肾损伤 (60eGFR90ml/min ),无需调整计量；中度肾损伤(304 eGFR60ml/min )应将剂量减少至奈玛特韦/利托那韦150 mg/100 mg ,每12小时一次,持续5天，以避免过度暴露；重度肾损伤 (eGFR4radd*Mc赢，liqwnn1Fil内Wwfma审逢弊T_花&*家jIRKwnMhan |0AcwtfeMC一时短IUn | “达，仑mpiftifkvMCMHMpindc Gbyuuit面眩.1降糖支气管扩张剂Pioglitazonc毗格列酮Ipratropium bromide异丙托澳钱Glibc
10、nclamidc格列本服Salbutamol沙丁胺爵Saxagliptin沙格列汀Tiotropium bromide啤托澳钱解热镇痛Olodatero!奥达特罗Diclofenac双氯芬酸Glycopyrronium bromide格隆澳籍Ibuprofen布洛芬Formoterol福莫特罗Paracetamol对乙觥氨基酚Montelukast孟司特Celecoxib塞来昔布Theophylline茶碱Buprenorphine丁丙诺啡Aminophylline氨茶碱Codeine可待因Salmctcrol沙美特罗Fentanyl芬太尼胃肠道用药Morphine吗啡Omeprazole奥美
11、拉嗖Oxycodone羟考酮Pantoprazolc泮托拉理Tramadol曲马多Rabcprazolc雷贝拉嗖免疫抑制剂Famotidine法莫替丁Methotrexate甲氨蝶吟Metoclopramide甲短氯普胺Azathioprine物理噪吟Loperamide洛哌丁胺Mycophcnolatc吗替麦考的酯Domperidone多潘立酮1Hydroxychloroquine羟氯暧抗感染Tacrolimus他克莫司Azithromycin阿奇霉素Cyclosporin环抱素Moxifloxacin莫西沙星Siroliinus西罗莫司Voriconazole伏立康嗖Evcrolimus依
12、维莫司Posaconazolc泊沙康嗖抗肿病Rifampin利福平Osinwrtinib奥希替尼其他Alcctinib阿来替尼Sertraline舍曲林Abiraleronc阿比特龙Finasteride非那雄胺Pemetrexed培美曲塞Levothyroxine左甲状腺素钠Dacomitinib达可替尼Montelukast孟鲁司特Gefitinib吉非替尼Digoxin地高辛Erlotinib厄洛替尼Tanisulosin坦索罗辛Afatinib阿法替尼Amiodarone胺碘酮Almoncrtinib阿美替尼Colchicine秋水仙碱Furmonertinib伏美替尼Tadalafi
13、l他达拉非图2 Paxlovid与其他药物间相互作用参考4 ）鼻饲给药：在一 20ml注射器中单独制备奈玛特韦液体混悬剂（不能压碎，应在水中崩解）；在另一 20ml注射器中制备单独的利托那 韦混悬剂（可压碎后在水中崩解）；两种混悬剂分别经鼻饲管给药， 先给予奈玛特韦混悬剂，10ml水冲管后，在5分钟内将利托那韦混 悬剂注入饲管，然后10ml水冲管。需注意：单独制备两种混悬剂； 所有配药步骤在4小时内完成（当在注射器中储存时，制备的混悬 剂在室温下可稳定长达4小时）；两种混悬剂应在5分钟内相继给 药。5 ）仅当母亲潜在获益大于对胎儿的潜在风险时才在妊娠期使用，不建 议在哺乳期使用。2、阿兹夫定：
14、根据我国第十版诊疗方案阿兹夫定可以用于治疗普通型 新型冠状病毒感染的成年患者；用法为空腹整片吞服，每次5mg , 每日1次，疗程至多不超过14天；不建议在妊娠期和哺乳期使用， 中重度肝、肾功能损伤患者慎用；建议在病程相对早、核酸阳性的患 者中使用。但对于重型患者,我科将其作为Paxlovid的替代用药,当不能获得 Paxlovid或者有严重药物相互作用不能应用的，可考虑应用此药,剂 量同第十版诊疗方案推荐。3、地塞米松：如无禁忌，重症及以上患者酌情给予地塞米松5mg/ 日，710天；或甲强龙40mg/日,疗程同地塞米松。使用期间注意 监测激素副作用，如合用Paxlovid，注意其可提高地塞米松
15、血药浓度， 监测地塞米松副作用。4、托珠单抗/巴瑞替尼：如无禁忌，重症及以上患者在应用地塞米松 基础上给予托珠单抗或巴瑞替尼治疗，二者选一，具体剂量为：IL-6 水平明显升高者可试用托珠单抗，通常为单次使用，48mg/kg ,必 要时评价再次用药，但不超过2次；对托珠单抗过敏、存在其他不 受控制的严重感染、中性粒细胞计数1000/微升、血小板计数 10倍正常上限者为相对禁忌,在免 疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗；巴瑞替尼4mg 口服给 药，每天一次，最多14天。5、抗生素应用：当患者合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、 PCT升高等，可经验性给予抗生素治疗，门急诊收住患者参考社区获
16、得性肺炎（CAP ）抗生素应用原则，住院转入患者或ICU期间出现上 述情况参考医院获得性肺炎（HAP ）抗生素应用原则。应用抗生素前 需留取标本积极寻找病原学，一旦获得结果根据药敏调整为目标性应 用。值得注意的是：一些患者发病的最初13周，新冠感染及新冠肺炎， 是病人的主要矛盾及主要矛盾方面，多数尚无细菌真菌感染的证据。 但经过所谓的抗新冠标准治疗之中或之后，在新冠病毒载量下降的情 况下，又出现了体温升高，这时一定要高度警惕细菌、真菌等继发感 染的发生。要在第一时间留取血、痰培养及或NGS的同时，经验性应用针对HAP 的广普抗生素，如病人处于免疫缺陷的状态，可能还应加用抗真菌药， 甚至针对CM
17、V、甲、乙流等的抗病毒药物，极个别的还需要考虑覆 盖 PCPO 除了上述针对病人继发感染的抗微生物治疗之外，此时患者可能合并 心功能、肾功能、肝功能等器官功能损伤，甚至发生了心衰及肾衰， 需要给予对症的器官功能支持，为控制感染的治疗创造条件、提供机 会、赢得时间。以上重型危重型新冠肺炎继发的获得性院内感染，已经和正在成为监 护单元病人预后不良的重要原因，应得到我们的高度重视。6、抗凝：对无抗凝禁忌者均应给予抗凝治疗，预防血栓形成，首选低 分子肝素0.51mg/kg ;对妊娠、肿瘤、制动、VTE评分高风险患者 应予以1mg/kg。7、免疫调节：如患者淋巴细胞亚群提示细胞免疫缺陷或血常规淋巴细 胞
18、计数明显降低者，可考虑应用日达仙（胸腺法新）调节病人免疫状 态。（三）营养：同其他危重症患者，根据NRS评分尽早开启肠内营养防 止肠道菌群易位失调及改善患者营养状态。保证热量2530千卡/kg/ 日，蛋白质1.2g/kg/日。危重型患者治疗（一）呼吸支持：1、机械通气：如非紧急情况，在行有创机械通气前需提前置入深静脉 导管（CVC ）。应用保护性肺通气，注意维持血气PH 7.30以上。2、 俯卧位：如无禁忌，每日给予俯卧位1216小时，注意防止并发症。 3、肺复张：对呼吸机相关肺损伤发生风险小、无颅内高压的患者可考 虑应用肺复张治疗。4、气道管理：同重型患者。（二）血流动力学监测：新型冠状病毒
19、感染可导致脓毒性休克（分布性休克），可参照脓毒性 休克血流动力学监测、液体复苏及血流动力学治疗方案。在液体复苏 血流动力学有所稳定后给予零平衡或负平衡。如合并心肌损伤给予对 症处理。（三）抗病毒：原则上不予抗病毒治疗。（四）地塞米松、妥珠单抗/巴瑞替尼：同重型患者。（五）抗生素应用：同重型患者。（六）AKI治疗：患者发生AKI ,且利尿效果不佳，肾功能恶化者， 应及时行血液净化治疗。（七）急性肝损伤：患者出现肝功能异常，经积极停用可能导致肝损 伤药物及保肝治疗处理，肝功能分级持续恶化者，给予人工肝治疗。（A） DIC : 一旦发生应及时纠正出凝血障碍。（九）镇痛、镇静、肌松：同其他危重症患者，根据病情需要给予镇 痛镇静减少应激反应，并根据缺氧程度给予不同程度的镇静镇痛强度， 甚至给予肌松药。（十）营养：同重型患者。（十一）纠正电解质紊乱：电解质紊乱在老年重型危重症患者时有发 生，注意监测电解质情况，及时纠正酸碱及电解质紊乱。（十二）预防VTE、应激性溃疡及便秘ECMO :