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1、北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构审查备案表所在区：备案时间： 年 月日福利机构 名称机构详细地址联系 电话联系人是否签订 委托服务 协议或提 交服务承 诺书委托服务协议 或服务承诺书 基本内容（委 托时限、收费 标准、管理服 务要求等）福利机构五项 基本条件情况市民政局 报备意见取消情无福利机构名称委托时间取消原因善后处理情况（朴助对象安置、费用 结算等）社会福利机构购置康复器材补贴申请表基本情况机构名称联系电话详细地址法人注册时间注册机关机构设立许可 证书机构登记证书 编号组织机构代码出资人法人类型事业单位口 民办非企业单位口 工商企业口 其他口机构类别 （性质）1.养老机构口 残疾人
2、福利机构口其他机构口2.民政部门口 残联系统口 街乡镇办口 民办口 其他口 财政预算口 自收自支口 公办民营口3.是否享受市残联职业康复劳动项目资助：是口 否口4.现床位总数：张；入住残疾人数：名（其中一二级视力肢体和一二三级智力精神残疾人数： 名；其他： 名）机构法定代表人签 字并盖机构印章按照规定，已购置康复器材共元，现申请一次性补贴元。签字:盖章年 月 日区民政、残联 审核意见残联盖章经办人：年 月日民政盖章经办人：年 月日市民政、残联 审核意见残联盖章经办人：年 月日民政盖章经办人：年 月日备注注:本表一式5份，机构及市、区民政和残联部门各执1份。编号：北京市困境家庭服务对象入住社会福
3、利机构补助申请表所在区：街道（乡镇）：申请人姓名性别近期2寸 免冠照片出生日期民族居民身份证号码是否有残疾人证户口所在地现家庭住址联系电话手机户籍性质农业非农业申请人身份性质申请委托人姓名大与申请人关系联系电话家庭成员基本信息姓名与申请人关系工作单位联系电话拟选机构名称（申请人户口簿、居民身份证、最低生活保障金领取证复印件黏贴处）*选填项承诺书本人（姓名）（与申请人关系为）在此郑重承诺：1 .保证申请人入住机构期间，一旦患有精神病或传染病或存在其 他不宜入住机构情况时，将自愿、无条件与机构终止服务合同，暂时放 弃入住社会福利机构补助待遇；2 .保证在申请人出现疾病、申请人单方面原因造成的意外伤
4、害、 自然死亡等需要办理就医手续或处理相关善后事宜等重大或紧急情况 时，会在第一时间主动配合社会福利机构工作，承担法定义务；3 .保证并督促申请人遵守行业法规规章和社会福利机构内部管理 制度，遵守北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构补助实施办法 有关规定；4 .诚实守信，保证在申请人被取消低保、低收入待遇、死亡或其 他原因终止服务合同以及临时出院（10日及以上）等引起补助情况发 生变化时，于3日内主动报告申请人户口所在地街道办事处（乡镇人民 政府）民政科和区民政局。违反以上承诺，本人自愿承担由此产生的相关后果和法律责任。承诺人签字：承诺日期： 年 月 日街道（乡镇）民政科受理人签名：受理日期
5、： 年 月 日填写说明：1.所有信息以填表时状态为准；2.申请人在符合实际情况口打“ J ” ； 3.本表格一式两份。申请材料补正通知书XXX：您好！我们于年 月 日收到您提交的 申请材料。经审 核，该申请中有如下材料欠缺或表达不清，请您在收到本补正通 知书之日起5个工作日内补正。无正当理由逾期不予补正的，视 为您放弃本次申请。补正申请材料所用时间不计入 审查期限。1 .2 .3 .（盖章）年 月 日说明：1 .该文书适用于在申请入住补助时材料欠缺情形；.该文书由街道或乡镇使用。编号:北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构补助核准表所在区：街道（乡镇）：申请人姓名性别近期寸免冠 照片民族身份证
6、号户口所在地现家庭住址户籍性质农业 口 非农业 口联系电话街道（乡镇） 民政科 初审情况经核实，申请人（姓名）:1 .有关材料反映情况 属实口不属实，具体情况是2 .生活自理能力状况：能够完全自理口不能完全自理经办人：（盖章）年 月日社会评估机构 评估结论经评估，申请人（姓名）生活自理能力等级为：自理口不能完全自理评估人：（盖章）年 月日社会公示 情况无异议有异议，具体情况是_区县民政局核 准意见经核查，申请人（姓名）：1 .符合北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构补助条件，从一年 月一日起，入住社会福利机构期间享受补助。2 .不符合北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构补助条件，理由是经办
7、人：（盖章）年 月 日备注停止享受补助时间：年月_日，停止享受补助原因：死亡口户口从本区迁出 被取消低保待遇 与社会福利机构间服务合同终止口补助资格逾期未入住社会福利机构 其他，情况是经办人：（盖章）年 月 日北京市困境家庭服务对象入住.社会福利机构补助公示书所在区：街道（乡镇）：居（村）委会:申请人基本信息姓名性别民族年龄身份证号户籍口农业 口非农业户籍地址家庭地址服务对象类别口低保待遇口低收入待遇口本市残疾人生活自理能力 评估结果口完全自理口不能完全自理家庭成员基本信息（可不公开）与申请关系姓名性别年龄工作单位公示时间： 年 月 日一一年 月日区民政局举报电话：准予补助告知书补助申请材料。
8、经审查，您符合北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构补助实施 办法规定的条件，准予享受入住社会福利机构补助。自 年 月 日起，6个月 内，入住（机构名称），可以享受本补助待遇。超出6个月，未入住 （机构名称），本次审核给予的补助待遇自动终 止。如需继续享受本补助，可依据以上补助办法第五条规定程序和要求，提请复核。特此告知。北京市 区民政局年 月 日北京市民政局送达回证受送达人事 由送达文件名称：北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构补助审核结果准予补助告知书送达方式送达地点送达日期送达人收件人签名年 月 日或盖章备注不予补助告知书您于 年 月日向我局提交了关于北京市困境家庭服务对象入住社会福利
9、机构补助申请材料。经审查，由于，您不符合北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构补助实施办法规定的条件（“21.建议明确具体条款”。）， 决定不予入住社会福利机构补助。如对本决定不服，可于收到本告知书之日起60日内向一一区人民政府或市民政局 提出行政复议，也可自收到本告知书之日起3个月内向一区人民法院提起行政诉讼。特此告知。 北京市 区民政局年 月 日受送达人送达文件名称：北京市 困境家庭服务对象入住 社会福利机构补助审核 结果不予补助告知书送达方式送达地点送达日期年送达人收件人签名 年或盖章备注北京市民政局送达回证事 由北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构补助核准年第季度汇总表入住人姓名性别户籍地址身份证号入住机构名称核准时间实际入住时间备注区民政局（盖章）填报人:联系电话:填报日期:年 月