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1、第一章胸外科常见疾病诊疗常规1第一节胸部外伤1第二节食管癌4第三节贲门癌17第四节贲门失驰缓症18第五节食管裂孔疝19第六节肺癌20第七节支气管扩症28第八节慢性脓胸29第九节肺结核病31第十节纵隔肿瘤33第十一节电视胸腔镜诊疗常规36第十二节电视纵隔镜术40第二章胸部手术前后处理45第三章胸外科常用操作技术规47第一节胸腔闭式引流术47第二节纤维（电子）支气管镜检查术48第三节支气管造影术50第四节 胸部CT针吸活检51第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查52第六节支气动脉造影及灌注化疗52第七节环甲膜穿刺术53第八节食管扩术54第四章 常用临床技术操作56第一节胸膜腔穿刺术56第二节腹腔穿刺
2、578 胸外科分的d)支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及锁骨上淋巴结活检术等有利于评估TNM分 期。5 食管癌的分段、分类和分期5.1 食管癌的分段：采用美国癌症联合会(AJCC) 2009分段标准5. 1. 1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，镜检查距门齿15 一20 cm。6. 1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，镜检查距门齿20 25 cm。7. 1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，镜检查距门齿25 -30 cm。8. 1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，镜检查距门齿30-40cin9. 1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管
3、下段、食管胃交界及胃近端5cm,并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm 发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃 癌TNM分期标准进行分期。5.2 食管癌的分类5. 2. 1食管癌的大体分型早期食管癌：包括隐优型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔型。5. 2. 2 WHO食管癌组织学分类WII0食管癌组织学分类(2000)上皮性肿瘤 Epithelial tumours鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma8052/0上皮瘤变 Intraepi
4、thelial neoplasia鳞状上皮Squamous腺上皮(腺瘤)Glandular (adenoma)癌 Carcinoma鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma8070/3第一章胸外科常见疾病诊疗常规9疣状（鳞状细胞）癌疣状（鳞状细胞）癌Verrucous8051/38083/38074/3(squamous)carconoma基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell 8140/38560/38430/38200/38041/38020/38560/38430/38200/38
5、041/38020/3(squamous)carconoma腺癌 Adenocarcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma小细胞癌 Small cell carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma8240/3其他Others类癌 Carcinoid tumor8890/0非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors8850/0平滑肌瘤 Leiomyoma9580/0脂肪瘤 Lipoma8936/1
6、颗粒细胞瘤 Granular cell tumor8936/0胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor8936/1良性 benign8936/3不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential8890/3恶性 malignant8900/3平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma0140/3横纹肌肉瘤 RhabdomyosarcomaKaposi 肉 瘤 Kaposi sarcoma恶性黑色素瘤Malignant melanoma其他others 继发性肿瘤10胸外科分Aft5.3食管癌的分期5. 3.1治疗前分期：目前主要应用CT和
7、超声镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。5. 3. 2治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会(AJCC)公布的2009年食管癌国际分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定义(AJCC 2009)1. T分期标准原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tia： 肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；Tib：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。2
8、. N分期标准区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；NL1-2枚区域淋巴结转移；N2：3-6枚区域淋巴结转移；N3： 27枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。3. M分期标准远处转移M0：无远处转移；Ml：有远处转移。4. G分期标准肿瘤分化程度Gx：分化程度不能确定； G1：高分化癌；第一章胸外科常见疾病诊疗常规G2：中分化癌;G3：低分化癌;G4：未分化癌。食管癌的国际TNM分期(AJCC 2009)表1 食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位TNM分期T分期N分期M分期G分期
9、肿瘤部位。期TisNOMOG1,X任何部位IA期T1NOMOG1,X任何部位IB期T1NOMOG2-3任何部位T2-3NOMOG1,X下段，XIIA期T2-3NOMOG1,X中、上段T2-3NOMOG2-3下段，XIIB期T2-3NOMOG2-3中、上段T1-2N1MO任何级别任何部位IIIA 期T1-2N2MO任何级别任何部位T3N1MO任何级别任何部位T4aNOMO任何级别任何部位IHB期T3N2MO任何级别任何部位HIC期T4aNl-2MO任何级别任何部位T4b任何级别MO任何级别任何部位任何级别N3MO任何级别任何部位IV期任何级别任何级别Ml任何级别任何部位12 胸外科分用表2 食管
10、腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期0期TisNOMOG1,XI A期T1NOMOG1-2,XIB期T1NOMOG3T2NOMOG1-2,XIIA期T2NOMOG3IIB期T3NOMO任何级别T1-2N1MO任何级别IIIA 期T1-2N2MO任何级别T3N1MO任何级别T4aNOMO任何级别IHB期T3N2MO任何级别nic期T4aNl-2MO任何级别T4b任何级别MO任何级别任何级别N3MO任何级别IV期任何级别任何级别Ml任何级别注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；6 诊断6. 1临床诊断（低级别诊断）X指未记载肿瘤部位根据临床病症、体征及影像学检查，符合以下之一者可作为
11、临床诊断吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查 发现食管管壁的环形增合或不规那么增会。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。6.2病理诊断（高级别诊断）第一章胸外科常见疾病诊疗常规根据临床病症、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合以下之一者 可诊断为食管癌。纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查 明确诊断者。7鉴别诊断7. 1食管良性狭窄：食管化学性烧伤
12、或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿 童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有 食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。7.2 食管功能障碍性疾病：最常见贲门失缓和症，主要病症为吞咽困难，病程长， 间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等病症，而吞咽 困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应防止漏诊。7.4 食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠 食管镜及活检。7.5 食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般病症较轻，X线检查表现为“
13、涂抹征”， 进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床 表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。7.6 其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫， 均须根据患者病史、病症、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。8 治疗8. 1治疗原那么临床上应采取综合治疗的原那么。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯围 （病期）和开展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、 控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky 或ECOG评分（见附录C）。食管癌的治疗主要分为手
14、术治疗、放射治疗和化学治疗。8. 2手术治疗14 胸外科分阴8. 2. 1手术治疗原那么在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食 管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽 量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要 求）。食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最 少切除11
15、个淋巴结以进行准确的分期。以下情况可行手术治疗（手术适应证）：I、II期和局部III期食管癌（除外T4b和N3患者）。食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。以下情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）：一般情况和营养状况很差，呈恶病质样；心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。2009版新UICC分期中的nicIV期（T4b或N3和Ml）相对手术禁忌症包括食管癌伴有穿孔至肺形成肺脓肿，胸下段食管癌出现颈部淋 巴结转移或颈段食管癌出现腹腔动脉旁淋巴结转移等。8. 3放射治疗（如无放疗条件可转入上级医院）食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
16、8. 3. 1原那么应在外科、放疗科、肿瘤科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。同步放化疗时剂量为50-50. 4Gy （1.8-2Gy/天）。单纯放疗国习惯使用剂量第一章胸外科常见疾病诊疗常规为 60-70Gy/67周。8. 3.2治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录 D） o8. 3. 3防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护，以防止对它们
17、的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（见附录E）。8. 3.4三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于 食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。8. 4. 1原那么必须掌握临床适应证。必须强调治疗方案的规化和个体化。8.2.2 治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录 D） o8.2.3 常用方案对于食管鳞癌：DDP+5FU （顺箱加氟尿咯咤）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：DDP+ TXT （顺
18、徒I加多西紫杉醇）DDP+ PTX （顺冷白加紫杉醇）0xaliplatin+5Fu （奥沙利粕加氟尿喘咤）对于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加顺箱加氟尿喀咤）8.5食管癌分期治疗模式：a） I 期：16胸外科分flfl首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的I期 食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标 准食管癌切除术。b） II 期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的 T2N0M0,术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和Tl-2N1M0患者，术后行 辅助放疗可能提
19、高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以 选择术后辅助化疗。c） III 期对于T3Nb3Mo和局部T4N0-3Mo （侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治 疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含粕方案的化疗联合放射治疗）的研究，与 单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。与单纯手术相比拟，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前 检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除 率。对于不能手术的HI期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同 步放化疗的研究（含钠方案的化疗联合放射治疗）。对于
20、以上in期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐 术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。d） IV期以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生 活质量。姑息治疗主要包括镜治疗（包括食管扩、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。化疗方案参见化学治疗局部。9 随访对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应 检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。第一章胸外科常见疾病诊疗常规17第三节贲门癌【定义】发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm围的癌【诊断】（一）病史1 .早期
21、病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲 不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。2 .肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难， 食欲减退明显。3 .隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。4 .肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。5 .晚期出现消瘦、恶液质。（二）体格检查1 .早期病人无阳性体征。随病情的开展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶 液质。2 .晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、 腹水者，可有肝或腹转移。（三）辅助检查1 .上消化道X线锹餐检查可见胃底、
22、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管 扩，甚至可见肿瘤软组织阴影。2 .纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。3 .食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。4 .锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。【治疗】（一）诊断明确、病变局限于贲门或局部食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术 切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。（二）全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝第三节心包腔穿刺术58第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术59第五节腰椎穿刺术62附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防64附录二压疮诊疗与护理规70附录三心肺复诊疗规7218
23、胸外科分册肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。（三）不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。第四节贲门失驰缓症【定义】是一种食管功能运动障碍性疾病，是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为特 征。【诊断】（一）病史:1 .多见于2040岁中青年。2 .早期为间歇性吞咽困难，胸骨后闷胀疼痛、呕吐，病症时轻时重，常与情绪有 关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道病症。3 .局部病人有精神病症如情绪不稳定，喜怒无常。（二）体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。（三）辅助检查：1 . X线食管钢餐检查：锁餐通过贲门受阻狭窄，呈鼠尾形或漏斗状，但粘膜光滑， 其
24、上食管不同程度扩，延长，严重者呈S形或Z形，有食物潴留。2 .窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以上 病例食管腔食物潴留，1/3病例有食管炎表现（粘膜充血，水肿、糜烂，溃疡），少数可 见癌肿，除怀疑癌肿外，不作活检，以免影响手术。3 ,食管测压检查：食管体蠕动减弱或消失，贲门部压力增高，下段括约肌不随吞 咽动作而松驰。【治疗】一、病症轻者，病人可自寻找出使食物能通过贲门的方法，如细嚼慢咽，食后饮水， 以水的重力作用冲压使积存于食管食物通过狭窄部，或进食时采取不同体位使食物进入 胃。无效者可用气囊、水囊或钢囊等扩食管。二、病症重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕
25、术，即经胸或经腹切口，纵 形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜别离达食管周经的1/2,肌层切开长约8-10第一章第一章外科常见疾病诊疗常规19厘米，其中食管下段占4/5,为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后 的粘膜膨出部。三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩（横经超过5cm）,延屈者，应施行 食管切除后正常食管与胃吻合术。第五节食管裂孔疝【定义】胃的一局部经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的病症。【诊断】（一）病史：1 .多见于婴幼儿或中老年人。2 .呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。3 .食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。（二）体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。
26、（三）辅助检查：1. X线食管钦餐检查：膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见钢 剂返流入食管。2 .食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。3 .窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或 松驰，食管腔见到胃粘膜，食管下段炎症表现（充血、血管纹理模糊，粘膜糜烂、溃疡）， 可见胃液返流入食管。4 .连续食管PH监测，食管下段PH4。【治疗】（一）病症轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮琳减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力， 促进胃容物排空，减轻胃返流。（二）手术适应证：1 .病症持续，科治疗无效。20胸外科分册2 .因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。3
27、.手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切口手术包括，将疝还纳入腹 腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能（胃底成角术或胃底折叠术）。缝缩食管裂孔 肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩或激光治疗，无效那么施行食 管局部切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。第六节肺癌【定义】肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。【诊断】（一）病史1 .早期病症：早期多无病症，高年患者出现刺激性咳嗽（干咳），痰中带血 或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。2 .肺外病症：局部病人合并肺性骨关节病（关节疼痛、肿大、杆状指征），非转移 性神经肌
28、肉病症（多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍）及非转移性代性紊 乱（柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大）。3 .晚期病症：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不、声音嘶哑、胸水、上腔静 脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。（二）体格检查1 .早期多无阳性体征。2 .随病情开展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应 的体征（见上述病史3）。3 .局部病人出现肺外病症的相应体征（见上述病史2）（三）辅助检查1 . X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不； 周围型肺癌表现肺有孤立性阴影，典型的肺阴影呈分叶
29、状或/和合并有短毛刺。局部病 人有胸膜皱缩“V”宇征，胸腔积液，癌性空调多为分壁、偏心性，壁不规那么的空洞。 弥漫型（细支气管一肺泡癌）多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受累那么出现第一章第一章外科常见疾病诊疗常规21横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。2 .痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。3 .纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗 液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。4 .经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。5 .锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。6 .胸部
30、CT及CT-PET检查：有助于确定病灶围，数量及性质，发现X线难以见到的心 脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。7 .放射性核素检查：构椽酸67G静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99几全 a 身骨扫描有助于骨转移的诊断。8 .核磁共振成像(MRI)：对判断病变的性质、位置、形态，有无纵隔淋巴结及肺门 淋巴结转移有较高的价值。9 .血吓琳衍生物一激光检查：用血吓琳衍生物的剂量静脉注射 后，在48-72小时通过纤维支气管镜用激光刺激，那么肿瘤部位能发射红色荧光。有助于 肿瘤的定位与治疗。10 . B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规那么的低回声 区，
31、回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。11 .免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IA、CEA等检查。g12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。【治疗原那么】肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临 床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局 限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。(一)手术治疗除nib、iv期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、 病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方 案有待临床实践不断修正完善。i.病
32、例选择22胸外科分册(1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。(2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸大血管，食管等末受严重侵犯。(3)无严重心、肺功能低下或近期心绞痛发作者。(4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。(5)以下病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：年迈体弱，心肺功能欠佳者。转移对侧或锁骨上淋巴结者(N) o3小细胞肺癌除I期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。2 .剖胸探查术指征：(1)无手术禁忌症，明确诊断为I、II、Ilia期肺癌者。(2)经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。3 .肺癌手术切除的命名与含义：(
33、1)姑息性切除(P)：凡手术切除时，胸腔仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时 认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性 切除术。(2)根治性切除(R)：指原发癌切除(支气管残端无癌细胞残留)，转移淋巴结完全切 除干净。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的围)：根1(R )：原发癌和1站淋巴结切除者。1根2(R )：原发癌和1、2站淋巴结切除者。2根3(R )：原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。3根4(R )：原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。44.肺癌术式的选择：(1)局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，对于体积很小的原发癌、年老体 弱、肺功能差或癌
34、分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。(2)肺叶切除术：对于孤立周围型肺癌，癌局限于一个肺叶，无明显淋巴结肿大， 可行肺叶切除术。假设癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌,第一章第一章外科常见疾病诊疗常规23癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支 气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。(4)全肺切除术：凡病变广泛(跨叶)，用上述方法不能切除病灶时，可根据病人 心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量不作右全肺切除。(5)隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁
35、时：A可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。B假设还能保存一叶肺时，那么力争保存，术式可根据情况而定。(二)放射治疗1.术前放疗，用于以下情况：(1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除，可作术前放疗，手术宜在放 疗后进行。(2)肺上沟瘤侵犯胸壁。(3)有N、N的小细胞肺癌虽然经化疗有效，但估计围较大手术有困难，应加术前放2疗。1 .术后放疗，用于以下情况：(1)手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。(2)术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除，估计有残留病灶，应局部 置金属标记以备术后放疗。2 .肺癌骨转移，锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其开展及止痛作用。(三)化学药物治
36、疗1 .术前化疗，适合于下述情况：已证实为小细胞癌的N、N患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术 12与否；对少数非小细胞癌围虽广泛，进行化疗获得局部缓解后，也可再争取手术治疗。2 .术后化疗，适合于下述情况：(1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。(2)非小细胞肺癌的II和III期病人术后应作化疗。(3) I期非小细胞癌(N )的术后化疗尚在研究中，但为针对已在组织着床或存在于24胸外科分册血管或淋巴道的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌和癌细胞分化差者。3 .对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。4 . 一般选用23种作用不同周期的抗癌药物联用，间歇、短程治疗常用的药物有 卡箱，顺
37、徒1,鬼臼乙叉或，健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素，新碱，氨甲蝶岭等药 静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝腺；并发胸腔积液时，须待胸水排尽后选用卡粕 （或顺箱），丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性，能降低机体免疫机制， 在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。5 .经支气管动脉灌注化疗药物，经股动脉插入支气管动脉导管，再插入分布于肺 癌的支气管动脉，缓慢注入卡粕（或顺集I）, 5-氟腺咯唆，丝裂霉素等药物，每二周一次, 根据病情灌注24次，适用于：（1）不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。（2）较大的肿瘤，估计手术切除有困难，可先经支气管动脉灌注化疗后复查，再决 定是否剖胸。（四）胸
38、腔热疗针对伴有恶性胸水的晚期病人，可以到达减少或消灭胸水，杀灭局部癌细胞，改善 生活质量，延长生命的效果。（五）激光治疗静脉注射血吓琳衍生物后经纤维文气管镜检查，对准部位用激光进行照射，可使支 气管腔癌灶局部消失，可用于：1 .气管、支气管早期癌。2 .术前治疗，扩大手术适应征，缩小手术围。3 .晚期癌的姑息治疗，使闭塞的支气管重新开放，改善呼吸功能。4 .高龄、心肺功能差不宜手木者。（六）冷冻手术治疗甩液氮冷冻肺癌病灶，使癌组织坏死，摘除后瘤床再行冷冻，以消除可能残留的癌 细胞，主要适用于：1 .高龄、心肺功能差，不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。2 .原发灶已控制的转移性肺癌。第一章外科常见疾
39、病诊疗常规253 .剖胸探查不能切除的肺癌。（七）免疫治疗目前临床应用较多的是非特异免疫治疗，如0K、干扰素，短小棒状杆菌，免疫核糖432核酸转移因子，LAK细胞等，提高机体免疫功能。（八）中医中药治疗治疗原那么是扶正法邪，可增加机体抗病能力，增强免疫功能，提高肺癌的疗效。【疗效标准】（一）治愈1 .根治性切除，病人恢复良好。2 .放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。（二）好转1 .姑息性手术或单纯癌切除，病症好转者。2 .经放射或化疗等治疗肿块缩小，临床病症改善。附：一、1997年国际抗癌联盟（UIOC）新修订的肺癌TNM分期原发肿瘤（T）T ：从原发肿瘤无法评估，或仅在痰或支气管痰液中证明
40、有癌，影像学或镜检查看XI不见。To ：无原发肿瘤证据。T ：原位癌。IST*：肿瘤W3cm,在叶支气管或以远无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。1T ：肿瘤3cm,在主支气管（距隆突W2cm）；或有肺不或阻塞性肺炎影响肺门，2但未累及全肺；侵及脏层胸膜。T ：肿瘤可以任何大小，位于主支气管（距隆突W2cm）；或伴有累及全肺的肺不或3阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜或心包。T ：肿瘤可以任何大小，同侧原发肿瘤所在肺叶出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心4脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。26胸外科分册N ：不能确定局部淋巴结受累 XNo ：无局部淋巴结转移N
41、 ：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺的淋巴结）淋巴结。1N ：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。 2N ：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。 3远处转移（M）M ：不能确定有远处转移。 XM ：无远处转移。 0M ：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶出现肿瘤结节）1TNM分期:la期：1b期：II a期:Hb期:Illa 期:nib 期:IV期：0期：(TisNo Mo )(T No Mo ) i(T No Mo ) 2(T N Mo ) i iT No Mo ) 3T N M o )1-32(T NM o 21(T NM o 31(T任何N
42、Mo 任何T N Mo 43(任何T任何N M ) i不多见的表浅肿瘤，不管其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属T（三）分期依据:依据不同，分期尚有区别。（1）临床诊断分期（TNM）：指非手术或非组织学证实者。 E（2）外科评价分期（TNM）：指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变围者。S（3）手术后病理分期（TNM）：指有完整的病理标本及病理检查结果，如有残留肿瘤需 p作记录，用“ R”标明，无残留肿瘤标为R。，显微镜下见到残留灶为R ,肉眼可见为R 12并要写明残留部位。（4）再治分期（TNM）：治疗失败者再给予其他治疗者，此时常为CTNM。第一章外科常见疾病诊疗常规27尸检分期（T
43、NM）：分期依据均来自尸检解剖。A备注：（一）凡一侧肺有一个以上病灶，指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶，不管同侧或对侧，均以M论。1（二）T中有关侵犯大血管的一项，指侵及主动脉，腔静脉和肺动脉总干。4（三）分期依据中完整切除标本者为TNM,未能完整切除标本或外科探查者STNM；如 p病理分期和外科分期不符，可分开写。（四）组织学，细胞学证实的肿瘤分类中，G皆归入未分化。3-4肿瘤细胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分别用G、G和G表示。123-4附二、肺癌胸腔淋巴结分区站别（一）淋巴结分区:最高纵隔淋巴 2区结3区1区最高位上纵隔，气管前淋巴结气管旁淋巴结气管前，气管后或后纵隔和前
44、纵隔淋巴结气管与支气管交界处淋巴结（包括奇4区主动脉区静脉淋巴结）淋巴结5区6区7区低位纵隔8区区淋巴结9区10区11区支气管肺12区明淋巴结13区淋巴结5区6区7区低位纵隔8区区淋巴结9区10区11区支气管肺12区明淋巴结13区王切麻卜淋巴结主动脉（升主动脉）旁淋巴结隆突下淋巴结隆突下食管旁淋巴结肺下韧带淋巴结肺门（主支气管）淋巴结肺叶间淋巴结叶支气管（上、中、下叶）淋巴结段支气管淋巴结第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。【诊断】（一）病史:有胸部外伤史。（二）体格检查：1 骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能
45、们及骨擦感。2 严重肋骨骨折（特别合并血气胸者）有呼吸急促、鼻翼煽动、紫给，脉搏增快， 血压降低。3如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧 呼吸音减弱，叩诊鼓音（气胸）或实音（血胸）。4,多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。（三）辅助检查1-X线摄片：可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、围以及有无血、气胸。如骨折在 肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。2 胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。【治疗】（一）单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，一般骨折断端无明显移位，骨折本 身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。止痛方法有：1 .局部封闭：用上2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。2 .肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5血，围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。28胸外科分册14区段以远支气管淋巴结