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1、妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年 月日第1页共8页子宫内膜小细胞神经内分泌癌病例报道女性生殖道神经内分泌肿瘤是一种罕见的妇科恶性肿 瘤。神经内分泌肿瘤常见发生部位包括消化道、胰腺、肝胆、 肺、支气管、肾上腺、甲状腺等1,发生于女性生殖道 者较少见。按发生部位来分，宫颈最多，卵巢次之，子宫 内膜最少2-4 o子宫内膜神经内分泌癌包括大细胞型 及小细胞型，可合并腺癌、鳞癌等成分5 o国内报道， 子宫内膜小细胞癌(small cell carcinoma of the endometrium, SCCE)缺乏50例，国 外报道90余例
2、。SCCE 发病罕见，恶性度高，预后差。本文对国内外相关文献进 行复习，结合我院收治的2例病例，对SCCE进行讨论， 旨在探索本病的最正确治疗方案。1病例简介病例1, 54岁，G3P2,因“阴道不规那么流血半年、 下腹痛1个月”于2017年12月16日收入院。既往月 经规律，末次月经不详。妇科检查：老年外阴，阴道通畅， 黏膜光滑；宫颈肥 大，见数个囊肿，触血阴性；子宫宫体 增大，平脐，形态不规那么，质硬，轻压痛。于当地医院诊 刮病理示：(子宫内容物)恶性肿瘤，考虑癌肉瘤。我院病 理会诊示：(宫腔)结合免疫组化，符合腺肉瘤。免疫组化: CK 上皮(+) , Myogenin( ) , SMA (
3、), Desmin( -) , CD10( -) , MyoDl ( -) , Ki67 阳性第2页共8页 率约50%o既往史无特殊。入院后完善辅助检查，妇科超 声示：子宫大小15.7cmX 10. 9cmX8. 3cm,形态欠规那么， 肌壁间及宫颈密集分布多个中低回声，相互紧邻，较大者， 前壁3.5cm370ng/ml, CA125： 56. 07U/mlo 患者于 2017 年 12 月 21日行经腹子宫+双侧附件切除+大网膜切除+盆腔病灶切除 术。术后常规病理示：（子宫、盆腔、左卵巢）高级别恶性 神经内分泌肿瘤（小细胞型），查见脉管内瘤栓。左输卵第3页共8页 管间质及 右输卵管管腔内查见
4、肿瘤。网膜组织内未查见肿 瘤。(右卵巢)浆液性囊腺瘤。免疫组化：Syn( +), CgA( +) , CD56( +) , CK 个别细胞(+) , PR 局灶弱 (+) , S100( -) , SMA( -) , S0X10 (-), Desmin( 一), CD34( -) , CD117( 一), HMB45(-), Me lanA ( 一) , CK7 ( 一) , p53 ( 一) , E R (), CK19( ) , p63 ( ) , p40( ) , MyoDl (一), Myogenin( 一) , CD10( 一) , Ki67 阳性率约 80%o 术 后诊断：子宫内膜
5、小细胞神经内分泌癌HI期；右卵巢浆 液 性囊腺瘤。术后于2018年1月10日给予EP(依托 泊昔+顺 的)方案化疗1周期，患者后续回当地医院继续 行原方案化疗5周期，总共化疗6周期。末次化疗时间为 2018年6月上旬。随访至2019年5月24日，患者一般 情况良好，未见肿瘤 复发迹象。病例2,患者53岁，G2P2,因“阴道流血20天”于 2018年9月27日收入院。患者近两年月经不规律，1991 年行经腹 双侧输卵管结扎术。妇科检查：宫颈口见血水及烂 肉样组织排出；子宫如孕2月大，质硬，无明显压痛。当 地医院宫腔镜 下诊断性刮宫病理示：子宫低分化腺癌。既往 史无特殊。入 院后完善相关辅助检查，
6、妇科超声：子宫大 小9. 5cmX6. 2cmX 4. 6cm,形态规那么，中下段子宫内膜 厚约0. 4cm,宫腔上端偏右侧探及3. 9cmX2. 3cm不均第4页共8页 质低回声，与子宫右后壁分界不清，其内及周边探及血流 信号。MRI检查示：宫腔病变，考虑子宫内膜癌，局部累 及深肌层可能。TCT：正常，HPV：高危型阳性。肿瘤标志物 CA125、CA199、CA153、CEA、AFP、NSE 等 结果均正 常。患者于2018年9月29日行腹腔镜下筋膜外子 宫+双 附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术。 术后病理示：子宫内膜小细胞神经内分泌癌，局灶性，切面 积5cmXl. 5cm
7、,侵达深肌层（1/2）,脉管内查见癌栓。 左右宫旁未查见癌，盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结未查见 转移癌。免疫组化：Syn（灶+） , CgA（小灶+） , CD56（灶 +） , ER（+） , PR（+） , WT-1 （+） , CK（+） , EMA（少 数+） , Ki67阳 性率80%90%。术后诊断：子宫内膜小 细胞神经内分泌癌IB期。患者术后接受两个周期EP方案 化疗，末次化疗时间2018年11月21日。患者由于个人 原因后续回当地医院行放疗，放疗结束时间为2019年1 月2日。随访至2019年月24日，患者恢复良好，影像 学检查无复发迹象。2讨论SCCE是一种恶性度极高的神经内
8、分泌肿瘤，易发生远 处转移，预后差。5年生存率28% 6,多数患者于确诊 后24个月内死亡。SCCE多发生于年老多产的妇女，平均 发病年龄60岁3。第5页共8页本文报道的2例患者均有2次分娩史，与文献报道 一致。SCCE的诊断参考van Hoeven等7提出的诊断 标准：（1）有明确的原发于子宫内膜的证据；（2）可见小 到中型细胞的片层状生长，可合并或不合并其他肿瘤亚型 成分；（3）免疫组化检测至少有一种神经内分泌标记物阳 性。子宫内膜小细胞神经内分泌癌常见的阳性的免疫组化 标记有 CD56、CgA、Syn、p53、pl6 8。本文 2 例 患者免疫组化均提示Syn （ +） , CgA（ +
9、）,与上述诊断 标准相符合。SCCE的临床表现与II型子宫内膜癌相似， 常表现为阴道不规那么流血、月经不规律、下腹痛。局部患 者可表现为副肿瘤综合征，如Cushing综合征9、视 网膜病变10、膜性肾小球肾炎L11及低血糖。术前 诊断性刮宫能明确病理类型者少之又少，易误诊。病例1 术前及术中快速病理均报告为肉瘤，由于淋巴结清扫不是 肉瘤必行术式，因此未行盆腔淋巴结清扫，这导致术后无 法对患者进行明确分期。病例1患者有左附件受累，至少 已是Illa期。SCCE术前超声检查常表现为子宫体积增大, 子宫内膜增厚，CT及MRI无法对病理类型进行明确区 分，但可帮助判断有无远处转移、深肌层受侵，盆腔淋巴
10、 结浸润情况。术前肿瘤标记物可有NSE、CA125升高。NSE 可能是具有特异性的指标，但多数患者术前缺乏NSE的检 查12,所以推荐对疑诊为子宫内膜癌的患者加做NSE检第6页共8页 查，以帮助临床大夫评估病情。SCCE的治疗尚缺乏标准的 治疗方案，目前较一致的观点是全面分期手术联合放化疗 或内分泌治疗能提高子宫内膜小细胞癌的预后。手术切除 范围包括子宫切除、双侧附件切除、盆腔内淋巴结清扫、 腹主动脉旁淋巴结切除加或不加大网膜切除13LSCCE术 后化疗参考肺小细胞癌的方案，大多项选择择箱类为基础的联 合化疗，文献报道的有VP16联合顺柏14-15,紫杉 醇联合卡柏16,环磷酰胺联合顺箱及表柔
11、比星15 等。2013年NCCN肺小细胞癌指南推荐一线化疗方案 有： EP（依托泊普+顺箱）、IP（依托替康+顺粕）、IC（伊立 替康+顺知）2 o我科收治的上述2例患者中，1例术 后采用PE方案化疗6周期，现无瘤存活17个月；1例采 用PE方案化疗2周期+术后放疗，现无瘤存活8个月，均 无肿瘤复发征象，疗效尚可。综合国内文献来看，假设术后 未行辅助治疗，多数患者在1年之内死亡。文献报告的生 存期较长的多是早期患者，且经全面分期手术及放化疗综 合治疗。牛书怀等L14报告1例HIC期子宫内膜小细 胞癌经过广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术后，给予放疗 及6个周期的顺箱+依托粕甘，随访无瘤生存63个月。 这是目前国内文献报道的生存期最长的患者。本病一旦复 发或转移，对放化疗的反响均不理想，Verschraegen等17报道，生长抑素对于复发病例治疗效果较好，但尚第7页共8页 待更多病例证实。因此早期诊断与早期治疗是提高这类患 者生存期的关键。综上所述，子宫内膜小细胞神经内分泌 癌发病罕见，恶性度高，预后差。由于病例数有限，尚缺 乏标准的治疗原那么。目前认为，根治性手术及术后辅助放 化疗是主要治疗方式。托箱昔+顺柏化疗方案可能对本病的 治疗有效。参考文献略。第8页共8页