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1、妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业 技术职务：年 月日第1页共10页 诊断，因而发现时间晚于原发性子宫内膜癌。鉴于上述高 危因素，因而术后常需给予全盆腔放疗和（或）辅助化疗 46个疗程，根据现有的文献，化疗方案主要采用紫杉 醇+铀类。子宫腺肌病恶变为子宫内膜腺癌者的预后不详。本文 两例随访24年，均未见复发和转移。推测源自子宫腺 肌病的腺癌预后较好。但需要长期随访和积累病例数。总之，对于子宫腺肌病恶变为子宫内膜腺癌者，由于 宫腔的在位内膜无恶性病变，因而子宫内膜的病理检查结 果往往是阴性发现，常被延误诊断，通常在子宫切除术中 或术后发现。临床
2、医师需意识到，子宫腺肌病患者需长期 随访，当临床可疑子宫恶性肿瘤，但组织病理学评价不能 支持诊断时，需警惕可能存在子宫腺肌病恶变为子宫内膜 癌的可能，术中应当切除子宫送冰冻病理检查，单纯诊刮 子宫内膜送冰冻病理检查会导致漏诊。第10页共10页子宫腺肌病恶变为子宫内膜腺癌病例分析子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，诊刮是 子宫内膜癌主要确实诊手段，阳性率达94%；宫腔镜检查 可防止常规诊刮的漏诊。但源自子宫腺肌病恶变的子宫内 膜癌那么有其临床、病理和辅助检查的特殊性，常规诊刮和 宫腔镜检查往往会漏诊。本文报道两例子宫腺肌病恶变为 子宫内膜癌的患者，分别行宫腔镜检查和诊刮，均出现漏 诊，现将其
3、临床病理资料总结如下。一、临床资料例1患者67岁，孕3产3,出现间断性少量阴道流 血近1个月于2012年2月入院。曾有继发性渐进性痛经， 绝经13年。高血压病史3年，否认糖尿病病史，体质指 数(BMI)为23kg/m2。入院超声检查提示：子宫形态、 大小无明显异常；宫腔内可见一中等回声结节，大小约 3. 9cmX2. 2cm,边界清楚，形态规那么，其内可见血流信号。 肿瘤标志物：CA12570. IkU/L, CA19-9455. 9kU/Lo 妇科检 查：子宫饱满，质中，活动好，双侧附件区未及异常。于 2012年2月29日行宫腔镜检查，宫腔深7. 5cm,镜下见： 子宫内膜菲薄，宫腔内较多量
4、陈旧性积血块，未见明显肿 物，刮匙环刮宫壁2周，仅刮出少许子宫内膜。宫腔镜检 查时同时行B超检查，示子宫前壁较后壁增厚，前壁厚 2.4cm、后壁厚1.2cm,前壁回声不均匀，内可见团状高第2页共10页 回声，大小约3. 4cmX3. 3cm 1.3cm,边界尚清晰，形态规 那么，其内可见血流信号；子宫内膜厚0.6cin；符合子宫腺 肌病并腺肌瘤声像图改变。肿瘤标志物：AFP2. 05mg/L, CA12517. 6kU/L, CA19-95. 5kU/Lo 妇科检查:子宫后位， 如孕8周大小，外表光滑，活动好。初步诊断：子宫腺肌 病。于2013年11月6日行诊刮+经阴道子宫全切除术， 宫腔深7
5、. 5cm,刮出子宫内膜样组织送快速冰冻病理检查, 结果示：子宫内膜增生期改变。术中见：子宫均匀增大如 孕8周大小，质硬，肌壁明显增厚、致密，肌壁间散在咖 啡色出血灶。术后病理检查示：宫底、宫体子宫内膜样腺 癌（高分化），癌组织广泛浸润肌层并累及局部子宫内膜， 于肌壁深层呈结节状浸润；子宫肌层内同时存在正常形态 的异位内膜腺体，在良性和恶性腺体结构间存在转化；子第4页共10页 宫颈未见累及。见图24。免疫组化染色结果：CA125性 (+), CD10阴性,平滑肌肌动蛋白(SMA)阴性，CA19-9阳 阴性。于2013年11月20日再行腹腔镜双侧附件切除+ 腹膜后淋巴结切除术。术后病理检查结果：
6、双侧卵巢、输 卵管及腹膜后淋巴结未见肿瘤浸润。手术病理分期为Ic 期。术后行全盆腔放疗。术后随访2年半至今，无复发及 转移。图2子宫腺肌病恶变为子宫内膜癌患者的病理检查 结果，子宫肌层内同时存在正常形态的异位子宫腺体和子 宫内膜样腺癌细胞。HEX40图3子宫腺肌病恶变为子宫内膜癌患者的病理检查 结果，可见异位内膜不典型增生。HEX40图4子宫腺肌病恶变为子宫内膜癌患者的病理检查 结果，子宫肌层内同时存在异位内膜不典型增生和子宫内 膜样腺癌。HEX402.二、讨论源自子宫腺肌病恶变的子宫内膜癌不同于原发于子 宫内膜的子宫内膜癌，存在其临床和病理特点，容易出现 漏诊漏治。结合本文两例典型的子宫腺肌
7、病恶变为子宫内 膜腺癌患者，并复习文献，对其临床和病理特点归纳总结 如下。第5页共10页1 .病理诊断标准：子宫腺肌病恶变为子宫内膜癌，目 前国际上公认的是Sampson标准和Scott补充标准1。 Sampson标准包括：（1）癌组织和异位内膜组织共存于 同一病变中；（2）在子宫肌层中存在腺细胞和内膜间质 细胞一一支持诊断子宫腺肌病；（3）在良性和恶性腺体 结构间存在转化；（4）排除其他来源的肿瘤侵犯或转移。 Scott补充标准为：显微镜下见异位内膜向恶性移行的形 态学证据，即同时存在正常内膜上皮、交界性、浸润性癌。2 .发病率和临床表现：子宫腺肌病是在子宫肌层内存 在异位内膜腺体和间质，伴
8、随邻近的平滑肌细胞增殖。通 常见于生育期妇女。约1%的子宫内膜异位症（内异症） 出现恶变，与之相比，子宫腺肌病恶变为腺癌那么相当少见， 恶变率目前尚无报道。1897年，Rolly最先报道了 1例子 宫腺肌病恶变为子宫内膜癌的患者，检索中英文文献至今 只有50余例子宫腺病恶变为子宫内膜腺癌的报道。其中 绝大多数子宫腺病恶变为子宫内膜腺癌发生在绝经后妇 女，绝经前妇女恶变者更为罕见。本文报道了 2例子宫腺 肌病恶变为子宫内膜腺癌的患者，其中1例为绝经前妇女。子宫腺肌病恶变为子宫内膜癌缺乏特异性的临床表 现，主要病症为绝经后阴道流血、不规那么阴道流血、经量 多、贫血等。本文例1表现为绝经后出血，例2
9、仅表现为 痛经进行性加重。原发性子宫内膜癌患者常伴有高血压、第6页共10页 糖尿病、肥胖“三联征”，而本文报道的两例子宫腺肌病 恶变为子宫内膜腺癌者中1例存在高血压病史，但均无糖 尿病及肥胖。结合文献，也未发现子宫腺肌病恶变与子宫 内膜癌“三联征”之间的相关性。3 .辅助检查：诊刮是确诊子宫内膜癌最常用的方法， 宫腔镜检查大大提高了子宫内膜癌的检出率。但遗憾的是, 在子宫腺肌病恶变的子宫内膜癌患者中，由于腺癌来自于 子宫肌层内存在的异位内膜恶变，宫腔的在位内膜正常、 无恶性病变，因而诊刮或宫腔镜检查往往是阴性发现。本 文中两例患者分别进行了宫腔镜检查和诊刮，均未发现在 位内膜的病变。例1于术中
10、冰冻病理检查发现，而例2那么 根据术后病理检查得以确诊。回顾文献，几乎所有的子宫 腺肌病恶变为子宫内膜腺癌病例中，子宫内膜细胞学检查 均为阴性，所以常常漏诊。随着病变进展，开展至晚期者， 会累及在位内膜。Boes等而术后常需给予全盆腔放疗和 （或）辅助化疗46个疗程报道了 1例子宫腺肌病恶变为 子宫内膜腺癌者，初次宫腔镜检查结果为阴性，在首发症 状出现1年后最终在宫腔镜下切除子宫内膜息肉，病理诊 断腺癌。盆腔MRI检查：在缺乏诊刮病理结果支持的情况下， MRI检查对于子宫腺肌病恶变为子宫内膜癌的诊断有一定 的帮助。日本学者报道了 1例41岁妇女，诊断为子宫腺第7页共10页 肌病后每6个月MRI
11、随诊1次；51岁绝经后偶有异常阴 道流血，但宫腔细胞学检查均为阴性；与以前结果比拟, MRI证实子宫腺肌病病灶逐渐被界限不清的病灶所取代; 在初次诊断后11年，子宫内膜细胞学检查最终发现存在 恶性细胞，根据现有的文献，化疗方案主要采用紫杉醇+ 箱类。子宫腺肌病恶变为子宫内膜腺癌者的预后不详。本 文两例随访24年，均未见复发和转移。推测源自子宫 腺肌病的腺癌预后较好。但需要长期随访和积累病例数。 总之，对于子宫腺肌病恶变为子宫内膜腺癌者，由于宫。 MRI监测了从子宫腺肌病至腺癌的自然过程。提示定期 MRI检查有助于识别子宫腺肌病至腺癌的转变。肿瘤标志物对于诊断子宫腺肌病恶变为子宫内膜癌 仅有一定
12、的帮助，本文例1患者CA19-9水平明显升高， 从而促使患者决定行手术治疗。多数子宫腺肌病患者肿瘤 标志物水平正常或CA125、CA19-9水平轻微升高，如果绝 经后的子宫腺肌病患者CA125或CA19-9水平不降反升， 需高度警惕子宫腺肌病恶变为子宫内膜腺癌的可能。这也 提示，对于子宫腺肌病患者，绝经后应定期复查CA125癌 缺乏特异性的肿瘤标志物，CA125、CA19-9对早期诊断并 无帮助，其主要用于晚期患者的病情监测和预后评价。4 .病理类型及分化程度：子宫腺肌病恶变为子宫内膜 癌的组织病理学亚型以子宫内膜样腺癌最为常见，也可见第8页共10页 透明细胞癌、浆液性癌等。Kucera等报道
13、了 6例子宫腺 肌病恶变为子宫内膜癌患者，5例分化良好或中分化，仅 1例分化差。本文两例均为高分化。5 .鉴别诊断：子宫腺肌病恶变为腺癌必须与子宫腺肌 病并存腺癌相鉴别。由于子宫腺肌病的异位内膜往往散在 分布于子宫肌壁间，因而子宫腺肌病恶变为子宫内膜腺癌 者病灶同样散在于肌壁间，通常累及深肌层。早期子宫腺 肌病恶变为子宫内膜腺癌的组织病理学检查显示，子宫内 膜样腺癌距离子宫内膜至少0.5cm以上，而且子宫内膜未 见肿瘤或内异症。同时，在良性和恶性腺体结构间存在转 化。开展至晚期，病灶会由子宫肌层向内开展、累及黏膜 层，此时行诊刮才可能有阳性结果。而子宫内膜癌并存子 宫腺肌病者，病灶以子宫内膜为中心，逐渐向外侵及肌层。6 .治疗和预后：由于子宫腺肌病恶变为子宫内膜癌罕 见，尚缺乏统一的标准化治疗方案，往往结合子宫内膜癌 和内异症恶变为卵巢上皮性癌的治疗原那么，目前，临床上 常采用子宫全切除+双侧附件切除+腹膜后淋巴结切除术， 术后根据手术病理分期决定是否进一步给予放化疗。由于 子宫腺肌病恶变为子宫内膜腺癌患者的腺癌病灶来源于 子宫肌层内的子宫腺肌病恶变，因而病变往往位于深肌层, 分期至少为I c期，本文两例均为深肌层广泛受侵。而且， 由于缺乏特异性的临床表现，宫腔镜检查和诊刮不能明确第9页共10页