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1、妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年 月曰子宫直肠窝子宫内膜样腺癌病例分析病例女，50岁，绝经1年余，既往月经规律，绝经 后无阴道出血史，无手术史。体检妇科超声发现宫颈偏右 后壁见范围约73mniX44nlm的液性暗区，形态不规那么，壁 稍厚，可见分隔，内透声差，内见实性中等回声，CDFI 示实性局部可见血流信号（图1）。肿瘤标志物 AFP、CA153、CA125、CA199、CEA、SCC 未见异常。入院后行盆腔CT平扫+增强，子宫直肠窝内见 大小约64mmX 55nmi义42mm囊实性肿块（图2）,增强后实 性成清楚显强化（图3
2、5）,液性无强化区CT值37HU, 病灶与直肠右侧壁及子宫分界不清。纤维肠镜未见异常。 手术及病理检查：行“盆腔肿瘤切除术+全子宫切除+双侧 输卵管及卵巢切除术”，术中见腹盆腔少量黄色积液，子 宫右后方一直径约7cm包块，外表黑褐色，与子宫后壁及 右侧壁、直肠致密粘连，盆腔淋巴结无明显肿大。子宫略 大，形态不规那么，双侧卵巢及双侧输卵管外观无明显异常。 剥除过程中肿瘤破裂，内见褐色液体及菜花状坏死组织。病理（图6）为子宫直肠窝子宫内膜样腺癌（Endometrioid adenocarcinoma, EAC）, 直肠病灶为 癌种植，子宫未见癌组织累及，双侧输卵管及卵巢均未见 癌累及，淋巴结未见癌
3、转移。讨论第2页共5页子宫直肠窝原发性EAC是盆腔原发恶性肿瘤的罕见 类型。EAC的组织起源可能为：残存的胚胎残迹；体 腔上皮化生；子宫内膜经淋巴或血管扩散等。该患者双 侧卵巢及子宫未发现异常，无手术史，而子宫直肠窝发生 EAC,考虑为异位的子宫内膜恶变而来。子宫内膜异位症（Endometriosis, EMs）是一种常见的良性妇科疾病，在 生育期妇女的发病率为10%25%。EMs恶变罕见但临床意义重大，发生于1%的EMs妇女。 其中79%恶变发生于卵巢，21%发生于性腺外部位：子宫 直肠窝（36%）、结肠直肠（11%）、膀胱（9%）、阴道（7%）、 盆腔韧带（4%）、脐（4%）、子宫颈（4%
4、）和输卵管（4%） 等。EMs恶变的5年生存率为82. 15%,发生于子宫直肠窝 的临床表现为腹痛、便秘或大便形状发生改变。EMs恶变的组织学诊断标准包括：恶性成分与良性 EMs并存、相连；无其它原发灶，癌发生于EMs中，非 其它肿瘤侵犯或转移；组织学类型与EMs起源相一致。 子宫内膜样腺癌、透明细胞癌较常见，浆液性癌、黏液性 癌和腺肉瘤少见。治疗一般为手术切除，辅以放化疗。EAC 较大时，CT上可见不同程度囊变、坏死。病灶较小时增 强扫描肿块囊变不明显。CT平扫与增强比照，增强扫描 无强化局部在平扫时CT值不同程度高于膀胱内尿液CT值, 同一肿块不同囊内无强化区CT值可以不同，肿瘤外观呈第3
5、页共5页 类圆形或分叶状，局部为实性，局部为囊性，囊内为棕色 黏稠液体或草黄色液体，多伴陈旧性出血，所以CT值较 水或尿液高，且密度可不等。出现囊实混合性病灶、囊液 T1WI呈等或高信号、恶性外观等3个征象时，诊断EAC 的准确率较高。本例患者未做磁共振检查。子宫直肠窝EAC需与其它 肿瘤相鉴别。妇女子宫直肠窝肿瘤可起源于子宫、宫颈、 卵巢、输卵管、腹膜等。磁共振通常用于此类病变的检查， 准确定位有助于准确诊断。子宫来源：子宫内膜癌，发生于子宫腔内，可向宫 腔外生长，MR图像上T1WI中到低信号，T2WI低信号，动 态增强早期肿瘤强化程度低于子宫肌层，延迟期与肌层强 化相仿。浆膜下子宫肌瘤，边
6、界清晰，T2WI视囊变、 坏死、出血情况而有不同的信号表现。T1WI相对于子宫 肌层呈等信号，注射造影剂后有强化。子宫颈鳞状细胞 癌，T1WI等信号，T2WI为高信号，有强化。卵巢来源：透明细胞腺癌，好发于卵巢，肿瘤包括 实性和囊性成分，多数为单房囊性肿块。囊性成分在T2WI 呈高信号，在T1WI上信号多样，实性成分有强化。囊 腺癌，为囊实混合性肿块，囊性成分表现为水样信号，实 性成分及分隔有强化。肠道来源：直肠癌，表现为直肠 肿块，可突破浆膜层向外生长，T1WI相对于直肠呈等信第4页共5页 号，在T2WI呈高信号，有强化。间质瘤，在T2WI呈等 信号，T1WI呈低信号，显著强化。腹膜来源：多
7、囊皮瘤是一种罕见的肿瘤，主要发生 在育龄妇女，表现为薄壁多囊病变，T1WI为中等信号， T2WI为高信号，薄壁轻度强化。腹膜假黏液瘤，典型 表现为多囊肿块，类似多囊间皮瘤。软组织肿瘤：脂肪肉 瘤，盆腔罕见，在MR上，脂肪肉瘤随肿瘤级别不同而表 现不同，脂肪成分在T1WI、T2WI均为高信号，其余实性 成分可见强化。在没有脂肪的情况下，脂肪肉瘤不易与其 他软组织肿瘤区分开来。转移瘤，需有原发灶，转移瘤特 点根据原发肿瘤而定。总之，子宫直肠窝原发性EAC罕见，影像表现为囊实 混合性病灶、囊液T1WI呈等或高信号、囊液成分CT值较 水或尿液高、恶性外观等征象时，对临床诊断EAC有提示 作用，有助于临床拟定诊疗计划，使患者得到更适当的治 疗。第5页共5页