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1、心律失常紧急处理专家共识心律失常是一种临床常见病，各种心血管疾病及/或多种诱 因可导致心律失常，也可见于单纯心电活动紊乱所致心律失常而 无明显器质性心脏病。心律失常的急性发作或加重具有起病急、 复杂多变、进展快的特点，如不能正确判断及时处理，可引起血 流动力学恶化，甚至危及生命。心律失常急性发作可发生在任何 时间地点，社区、基层医院以及临床各科室都可能遇到。心律失 常的紧急处理具有其自身的规范，并应顾及基础疾病的治疗和诱 发因素的纠正。但目前我国心律失常紧急处理还没有统一的共识。 因此，中华医学会心血管病分会特编写此项专家共识，为心律失 常紧急处理提供借鉴和指导。一、心律失常紧急处理的总体原则
2、心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处 理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠 正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。 急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流 动力学状态、改善症状的目的。首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原 则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及 体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动 力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。临床表现和检查酷似扩 张性心肌病，易被误为心肌
3、病引起的房速。急性处理主要以维持血流 动力学稳定，治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘 酮控制心室率。因存在心衰，急诊情况下慎用0受体阻滞剂，禁用I 类抗心律失常药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛 尔或非二氢吐噬类钙拮抗剂不宜应用。此类患者可行射频消融根治， 部分患者也可用口服胺碘酮终止并控制发作，从而使心脏结构逆转。 4心房颤动和心房扑动4.1 心房颤动（房颤）411概述房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的 颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性P波消失，代之以频 率350600次/分f波，RR间期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身 的情况，可以出现
4、轻重不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常 之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立 性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首 次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤（持续时间 7天）；经治疗也不能终止或不拟 进行节律控制的房颤为持久性房颤。4.1.2 诊断注意点：快速房颤（室率超过150次/分）由于RR间期的差距较小，听诊 或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明显不齐和暴露出来的f波，有助于诊断。房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相鉴别。若 宽QRS形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊
5、断。若宽窄形 态不一，其前有相对较长的RR,有利于差异性传导的诊断。二者 的鉴别需要根据具体临床情况和救治者的经验进行。房颤可因隐匿性传导出现较长的RR间期，以夜间睡眠时常见。 若不伴有血流动力学症状，其RR间期不超过5秒，无连续长间歇, 总体心率不十分缓慢，此种长RR间期不应诊断为房室传导阻滞， 可以观察，不做特殊处理。4.1.3 房颤急性发作期的治疗原则：评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳 定；减轻房颤所致的症状。处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作 的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性
6、诱发或影响因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、 甲亢、胆囊疾病等），对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏 病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱 因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则 应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据 症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或 症状严重的患者，可以考虑复律治疗。4.1 . 4急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急 性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。对所有急性房颤患者
7、都应评价血栓栓塞的风险。急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行 转 律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺 碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜 病患者（见表1）;有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞， 肺栓塞等）。对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长 短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服 华法林且INR在2-3之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用 口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝1617180普 通肝素应用方法：70U/kg静注，之后以15U/kg/h输注，
8、将aPTT延 长至用药前的1.52.0倍，根据aPTT调整肝素用量。或应用固定剂量 的方法：普通肝素5000U静注，继之1000U/h静点。新近发生的房颤48小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低 分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，有 栓塞危险因素者，需要长期使用维生素K拮抗剂华法林抗凝，（衔 接方法见后）。无危险因素者，不需要长期抗凝。对于房颤发作时间48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长 期抗凝。对于房颤发作时间48h或持续时间不明
9、的患者，若有急性转复指征, 在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少 4周（INR2-3）,以后根据危险分层确定是否长期抗凝。若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝 素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。 使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在 尽早取血查基础INR,转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服 用华法林（一般3mg/日）。复查INR并调整华法林剂量。当达到2-3 的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。 以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素
10、的非瓣膜病房颤患者， 无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤 患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治 疗。评分22分应给予华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林 或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为。分，可暂时不用抗凝。表1非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）危险因素评分充血性心衰（qiF）1分高血压(Hypertension)1分年龄75岁(Age)1分糖尿病（M）1分既往卒中或TIA （Stroke ）2分房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行房颤的抗 凝治疗。2周后视情况并请神经科会诊后确定抗凝治疗的策略
11、。（11）抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。在抗凝过 程中，应严密监测出血的风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续 抗凝治疗。房颤患者发生急性冠脉综合征，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南 进行。4.1.5 控制房颤室率治疗四：快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱 和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉6受体阻滞剂 或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂来控制心室率。钙拮抗剂：维拉帕米2.55mg 2min静注，每1530min可重复510mg,总量
12、20mgo地尔硫卓0.25mg/kg,静注，地15min可重复给0.35mg/kg,静注,以后可给515mg/h维持0阻滞剂：美托洛尔5mg静注，每5min重复，总量15mg （注意每次测心率, 血压）。艾司洛尔0.5mg/kg静注,继以50ug/kg/min输注，疗效不满意,可再 给0.5mg/kg,静注，继以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大 300ug/kg/mino对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。 胺碘酮5mg/kg,静脉输注1小时，继之50mg/h静脉泵入。洋地黄制剂（去乙酰毛花苔）：未口服用洋地黄者0.4mg稀释后缓慢静 脉推注，无效可在2
13、030min后再给0.20.4mg,最大1.2mg。若已经 口服地高辛，第一剂一般给0.2mg,以后酌情是否再追加。在处理的 同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。预激综合征者 禁用。合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮， 用药方法同上。在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室 率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。4.1.6 房颤的复律治疗：血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证， 可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方 法，复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征
14、。复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心 律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。4.1.6.1 电复律以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急性同步电复律治疗：快 速心普施患f伴发严重心期缺血！献、低ifn压、休克、意识篇颖急性心力衰竭; 预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定。若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的严重程度和患者的 意识状态。神志清醒者应给予静脉注射地西泮或咪达睡仑，直至意识 朦胧状态后进行电复律。为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若时间允许，推荐复律 前给予胺碘酮（用法同）。但若
15、血流动力学状态不允许，不 应等待用药，应即刻转复，复律后开始应用。药物在转复后应根据病 情持持续应用一段时间，在稳定的前提下停用。电复律应采用同步方式。起始电量100J （双相波），1501 （单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加 电量，最大可用到双相波200J,单相波300Jo电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。4.1.6.2 药物复律建议16川7n网：对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用药物复律。复律的 主要目的是改善患者的症状。药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此来确定复律的药 物选择，选择药物时将用药安全性置于首位。对于新发房
16、颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮2mg/kg稀释后 静脉推注10min,无效可在15min后重复，最大量280mg。新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症 状，血电解质和QTc间期正常，可以考虑使用伊布利特lmg稀释后 静脉推注10min,无lOmin可重复同样剂量，最大累积剂量2mg。无 论转复成功与否，在开始给药至给药后4h必须持续严密心电图监护, 防止发生药物所致的尖端扭转性室速。有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（5mg/kg, 静脉输注1小时，继之50mg/h静脉泵入。可以持续使用至转复，一 般静脉用药24-48小时。若短时间内未能转复，拟择期转
17、复，可考虑 加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10go 没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考虑单次口服大剂量的 普罗帕酮（450600mg）,这种策略应在医疗监护的条件下并能确保 安全的情况下进行。不推荐使用洋地黄类药物，维拉帕米，索他洛尔，美托洛尔用于房 颤患者的转复。药物转复应在医院内进行，应注意观察并处理所使用的药物可能出 现的不良反应。需对转复后的患者进行一段时间的观察并确定稳定后 才可离院。4.2 心房扑动（房扑）概述心房扑动（房扑）是一相对常见的快速房性心律失常。与房 扑有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。心室率 过快时可出现心悸、头晕
18、、气短、乏力甚至晕厥等症状。房扑心电图 上表现为P波消失、代之以快速而规则的扑动波（F波），扑动波的频 率在250350次/min,其间常无等电位线。扑动波通常2:1下传，表 现为规则的RR间期，扑动波不等比例下传，RR间期呈不规则状。4.2.5 诊治要点：房扑伴2:1房室传导，频率一般在150次/分左右，心电图的F波有 时难以辨认，易误为室上速。此时注意在II、V1导联寻找房扑波（F 波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:1传导的快速a波， 对房扑的诊断有较大帮助。房扑在4:1传导时，心室率一般在70-80次/分之间且整齐，单纯听 诊易误为窦性心律。房扑伴不等比例传导时，心室节律不齐
19、，易误为 房颤。心电图有助于诊断。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。口 21318 2425最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波50J开始。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造成传导加速而使室率 突然加快，患者出现严重症状。应考虑立即行电复律。5预激综合征合并房颤与房扑概述：由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以 经旁路前传而造成非常快的心室率，患者出现严重的症状，少数患者 还可诱发严重室性心律失常。心电图可见快速的旁路下传的宽QRS 波，伴有极快的心室率，可超过200次/分。此种房颤或房扑应予电
20、 复律。5.1 诊治要点：预激综合征合并房颤患者的心电图易与室速混淆。相对长程心电图 监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找6 波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律的心电图，可明 确诊断为预激综合征伴房颤。由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定，因此应行同 步电复律。其方法与前述房颤电复律相同。预激综合征合并房颤、房扑药物治疗效果一般不理想。可以使用普 罗帕酮或胺碘酮（方法同房颤）。但若应用一种药物后效果不好，不 推荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。复律后应建议射频消融治疗。禁用洋地黄、6阻滞剂、非二氢毗咤类钙拮抗剂。5.2 期前收缩（室早）
21、概述 室早是常见的心律失常。典型的心电图特征：提前发生的宽 大畸形的QRS波群，其前无P波，其后有完全性代偿间期，T波的 时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻 误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检， 应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律 终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血 流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进 行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室 功能不全患者60%90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）
22、、 40%60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力 衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室 速【Zipes DP, et al. European Heart Journal （2006） 27, 2099- 2140】。 伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能 的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧 急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关 基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲 状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制基础疾病和心律失常可
23、互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于 何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可 导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止 方向与QRS主波方向相反。6.1 诊治建议1026：主要目的是预防室性心动过速、心室颤动和猝死的发生，对于室早的 处理要根据不同患者的情况分别对待，避免动辄应用静脉抗心律失常 药物的做法。对室早的患者，应详细询问病史并进行体检，了解有无器质性心脏病, 有无诱发因素，并询问既往心律失常的发生和治疗情况。应进行相应检 查（如心电图，超声心动图，心肌标记物，电解质，血气等），判断室 早是否合并器质性心脏病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰 竭，
24、低血氧，酸碱失衡或电解质紊乱等情况判断室早是否可诱发其他严重心律失常。合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照 相应指南进行规范化治疗基础疾病。应纠正其他内环境紊乱，尤其是 低血钾。合并器质性心脏病的室早，若非多形室早，无血流动力学影响，不 诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可以监护观 察，不做特殊处理。不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失 常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。恰当的解释，打消其顾 虑，减轻心理压力。对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量6受 体阻滞剂口服（美托洛尔25mg50mg 口服，每日2次，或阿替洛尔 12.
25、5mg25mg 口服，每日2次，或比索洛尔2.5mg5mg 口服，每日1次，或心得安10mg 口服每日3次）。如症状明显，治疗仅以 消除症状为目的，可考虑短时间使用美西律150mg200mg/次口服每 日3次，或普罗帕酮150mg200mg/次口服每日3次，或莫雷西嗪 150mg200mg/次口服，每日3次）。不应使用胺碘酮。7宽QRS波心动过速概述宽QRS心动过速为频率超过100次/min,QRS宽度超过 120ms的心动过速。以室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室 内差异性传导、束支或室内传导阻滞、部分或全部经房室旁路前传的 快速室上性心律失常（如预激综合征伴有房颤/房扑，逆向折返性
26、心 动过速）。7.1 诊治要点121327首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速 的类型，也可直接同步电复律（方法见后）。血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解 既往发作情况、诊断和治疗措施。通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离的证据。若 有室房分离，则可明确为室速。若无室房分离或无法判断，则不要求 作出十分精确的诊断，按照室速处理。血流动力学稳定的宽QRS心动过速若明确为室上速，按室上速处理。若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室速处理（见下一节）8单形性室性心动过速（单形室速）8.1 概述 室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心
27、室肌 快速性心律失常。单形室速心电图出现宽大畸形的QRS波，其波形 在心电图同一导联中一致，T波方向与主波方向相反，节律在120次 分以上。根据室速的发作情况，分为持续单形室速（发作30秒或不 到30秒因血流动力学不稳定必须终止）和非持续单形室速（不符和 上述持续室速的定义）。8.2 诊治建议2627J有器质性心脏病基础8.2.1.1 非持续性单形室速：急性情况下发生于器质性心脏病患者的非 持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应该认真评价预后并积 极寻找可能存在的诱因。针对病因和诱因治疗，即治疗器质性心脏病和纠正如心肌缺血、心力 衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因。在此基础上,若无禁忌症，
28、可 以应用阻滞剂。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持 续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作（见下节）。8.2.1.2 持续性单形室速：在可能的情况下治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素，常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中 毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏(IABP)和急诊再灌注治疗。有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。电复律前是否需要镇 静取决于患者的意识状态。复律能量可从双相波100J,单相波150J 开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波200J,单相波 360Jo血流动力学稳定的患者也可首先使
29、用电复律。血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘 酮150mg力口入20ml葡萄糖，lOmin内静脉注射，若无效间隔1015min 可重复静注150mg。完成第一次静注后即刻使用1 mg/min,维持6h； 随后以0.5 mg/min维持18ho第一个24h内用药一般为1200mg。最 高不超过2000 mgo静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉胺碘酮应用 时间一般为34天，病情稳定后可逐渐减量。但在减量过程中，若室 速复发，常为胺碘酮累积剂量不足所致，可给予再负荷，包括再次予 以胺碘酮75-150mg稀释后 以min静注,适当增加维持剂量。静脉 胺碘酮起效的
30、时间因人而异。即使室速的发作没有控制，需要反复电 复律，若无副作用，也应坚持使用，胺碘酮充分发挥的电生理效应需 要数小时甚至数天的时间。若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情况下可于静脉使用的 当天开始，胺碘酮起始剂量200mg/次，每日三次。为准备胺碘酮口服, 在静脉使用的早期，就应事先取血查甲状腺功能、肝功能、摄胸片，以除外胺碘酮应用的禁忌症，并为长期口服的观察留下对比资料。应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量（静脉加 口服）和累积量（至统计时每日相加总量）。胺碘酮输注可选择较大外周静脉，应用套管针，以减少对外周血管 刺激。最好使用中心静脉。使用小静脉易造成静脉炎。注意监测
31、静脉胺碘酮的副作用。静脉推注避免过快，减少低血压的 发生。在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能，以防出现肝 脏损害。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。8 . 2. 2无器质性心脏病合并的单形室速：亦称特发性室速，较少见。发作时有特征性心电图图形，据此可分为：起源于右室流出道（偶可 起源于左室流出道）的特发性室速（发作时QRS波呈左束支阻滞和 电轴正常或右偏图形）和左室特发性室速（发作时QRS 呈右束支 阻滞和电轴左偏图形，也称分支型室速）。特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力 学改变者宜电转复。发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕
32、米、普罗帕 酮、阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室速，首选维拉帕米5mg 稀释后静注lOmino无效可在10-15min后重复，累积剂量可用至 20mg。也可使用普罗帕酮，用法同室上速。终止后应建议患者行 射频消融术。9 .加速室性自主心律概述：心室率一般在55-110次/min,比较规则，大多为60-80次/min, 很少超过100次/min,。最常见于急性心肌梗死患者，再灌注治疗时最 常见的心律失常。也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完 全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用异丙肾上腺素后出现等。少数患 者无器质性心脏病因。也偶见于正常人。9.1 治疗建议：通常认为加速性室性自主心律发
33、作短暂，预后较好， 极少发展成室颤，是一种良性心律失常。一般不需要治疗。如心室率 超过100次/min,且伴有血流动力学障碍时可按照室性心动过速处理。 10多形性室性心动过速（多形室速）概述多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化， 节律不规则的室性心动过速，频率100250次/min。常见于器质性心 脏病，持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学 障碍。根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速（尖 端扭转性室速，TdP）、正常QT间期的多形性室速和短QT间期多 形性室速。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施 完全不同。10.1 治疗总原则262
34、7：血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早 电复律。血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便 对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗。在未明确是否伴有QT延长的情况下避免盲目使用抗心律失常药。10.2 QT间期延长的多形性室速 伴QT间期延长的多形性室速称为尖 端扭转型室速，是多形室速的一种特殊类型，其临床表现、心电图特 征、发病机制、病因学及治疗均有别于一般的室速或室颤。临床上常 表现为反复发作的阿斯综合征，重者发生心脏性猝死。QT间期延长可 分为先天性QT间期延长综合征、获得性QT间期延长综合征。临床 上以获得性QT延长综合征为多见。10.2.1 获得性
35、QT间期延长伴尖端扭转室速概述常由药物（如某些抗心律失常药、利尿药、三环类抗抑 郁药等）、电解质紊乱（如低血钾、低血镁、低血钙）、心脏本身疾 病如心动过缓、心肌缺血、心功能不全等引起，也可为神经源性（如 颅内高压）、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食、酗酒等所致。心电图 的特点是明显QT间期延长，在心动过速发作前，常可见到长间歇依 赖的巨大T波或U波。扭转室速发作前心动周期呈短长短顺序规律 变化（间歇依赖现象）。RR间期越长，T波或U波越明显，直至T 波或U波振幅达到一定高度（阈值）时即激发扭转室速。室速频率 在160-250次/分，反复发作或自行终止，亦可蜕变为室颤。10.3. L2诊治要点：根据
36、相应指南或专家建议，分析患者致QT间期延长的危险因素， 并进行危险分层。对获得性QT间期延长的高危患者，除积极纠正危险因素外，应进 行QTc间期监测，以防TdP的发生。已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间 期延长的药物。应反复询问病史，并审视正在应用的所有药物。硫酸镁：发作不严重者可0.5lg/h维持静脉点滴，直至TdP减少和 QT间期缩短至500ms以内。发作频繁且不易自行转复者，可先予2g 稀释后缓慢静脉注射。补钾：积极静脉补钾（静脉及口服），将血钾维持在临时起搏治疗：适用于并发于心动过缓及有长间歇者。以90110 次/分（有些患者可能需要更快）的频率起搏，消除长间
37、歇，缩短QT 间期，从而抑制扭转室速发作。临时起搏可能需要数日，待纠正了其 他致QT间期延长的因素后可逐渐减慢起搏频率直至停用。提高心率的药物，心动过缓相关的TdP,在未行临时起搏治疗之前， 可使用异丙肾上腺素提高心室率，剂量：210 g掰争脉滴注，根据 心率升高程度调整用量，一般需将心率提高到90次/min以上。先天 性长QT综合征不宜使用异丙肾上腺素，冠心病者异丙肾上腺素应慎 用。阿托品也可用于提高心室率，剂量：Img静注。对获得性QT间期延长合并TdP不推荐使用任何抗心律失常药。先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速10.321概述亦称特发性长QT综合征。本型是由于遗传基因突变所 致，为一种
38、少见的遗传性心脏疾病，伴或不伴先天性神经性耳聋。 典型发作呈肾上腺素能依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情 绪激动诱发心律失常。少部分患者亦可在安静或睡眠状态下发作心律失 常。心电图特点是发作前QTU间期常进行性延长，T、U波振幅极 易发生周期性变化，扭转室速发作时间歇依赖现象少见。诊治要点:通过询问家族史和既往发作史，可明确先天性长QT综合征的诊断。 祛除诱因：减少或避免诱发因素，如减少或避免剧烈体力活动和精 神刺激和情绪激动等。避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊 乱。先天性长QT所致的TdP有自限性，一般可自行终止，但持续时间 过长出现心源性脑缺血者，应给予电复律治疗。0受体阻滞
39、剂可作为首选治疗。一般应口服治疗，在急性期即可开 始服用。可以使用非选择性的普蔡洛尔，也可选用其他制剂。通常所 需剂量较大，应用至病人可耐受的最大剂量。急性期处理后，应评价是否具有安装埋藏式体内除颤器（ICD）指 征。10.4 正常QT间期多形室速QT间期正常的多形性室速远较QT间期延长的多形性室速多见，常见 于器质性心脏病。合并缺血、心衰，低氧血症的患者出现短阵多形室 速，是出现严重心律失常的征兆。正常QT间期的多形室速十分强调病因和诱因的纠正，常见原因为 急性心肌缺血早期、急性心肌炎、儿茶酚胺依赖的多形性室速等。去 除病因后室速往往自行消失。伴发于急性心肌缺血的多形室速需要按 照急性冠脉综
40、合征进行规范化治疗，必要时进行主动脉内球囊反搏或急 诊血运重建。偶尔出现的短阵多形室速，没有严重血流动力学障碍，不需立即处 理，可严密观察，查明原因。在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针对心律失常本身 治疗，治疗措施与单形性室速的治疗无明显差别，可应用度体阻滞剂、 胺碘酮、利多卡因。利多卡因可以lmg/kg稀释后静注，以后可根据情况 重复，累计不超过3mg/kg。从第一剂推注开始，可以l-4mg/min的速度 静脉维持。注意利多卡因使用超过24小时后，由于药代动力学的变化, 可以出现明显的毒副作用。10.5 .某些特殊类型的多形室速.伴短联律间期的多形室速伴短联律间期的多形室速是一种少
41、见的特殊类型室速，通常无器质性 心脏病证据；既往有与心动过速有关的反复发作意识不清、晕厥和猝死 家族史，晕厥发作可自行缓解。窦性心律时T波和QT间期均正常， 特征是无论单一或诱发多形性室速的室性期前收缩均有极短联律间 期(280300ms)。发作室速时心率可达250次/min,有时蜕变为室 颤，治疗：血流动力学稳定，首选维拉帕米5mg加入20ml葡萄糖 静注，总量可用至25mg,控制后改为口服维拉帕米或普罗帕酮、B 受体阻滞剂。维拉帕米无效者，特别是伴有心功能减退者可选用静脉胺碘酮。 血流动力学不稳定或蜕变为室颤者应即刻电复律。建议安装ICDBrugada综合征的多形室速室速，之后尽早进行血运
42、重建。如ST段抬高急性心肌梗死合并 室早，应优先进行血运重建，降低发生恶性室性心律失常的风险， 而不应为处理室早延误血运重建。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心房 颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮， 而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或 伊布利特。衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失 常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需 要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风 险。对心律失常本身的处理：终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终 止心律失常就成为
43、了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者 不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上 速）、症状明显的房颤等。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血 流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓 解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出现的室早、房 性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状， 但不能过度应用抗心律失常药物。Brugada综合征患者心电图表现为右束支传导阻滞图形和VIV3导 联ST段马鞍形抬高，QT间期正常，有多形性室速或室颤发作，心脏 超声等其他检查无异常。主要症状为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生。 患者反复出
44、现多源性室早、多形性室速或室颤，室速呈短联律间期。 治疗：发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同步直流电复律；其次 可以药物处理，奎尼丁、异丙肾上腺素或胺碘酮可选用。置入ICD是Brugada综合征患者预防心源性猝死的唯一有效方法。1053儿茶酚胺敏感性多形室速儿茶酚胺敏感性多形室速是指无器质性心脏病患者在受到身心压力 时所产生的双向性或多形性室速，导致发作性晕厥及进展为心室颤 动，多见于青少年，静息心电图正常。发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同步直流电复律； 血流动力学稳定的多形室速，首选受体阻滞剂处理；植入ICD,是预防心源性猝死的有效方法。11心室颤动（室颤）/无脉性室性心动过速
45、（无脉性室速）概述 室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRS波 群和T波完全消失，细颤波幅0.5 mV,频率250500次/分；无脉 性室速指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有 心室率减慢，心电-机械分离，心排血量为零或接近为零。患者表现 为突然意识丧失，抽搐。听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式。11. 2治疗建议282930：院外无目击者的室颤，无脉性室速患者处理：急救人员到达现场应 立即进行初级心肺复苏（CPR）,包括胸外按压、开通气道、救生通气、 电复律。高质量的CPR是抢救成功的重要保障。院内有目击者的室颤 和
46、无脉室速患者的处理：若有除颤器，可立即进行电复律。尽早电除颤。一旦取得除颤器，应立即以予最大能量（双相波200J, 单相波除颤器360J）非同步直流电复律，除颤后立即重新恢复CPR, 直至5个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药，在心脏骤停的治疗中，没 有很强的证据支持药物的使用；在CPR和除颤后，可以开始建立静脉 通道，考虑药物治疗。肾上腺素：当至少1次除颤和2分钟CPR后室颤/无脉室速仍持续 时，可给予静脉应用肾上腺素，lmg/次，每3-5min重复一次。 胺碘酮：当室颤/无脉室速对CPR、除颤和肾上腺素治疗无效时， 在持续CPR下可考
47、虑给予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀释后 快速静注。使药物尽快到达中心循环。如果循环未恢复，不需要静脉 维持胺碘酮滴注。静注胺碘酮后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复, 可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速静注。 利多卡因：如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂量为 11.5mg/kg静注。如果室颤/无脉室速持续，每隔5-10min后可再用 0.50.75mg/kg静注，直到最大量为3 mg/kg。硫酸镁：当心脏骤停为TdP时，可以给予硫酸镁，12克，加5% 葡萄糖10ml稀释静注。其他心律失常不推荐使用硫酸镁。室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持 患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组 织缺氧、电解质紊乱、机械因素及血容量不足。室颤/或无脉搏室速VT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。用法参 见持续单形室速。对反复发生的室颤/室速，胺碘酮需要的剂量可能 较大。12室速/室颤风暴12.1概述室速风暴是指24h内自发的VT/室颤2次，并需要紧急治疗 的临床症候群26。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性 增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记 录到反复发作的室速/室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。 12.2诊治建议26：纠正诱因、加强病因治疗。病