《2022室性心律失常中国专家共识基层版（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022室性心律失常中国专家共识基层版（全文）.docx（22页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2022室性心律失常中国专家共识基层版（全文）室性心律失常在临床上十分常见,其既可发生在结构性心脏病与遗传性心 律失常综合征患者，也可见于心脏结构正常的人群。不同类型的室性心律 失常对患者的影响不同，有的预后良好，有的可致明显心悸与黑朦，甚至 心脏性猝死。为了让基层医院的医生能更好地认识室性心律失常，提高诊 断与治疗水平，降低室性心律失常死亡率,中华医学会心电生理和起搏分 会与中国医师协会心律学专业委员会组织国内专家撰写了“室性心律失常 中国专家共识基层版。期望该共识基层版有助于促进我国基层医生规范化 诊治室性心律失常。心室扑动与心室颤抖室扑因其频率极快，极易蜕变为室颤，故持续时间较短。室扑或
2、室颤均为恶性心律失常，易导致SCD0（一）病因与风险评估 无论是否存在结构性心脏病，室扑或室颤都可能发生。遗传性心律失 常综合征患者，心脏并无结构性变化，但常发生室扑或室颤。合并结 构性心脏病的室扑或室颤多见于冠心病、心肌病、复杂先天性心脏病、性室速仍持续时，可静脉应用肾上腺素1mg/(35 )min,之后再次电复律.心肌缺血导致的多形性室速，推荐静脉应用B受体 阻滞剂6 .近期心肌梗死患者，假设经电转复和抗心律失常药物治疗室速/室颤仍反复发作(电风暴)者，推荐静脉 应用B受体阻滞剂8 .室颤/无脉性室速时，对CPR、电复律和肾上腺 素治疗无效时，可静脉应用利多卡因，之后再次电 复律.难治性室
3、颤，与TdP无关者，静脉用镁剂无益9 . SCA行CPR时，大剂量(1 mg/次)的肾上腺 素并非比标准剂量有益Hananb注：CPR为心肺复苏,室颤为心室颤抖,室速为室性心动过速，SCA为心脏骤停，TdP为尖端扭转型室性心动过速CPR要点:(1)尽早识别和预防。(2)环境评估：施救者环顾四周，确认现场环境平安。(3)意识判断：跪于患者一侧，轻拍患者双肩并大声呼喊确定患者有无 意识。(4)启动应急反响系统：如在医院外，应急告周围人拨打120及获取自 动体外除颤器(automatic external defibrillator ,AED);如在医院内, 那么呼叫同事一起抢救，推抢救车，紧急获取
4、除颤仪。(5)判断呼吸及脉搏：观察胸廓有无起伏、触摸一侧颈动脉有无搏动(二 者应同时进行，判断时间在10 s内)。非专业施救者无法准确确定患 者是否有脉搏，可略过此步骤，尽早实施心肺复苏。(6)胸外按压：拉开上衣，暴露胸廓。按压位置：胸骨中下局部或前正 中线与两乳头连线的交点。按压频率100 120次/min，按压深度56 cm。按压姿势正确，连续按压30次。(7)开放气道：仰头提瓶法开放气道。气道开放前，如果患者口腔内有 易于移除的异物，予以清除。(8)人工呼吸：捏紧患者鼻翼，口对口人工通气，通气时间为1 s ,能 看到胸廓有明显起伏即可，防止过度通气。通气2次。第2周期：重复第57步骤。按
5、压呼吸比30 ： 2。(10)第3周期：重复第57步骤。(11)第4周期：重复第57步骤。(12)第5周期：重复第57步骤。(13)患者评估：5个周期后再次评估患者呼吸及脉搏情况。(14)电除颤：除颤仪到位后应及时识别心律并立即行电除颤(双向波120200J)。除颤无效者继续CPR,同时应给予肾上腺素、胺碘酮或利多卡因等。(15)心跳骤停恢复自主循环后的治疗。(16)康复。6 .室速/室颤风暴:室速/室颤风暴是指24 h内发作23次的危重状态，其需紧急电复律、药物或非药物等综合措施处理(表9、表10)。表9室性心动过速/心室颤抖风暴急诊处理的专家推荐推荐推荐级别证据级别1 .血流动力学不稳定者
6、尽快电复律IA2.纠正可逆性因素，如电解质紊乱、致心律失常药物、心肌缺血或失代偿性慢性心力衰竭IC3.假设患者已植入ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作IB4.必要时评估紧急射频消融的可能性naC5.对SMVT,频率 180次/min且血流动力学相对稳定者，可经心室电极导管行程控刺激以终止室性心动过速IC6.抗心律失常药物：合并结构性心脏病且非QT间期延长的患者可首选胺碘酮HaA抗心律失常药的基础上联合使用B受体阻滞 剂（美托洛尔、艾司洛尔等）HaB胺碘酮无效或不宜用的可考虑利多卡因HaB非QT间期延长所致的室性心律失常可考虑应用尼非卡兰DaB抗心律失常药物联合治疗，
7、如胺碘酮联合利多卡因HaB7.器械支持治疗（主动脉内球囊反搏、心室辅助装置）naC8.给予镇静、气管插管，必要时行冬眠疗法nbc9.神经调控（胸椎硬膜外麻醉、心脏交感神经去神经支配手术）nbc注：ICD为植入型心律转复除颤器，SMVT为持续性单形室性心动过表10室性心律失常急诊处理静脉用药药物分药物分药物名作用特点适应证用药方法及考前须知不良反响剂量lb类利多卡钠通道阻滞1 .血流动力心力衰竭、意识改变;学稳定室速5 mg/kg肝或肾功能肌肉搐动、（不作首选）（不作首选）（一般用50不全时应减眩晕；心动2 .室颤/无2 .室颤/无100 mg)少用量；连过缓氐血脉室速续应用24 压；舌麻木间隔
8、510间隔51048 h后半min可重复，但最大应减少维持量不超过3mg/kg ;负荷量后继以n静滴维持Ic类普罗帕酮钠通道阻滞剂；轻中度抑制心肌收缩力特发性室速口类美托洛尔艾司洛尔B受体阻滞剂；降低循环儿茶酚胺作用PMVT、反复发作的单 形性室速1 2 mg/k g (一般可用70 mg) , 1 0 min内缓 慢静注。单 次最大剂量 不超过140mgo 10-1 5 min后可 重复，总量 不超过210mg美托洛尔：首剂5 mg , 5 min缓慢 静注。间隔5 -15 min 可重复；总 剂量不超过 10-15 mg (0.2 mg/k g)艾司洛中重度结构 性心脏病、心功能不 全、心
9、肌缺 血、低血压、 缓慢性心律 失常、室内 传导障碍、肝肾功能不 全者相对禁 s防止用于支 气管哮喘、 阻塞性肺部 疾病、失代 偿性心力衰 竭、低血压室内传导障 碍加重,QR S波增宽; 诱发或加重 心力衰竭； 诱发Bruga da综合征 样心电图改 变低血压；心动过缓in类胺碘酮多离子通道阻滞剂（钠、钙和钾通道阻滞、非竞争性讨叩受体阻滞作用）1 .室性心律 失常（血流 动力学稳定 的单形性室 速不伴QT 间期延长的 多形性室 速）2.心肺复 苏尔：负荷量0.5 mg/k g , 1 min 静注间隔4min可重 复，静脉维 持剂量50 300 pg kg-负荷量150mg , 10mi n静
10、注，间 隔10-15m in可重复, 可继以1 m g/min静脉 输注，24 h 最大量不超 过 2.2 g30 0 mg 或 5 mg/kg稀释 后快速静QT间期延长的TdP禁用低血压；心 动过缓、房 室传导阻滞；TdP ;静脉炎；肝功能损害HI类索他洛尔激活延迟整 室速、室颤、流钾通道的室早竞争性抑制剂，非竞争性B受体阻滞作用尼非卡选择性阻滞其他药物无注。如循环 未恢复，可 再 150 mg 或 2.5 mg/ kg稀释后快 速静注追加 1次。假设循 环恢复，为 预防心律失 常复发，可 以按照上述 予维持量 静脉起始每 次 75 mg , 每日12 次，最大每 次 150 m g,每日1
11、 2次，每次 至少5 h静 脉滴注负荷量0.3QT间期4心动过缓；T50 ms ;失 dP代偿心力衰竭；支气管哮喘发作期，Ccr40ml/min 的患者禁用监测QT间QT间期延快速激活整流钾通道效或不能使0.5 mg/k期长导致TdP用情况下的危及生命的室速或室颤g , 5 min静注。0.40.8 mg-kg-ik静滴，重复单次静 脉注射时应 间隔2 hIV类维拉帕米地尔非二氢毗咤类钙通道阻滞剂特发性室速、极短联律的PMVT维拉帕米：2.5 5.0 mg , 2 min静注。15-3不能用于收缩功能下降的心力衰竭低血压；诱 发或加重心 力衰竭0 min后可重复。累积剂量可用至20-30 mg
12、 地尔硫：0.25 mg/k g , 2 min 静注，101 5 min后可追力口 0.35mg/kg 静注。15 |jg-kg1-min-1静注硫酸镁细胞钠钾转运的辅助因子伴有QT间 期延长的P MVT12 g,15-20 min静注，0.51.0 g/h 静注注意血镁浓度中枢神经系 统毒性；呼 吸抑制注：室速为室性心动过速,室颤为心室颤抖，PMVT为持续性多形性 室性心动过速，TdP为尖端扭转型室性心动过速，Ccr为肌酊清除率（三）室性心律失常急诊非药物治疗1 .电复律（1）非同步电复律1）适应证：室颤/无脉性室速。某些无法实行同步电复律的多形性 室速。2）操作步骤：患者仰卧。将除颤电极
13、板涂以专用导电胶，导电胶 应均匀分布于2块电极板上。选择最大能量，即单相波除颤360 J , 双相波200 J。电极板位置：STERNUM电极板上缘置于胸骨右侧瓣膜病和心肌炎等。室扑或室颤可被反复出现、联律间期极短、形态 固定的室早诱发，这种室早常源于浦肯野纤维和右心室流出道，与触 发活动尤其早后除极有关。室扑或室颤一旦发生，均有致死风险，预后取决于基础心脏病和抢救 的及时性。无结构性心脏病患者发生室扑或室颤可能预示有遗传性心 律失常倾向，应完善相关检查如静息12导联心电图、动态心电图、 运动心电图、药物试验（包括钠通道阻滞剂激发试验、肾上腺素激发试 验等）、基因检测等。结构性心脏病患者病情稳
14、定后应常规行冠状动脉 造影或冠状动脉CT检查；超声心动图、心脏磁共振检查有助于判断 是否有心肌病、瓣膜病等。（二）临床表现与诊断1 .临床表现：对于无结构性心脏病患者，室扑或室颤发生前通常没有前驱病症，部 分患者可能出现非特异性病症,如胸部不适、心悸、气短及虚弱。合 并结构性心脏病患者发生室扑或室颤前多有基础心脏疾病相应的临床 表现。室扑或室颤一旦发生可造成黑朦、晕厥、意识丧失、抽搐及呼 吸停止，抢救不及时可导致死亡。体格检查可见意识丧失、四肢抽搐、 心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出，并出现紫绢和瞳孔散大。第2肋间，APEX电极板上缘置于左腋中线第4肋间。电极板与皮肤 应紧密接触。除颤器充
15、电，关闭周围氧气桶阀门。确定操作者和 周围人员与患者无直接或间接接触。对电极板施加一定压力(35 kg)。再次观察心电图示波，确认电除颤适应证，双手拇指同时按压 除颤器的电击按钮。电击后移开电极板,继续行心肺复苏，根据心 电监测与循环恢复情况决定是否需要再次电除颤治疗。非同步电除 颤期间需持续心电监护。(2)同步直流电复律1)适应证：SMVT,尤其适用于血流动力学障碍及药物治疗无效者。2)操作步骤：患者仰卧、持续心电监护、建立静脉通道、做好气管 插管等复苏抢救准备。将除颤器调至复律同步模式，观察心电图示 波，检查除颤器同步性能。经静脉缓慢注入镇静剂(如地西泮、咪达 嘤仑等)。将2块除颤电极板均
16、匀涂以导电胶。选择同步复律后充 电能量一般从100 J开始，无效时逐渐增加能量，最大双相波可达200 J ,单相波360 J ,电击时关闭周围供氧阀门、相关人员离开床边，并 同时记录心电图。复律过程与成功转复后,均须严密监测心律、心 率、呼吸、血压、神志等变化。2 .临时起搏术的适应证:血流动力学障碍的缓慢性心律失常。长间歇依赖的TdP。经起搏电极发放程序电刺激终止某些SMVTO2 .诊断：室扑或室颤的诊断主要依据心电图和动态心电图。室扑的心电图特征 表现为心室率约为300次/min、QRS波呈形态规那么的单形性、无明 显等电位线的正弦波。室颤的心电图表现为QRS波、ST段与T波完 全消失，代
17、之以形态不同、振幅大小各异和极不规那么的室颤波。(三)治疗室扑和室颤一旦发生，致死风险极高，应在严密心电监护下，紧急行 包括电除颤在内的心肺复苏治疗，具体抢救措施见五、室性心律失常 急诊处理中的心肺复苏要点。1 .无结构性心脏病室扑和室颤：先天性LQTS患者需防止应用延长QT间期的药物，在0受体阻滞剂和 /或美西律(LQT3)的基础上，相应采用起搏、ICD、星状神经节切除术 治疗等；获得性LQTS患者需停用相关药物，辅以补镁和补钾治疗， 必要时临时起搏提高心率；对于Brugada综合征、ERS及特发性室扑 /室颤患者，可在ICD治疗基础上联合药物或导管消融治疗。2 .结构性心脏病室扑和室颤：待
18、病情稳定后应积极治疗原发病。冠心病患者应给予药物和非药物手 段的冠状动脉血运重建治疗；DCM患者应行逆转心室重构的抗心力衰竭治疗等。在此基础上规范应用0受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常 药物，植入ICD或导管消融治疗以减少或预防室扑和室颤再次发生、 降低患者猝死风险。室扑或室颤患者经有效的心肺复苏治疗后，应立即在有除颤仪、心电 监护及医师陪同下转至上级医院进一步治疗。局部病例待病情稳定后, 可转回基层医院行长期随访治疗。PMVT、室扑和室颤的诊治推荐与 流程见表7和图4。五、室性心律失常急诊处理（一）室性心律失常急诊处理原那么1 .识别和纠正血流动力学障碍：室性心律失常急性期应根据患者血流动力学
19、决定处理原那么。血流动力 学不稳定包括低血压、休克、急性心力衰竭、胸痛、晕厥、意识障碍 等。血流动力学不稳定者需立即电复律；血流动力学稳定者，那么根据 临床病症与心律失常类型，选用适当的药物及非药物治疗。2 .基础疾病和诱因的纠正与处理：基础疾病和心功能状态与室性心律失常有关，病因明确者，在处理心 律失常时应兼顾基础疾病的治疗。假设基础疾病相对稳定，那么优先处理快速性室性心律失常；急性心肌缺血或心肌损伤所致的心律失常，应 在治疗心律失常同时处理基础疾病。3 .衡量获益与风险:对于致命性室性心律失常应立即采用药物或非药物治疗措施终止其发 作，对于非致命性室性心律失常，需更多考虑治疗措施的平安性。
20、4 .治疗与预防兼顾：室性心律失常易复发，发作终止后应结合患者的病情制订预防措施、病因与诱因的防控策略。5 .抗心律失常药物的急诊应用原那么：根据基础心脏疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。假设静脉应用的 抗心律失常药物疗效不满意，应考虑选用的药物是否恰当、剂量是否 达标。不建议短期内换用或合用另外一种抗心律失常药物。联合应用 的原那么为单用一种抗心律失常药物无效时考虑加用另外一种作用机制 不同的药物。（二）室性心律失常急诊药物治疗.NSVT:治疗基础心脏病比治疗NSVT本身更重要。不主张对无病症的NSVT 患者过度治疗。2 . SMVT :血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律。血流动力学稳
21、定者根据有 或无结构性心脏病制定治疗策略。终止血流动力学稳定的SMVT可首 选抗心律失常药，也可电复律和导管消融。其处理流程见图5。注：室速为室性心动过速图5持续性单形性室性心动过速急诊处理流程3 .加速性室性自主心律:加速性室性自主心律的心室率多为60-80次/min ,很少100次 /min。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心 肌炎、高钾血症及经外科手术的患者。加速性室性自主心律发作短暂, 极少开展成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率100次/min ,且伴有血流动力学障碍时可按室速处理，抗心律失常药物首选B受体阻滞剂，同时治疗基础心脏疾病。4 . PMV
22、T(1)急诊处理原那么：血流动力学不稳定的PMVT ,应立即电复律或电 除颤。血流动力学稳定者，根据QT间期的不同，其处理策略也相 应改变(图6)。注：室速为室性心动过速，ICD为植入型心律转复除颤器图6持续性多形性室性心动过速急诊处理流程(2)TdP :伴QT间期延长的PMVT多为TdPo常表现为反复发作的阿 斯综合征，严重者发生SCD。心电图显示QT间期延长(获得性和先天 性)。1）获得性QT间期延长伴TdP :首先寻找并停用一切可引起QT间 期延长的药物或纠正相关因素。硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁 且不易自行转复者，静脉输注直至TdP发作明显减少和QT间期缩短 至500 ms以内。积极
23、补钾，将血钾维持在4.55.0 mmol/Lo 与心动过缓相关的TdP ,予以临时起搏治疗。行临时起搏治疗前，异 丙肾上腺素可用于提高心室率，但不适于先天性LQTS或冠心病患者。 阿托品也可试用于提高心室率的治疗。局部获得性LQTS合并TdP 的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起 搏基础上可考虑B受体阻滞剂或利多卡因治疗。不推荐使用其他抗心 律失常药物。2）先天性QT间期延长伴TdP :纠正电解质紊乱。B受体阻滞剂可 作为首选，急性期即可开始应用。可使用非选择性的B受体阻滞剂普祭 洛尔，也可选择其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的 最大剂量（静息心率维持506
24、0次/min）。美西律对LQT3可能有效。（3）QT间期正常的PMVT1）积极纠正病因和诱因。2）偶尔出现的无严重血流动力学障碍的非持续性发作者，可观察或给 予B受体阻滞剂治疗，一般不需静脉给予抗心律失常药物。3)对于持续发作或反复发作者，可静脉应用B受体阻滞剂、胺碘酮、尼 非卡兰或利多卡因。5 .室颤/无脉性室速：室颤/无脉性室速是心脏骤停(sudden cardiac arrest , SCA)的常见形 式。应立即心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation , CPR),处理 流程见表8和CPR要点。表8心室颤抖/无脉性室性心动过速急诊处理的专家推荐推荐推荐级别证据级别1 .尽早进行规范的CPRIA2.尽早予以最大能量(双相波200 J，单相波360 J) 非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复CPR , 直至5个周期的按压与通气后再判断循环是否恢 复，确定是否需再次电复律IA3.室颤或室速终止后,应进行复苏后处理，并治疗SCA的病因及诱因IA4.血流动力学不稳定的室性心律失常假设直流电转复 无效，或在最大能量电击后复发，可静脉应用胺碘 酮后再次电复律IA5.实行至少1次电复律和2 min CPR后室颤/无脉nbA