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1、室性心律失常中国专家共识基层版（2022 ）要点1前言室性心律失常在临床上十分常见，包括室性早搏（简称室早）、室性心动过 速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤抖（简称室颤）。室性心律失 常多发生于结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中 也并非少见。患者的临床表现差异很大：有的可毫无病症；另一些那么有 明确的心悸、胸闷或黑目蒙，严重者甚至导致心脏性猝死（SCD）。室性心律 失常的发生机制为异常自律性增高、早期与晚期后除极所致的触发活动以 及折返。流行病学资料显示，室早在普通人群中的发病率为1%4% ;体 表心电图筛查发现室早患病率约为1% , 24h或48h动态心电图检测
2、可高 达40%75%。无病症健康者的24h动态心电图监测发现非持续性室速 检出率为0 3%。近90%的持续性单形性室速（SMVT）发生在冠心病等结 构性心脏病患者，仅10%发生在无结构性心脏病患者。持续性多形性室速 （PMVT）和室颤通常见于遗传性心律失常综合征患者，但目前尚无确切的 统计数据。急性心肌梗死患者室颤发生率约为15%，其中80%的室颤发 生在心肌梗死后6h内；假设室颤发生在慢性心肌缺血时J年的复发率 30%。快心室率与多形性室速、室扑和室颤是SCD的主要原因，中国大 陆年猝死人数可达54.4万。2室性早搏2.1病因与危险分层晕病症，通常血流动力学稳定，其病症的轻重与室速的频率、发
3、作持续时 间及个体耐受性相关。（2）诊断）病史和体格检查：1 ）心电图：2 ）心脏成像：3 ）其他有创检查：4 .2.3治疗特发性SMVT1）药物治疗：特发性SMVT治疗的适应证主要取决于患者的病症负荷。 B受体阻滞剂和非二氢叱陡类钙通道阻滞剂疗效中等且风险小，可以首选, 尤其适用于对维拉帕米敏感的特发性室速患者。2）非药物治疗：导管消融治疗局灶性右心室流出道室速的成功率高，且操 作风险低；起源于左心室流出道和左后分支型室速如假设药物治疗效果不好，也可考虑转诊至上级医院行导管消融治疗。(2)结构性心脏病SMVT1)药物治疗：结构性心脏病患者应用抗心律失常药物后发生致心律失常作 用的风险增加，因
4、此临床上常将其作为植入ICD后的辅助治疗，单用抗心 律失常药物并不能提高SMVT患者的生存率。索他洛尔可以降低结构性心 脏病患者SMVT的复发率,平安性与单用美托洛尔相当。2)非药物治疗：结构性心脏病SMVT是植入ICD的适应证，其可明确提 高生存率、降低死亡率。导管消融是一种重要的非药物治疗措施，为ICD 或其他抗心律失常治疗方法的重要辅助手段。1 .在持续性室速发作期间，只要条件允许，均应记录标准12导联心电图。 B.对于新近诊断的SMVT患者,如静息心电图或超声心动图未发现有结 构性心脏病证据，以下检查可提供辅助诊断信息：(1)心脏磁共振成像；bB(2)信号平均心电图；bC(3)运动试验
5、。bB.对于不能明确诊断的宽QRS心动过速的患者，可以考虑行侵入性电生 理检查，以明确心动过速的发生机制。aC2 .对于有结构性心脏病的SMVT患者，推荐在无禁忌证的情况下行ICD 治疗。A.对于有结构性心脏病且反复发作SMVT的患者，除ICD治疗外,应该 考虑应用抗心律失常药物(胺碘酮、美西律或索他洛尔)、导管消融和 (或HCD的抗心动过速程序治疗。在绝大多数病例中,治疗结构性心脏病 或心肌缺血缺乏以阻止SMVT的反复发作。a B3 .对于将ICD用于一级预防的患者，应该考虑延长ICD室速的诊断时间 并提高心室颤抖区的诊断频率，以减少不必要的ICD治疗。a A3.3持续性多形性室性心动过速P
6、MVT指QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率 100次/min , 持续时间230s，或虽然 30s但患者血流动力学不稳定需立即终止的室性 心律失常。PMVT易蜕变为室扑或室颤。3.3.1 病因 LQTS、短 QT 综合征(SQTS)、CPVT、Brugada 综合征和 早期复极综合征(ERS)等遗传性心律失常综合征患者，心脏并无结构性变 化，但常发生PMVT ,多与基因异常有关。3.3.2 临床表现与诊断 PMVT诊断主要依据临床表现和心电图特征。 对于无结构性心脏病的患者，PMVT发生时通常没有前驱病症；合并结 构性心脏病的患者,发生PMVT前多有相应的基础心脏疾病表现。心电 图特征
7、表现为QRS波形态不一、无明显等电位线和(或)电轴多变。窦性 心律时的心电图可能出现提示诊断的重要线索，如QT间期延长或缩短、 Brugada综合征样心电图改变、低钾心电图变化、心室复极异常、心肌 缺血等心电图表现。3.3.3 治疗 治疗基础心脏病，纠正诱因。ICD是不可逆性原因所致 PMVT患者的主要治疗措施。对于有可能在短时间内再发PMVT且暂不 适合植入ICD的患者，可考虑穿戴式心律转复除颤器(WCD)治疗。不能开 展ICD植入术的基层医疗机构，应将患者转诊到上级医院治疗。抗心律失 常药物治疗。由室早触发的PMVT患者，可考虑导管消融治疗。无条件开 展导管消融的医疗机构，应将患者转诊到上
8、级医院诊治。基层医疗机构应 对此类患者的室早进行密切心电监测，以利于触发灶的成功消融。自主神 经系统干预，降低心脏交感神经张力，进而到达抗心律失常作用。(1)有或无结构性心脏病患者可能发生PMVT的原因与治疗措施。(2)PMVT、室扑和室颤诊治专家推荐。1 .PMVT、室扑和室颤的患者应通过以下检查进行全面评估，以明确是否 存在结构性心脏病、遗传性心律失常综合征、冠状动脉痉挛以及药物的致 心律失常作用：心律失常发作时和窦性心律时记录的12导联心电图；C(2)超声心动图；B(3)冠状动脉CT或造影。C(4)尸检和基因检测；C(5)心脏组织学检杳；C(6)血液和体液的毒理学和分子病理学分析。C2
9、.对于PMVT、室扑和室颤的患者,应立即电复律或除颤。C.对于PMVT、室扑和室颤电风暴的患者,应纠正可逆性因素，如电解质 紊乱、致心律失常药物、心肌缺血和慢性心力衰竭失代偿等。3 .因特发性PMVT、室扑和室颤导致的心脏骤停复苏成功的患者，如果平均预期寿命超过1年，推荐植入ICD。B4 .由相同形态室性早搏反复触发特发性室颤的患者，导管消融是有效的。B.所有PMVT、室扑和室颤电风暴患者均考虑应用0受体阻滞剂、胺碘酮 和（或）利多卡因治疗。a C5 .对于PMVT、室扑和室颤电风暴患者，推荐在有经验的心脏中心对室 速或室颤的触发灶进行导管消融。a B.特殊的抗心律失常治疗，如特发性室颤患者应
10、用奎尼丁、LQT3患者应 用美西律、CPVT患者应用0受体阻滞剂（必要时联合普罗帕酮）或 Brugada综合征患者应用奎尼丁等；应该考虑与擅长治疗上述疾病的专 家密切合作，以降低复发风险。这类治疗可作为PMVT幸存者ICD治疗 的辅助治疗手段。a B6 .对于有严重结构性心脏病的PMVT、室扑和室颤电风暴患者，在事件发 生后的早期应考虑植入LVAD或进行心脏移植评估。a C.对于不稳定的、药物难以控制的PMVT、室扑和室颤电风暴患者，可 考虑进行自主神经调节、机械通气、导管消融和（或）麻醉治疗。对伴有冠心病的PMVT患者，应先治疗心肌缺血，以降低心律失常的 频度与不良事件风险。因此，明确PMV
11、T患者是否存在心肌缺血对制定合 理的治疗方案非常重要。PMVT、室扑和室颤的诊治流程见图4。4心室扑动与心室颤抖室扑因其频率极快，极易蜕化为室颤，故持续时间较短。室扑或室颤均为 恶性心律失常，易导致SCDO4.1 病因与风险评估无论是否存在结构性心脏病，室扑或室颤都可能发生。遗传性心律失常综 合征患者的心脏并无结构性变化，但常发生室扑或室颤。合并结构性心脏 病的室扑或室颤多见于冠心病、心肌病、复杂先天性心脏病、瓣膜病和心 肌炎等。室扑或室颤可被反复出现、联律间期极短、形态固定的室早诱发, 这种室早常源于浦肯野纤维和右心室流出道，与触发活动尤其是早后除极 有关。室扑或室颤一旦发生，均有致死风险，
12、预后取决于基础心脏病和抢 救的及时性。4.2 临床表现与诊断临床表现对于无结构性心脏病患者，室扑或室颤发生前通常没 有前驱病症，局部患者可能出现非特异性病症，如胸部不适、心悸、气短 及虚弱。室扑或室颤一旦发生，可造成黑目蒙、晕厥、意识丧失、抽搐及呼 吸停止，抢救不及时可导致死亡。体格检查可见意识丧失、四肢抽搐、心 音消失、大动脉搏动消失、血压测不出，并出现紫组和瞳孔散大。4.2.1 诊断室扑或室颤的诊断主要依据心电图和动态心电图。4.3 治疗室扑和室颤一旦发生，致死风险极高，应在严密心电监护下，紧急行包括 电除颤在内的心肺复苏(CPR)治疗，具体抢救措施见室性心律失常急诊 处理中的CPR要点“
13、04.3.1 无结构性心脏病室扑和室颤结构性心脏病室扑和室颤5室性心律失常急诊处理室性心律失常急诊处理原那么5.1.1 识别和纠正血流动力学障碍基础疾病和诱因的纠正与处理5.1.2 衡量获益与风险治疗与预防兼顾5.1.3 抗心律失常药物的急诊应用原那么根据基础心脏疾病、心功能状 态选择抗心律失常药物。假设静脉应用的抗心律失常药物疗效不满意，应评 估选用的药物是否恰当、剂量是否达标。不建议短期内换用或合用另外一 种抗心律失常药物。5.2 室性心律失常急诊药物治疗NSVT 治疗基础心脏病比治疗NSVT本身更重要。不主张对无 病症的NSVT患者进行过度治疗。5.2.1 SMVT 血流动力学不稳定的S
14、MVT需立即电复律,血流动力学 稳定者应根据有或无结构性心脏病制定治疗策略。5.2.2 加速性室性自主心律 加速性室性自主心律发作短暂，极少开展 成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率 100次/min , 且伴有血流动力学障碍时可按室速处理，抗心律失常药物首选0受体阻滞 剂，同时治疗基础心脏疾病。5.2.3 PMVT(1)急诊处理原那么：血流动力学不稳定的PMVT，应立即电复律或电除颤。血流动力学稳定者，根据QT间期的不同,其处理策略也相应改变(图6)。(2)TdP:(3)QT间期正常的PMVT表8心室颤抖或无脉性室性心动过速急诊处理的专家推荐1 .尽早进行规范的CPR。A.尽早
15、予以最大能量(双相波200J，单相波360J)非同步直流电复律。电 复律后立即重新恢复CPR ,直至5个周期的按压与通气后再判断循环是否 恢复，确定是否需再次电复律。A2 .室颤或室速终止后，应进行复苏后处理，并治疗SCA的病因及诱因。A.血流动力学不稳定的室性心律失常假设直流电转复无效，或在最大能量电 击后复发，可静脉应用胺碘酮后再次电复律。A3 .实行至少1次电复律和2min CPR后室颤或无脉，性室速仍持续时，可静脉应用肾上腺素1mg/(35min),之后再次电复律。b A2.1.1 病因 室早可见于心脏结构正常的个体，但更常见于各种结构性 心脏病如冠心病、心肌病、心脏瓣膜病和遗传性心律
16、失常综合征患者。精 神紧张、过度劳累，以及不良生活方式如过量烟、酒、咖啡等可诱发室早。 其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药物中毒，电解质紊乱（低 钾血症、低镁血症）等也可导致室早的发生。2.1.2 危险分层 严重的结构性心脏病、心功能不全、遗传性心律失常 综合征患者的室早，以及有猝死或晕厥家族史、明显低钾血症和合并持续 性室速患者的室早等属高危室早。运动试验中，假设室早患者出现多形性或 持续性室速，那么预示有较高风险。2.2临床表现与诊断室早的临床表现 室早的临床表现差异很大，许多患者无明显临 床病症。相关病症包括心悸、胸闷、心跳停搏感，局部患者有乏力、气促、 头晕、黑目蒙，甚至可诱发
17、心绞痛。2.2.1 室早的诊断室早诊断主要依据心电图与动态心电图。2.2.2 室早心肌病 频发室早（24h室早负荷2总心搏数的15%）可导致 心脏扩大、心功能下降，室早根除或明显减少后心功能改善、心脏扩大逆 转，在排除其他原因或其他类型的心肌病后，可诊断为室早心肌病。6 .心肌缺血导致的多形性室速，推荐静脉应用B受体阻滞剂。a B.近期心肌梗死患者，假设经电转复和抗心律失常药物治疗室速或室J页仍反 复发作(电风暴)者，推荐静脉应用0受体阻滞剂。7 .室颤或无脉性室速时，对CPR、电复律和肾上腺素治疗无效时，可静 脉应用利多卡因，之后再次电复律。b B.难治性室颤、与TdP无关者,静脉用镁剂无益
18、。A8 . SCA行CPR时大剂量( 1 mg/次)的肾上腺素并非比标准剂量有益。ACPR要点：(1)尽早识别和预防。(2)环境评估：意识判断：(4)启动应急反响系统:(5)判断呼吸及脉搏:(6)胸外按压：(7)开放气道：(8)人工呼吸:(9)第2周期:(10)第3周期:(11)第4周期：(12)第5周期：(13)患者评估：(14)电除颤：(15)心搏骤停恢复自主循环后的治疗。(16)康复。室速或室颤风暴 室速或室颤风暴是指24h内发作23次的危重 状态，其需紧急电复律、药物或非药物治疗等综合措施处理(见表9 -10) e表9室性心动过速或心室颤抖风暴急诊处理的专家推荐.血流动力学不稳定者尽快
19、电复律。A1 .组正可逆性因素，如电解质紊乱、致心律失常药物、心肌缺血或失代偿 性慢性心力衰竭。C.假设患者已植入ICD ,应调整ICD的参数，以便更好地识别和终止心律 失常发作。B2 .必要时评估紧急射频消融的可能性。a C.对SMVL频率180次/min且血流动力学相对稳定者，可经心室电 极导管行程控刺激以终止室性心动过速。C3 .抗心律失常药物：(1)合并结构性心脏病且非QT间期延长的患者可首选胺碘酮；a A(2)抗心律失常药的基础上联合使用B受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔 等)；aB(3)胺碘酮无效或不适宜时可考虑利多卡因；a B(4)非QT间期延长所致的室性心律失常可考虑应用尼非卡兰
20、；a B(5)抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。a B.器械支持治疗(主动脉内球囊反搏、心室辅助装置)。a C4 .给予镇静、气管插管，必要时行冬眠疗法。b C.神经调控(胸椎硬膜外麻醉、心脏交感神经去神经支配手术)。b C5.3室性心律失常急诊非药物治疗电复律(1)非同步电复律(2)同步直流电复律5.3.1 临时起搏术6特殊情况下的室性心律失常6.1 遗传性心律失常综合征妊娠合并室性心律失常6.2 药物相关性室性心律失常2.3治疗一般治疗 对于心脏结构和功能正常、室早负荷10%或室早 10 000次/24h的无病症低危患者，通常无须治疗。告知患者室早的良性 特征，消除其顾虑，防止
21、过量饮酒、浓茶或咖啡等。对于可逆性因素如低 钾血症、感染等应积极纠正。2.3.1 药物治疗无结构性心脏病室早患者，可选择B受体阻滞剂、美西 律、普罗帕酮或非二氢毗陡类钙通道阻滞剂维拉帕米。对于结构性心脏病 室早患者，可应用B受体阻滞剂或美西律治疗，普罗帕酮不应用于冠心病 心肌梗死等患者。对上述药物治疗无效的室早可选择索他洛尔，应用时需 注意心率、血压和QT间期。由于胺碘酮长期应用的不良反响较明显，一 般不推荐用于室早患者。中成药如参松养心胶囊等经国内多个随机、双盲和对照的多中心临床试 验证实，可有效减少室早数量，改善室早患者的相关临床病症。2.3.2 导管消融起源于右心室流出道的无结构性心脏病
22、病症性室早可 以首选导管消融治疗；对于非流出道起源以及结构性心脏病病症性室早, 如果抗心律失常药物无效，也可采用导管消融治疗。对室早心肌病最为有 效的治疗措施是导管消融。2.3.3 导管消融专家推荐和室早诊治流程 导管消融治疗的专家推荐和室早诊治流程图表3室性早搏导管消融的专家推荐.无结构性心脏病右心室流出道起源的病症性频发室早患者，导管消融优 于B受体阻滞剂或普罗帕酮。B1 .右心室流出道起源的无结构性心脏病病症性频发室早患者，假设抗心律失 常药物无效，或是患者不能耐受或不愿接受药物治疗，推荐导管消融治疗。 B.以下部位起源的室早患者，假设抗心律失常药物无效，或是患者不能耐受 或不愿接受药物
23、治疗，推荐导管消融治疗：右心室非流出道（如三尖瓣环、 调节束、乳头肌等）、左心室非流出道（如二尖瓣环、主动脉与二尖瓣环结 合部、乳头肌等）、主动脉窦。B2 .室早触发室颤导致ICD频繁电击治疗或电风暴的患者，推荐在有经验 的心脏中心行导管消融治疗。a B. C RT治疗无反响的频发室早患者，如因室早影响且药物治疗不能控制, 可行导管消融治疗。aC3室性心动过速非持续性室性心动过速非持续性室速(NSVT)指连续3个及3个以上的室性心律濒率 100次 /min ,持续时间 30s ,能够自行终止,且不会引起明显的血流动力学改 变。3.1.1 病因与风险评估(1)病因：与室早类似，NSVT常发生于结
24、构性心脏病患者，但也可见于 外表上健康的无结构性心脏病人群。约6%伴有心悸病症的患者存在 NSVT。1)心脏结构正常：2)结构性心脏病：(2 )风险评估：NSVT的风险评估包括一般性评估和进一步评估。1)心脏结构正常的NSVT:单形性NSVT常起源于流出道，风险相对较 低。2)结构性心脏病的NSVT : NSVT是持续性室速和SCD危险性增加的指 标，其临床意义取决于潜在的或所患的结构性心脏病，风险与有无晕厥或 心脏骤停发作史、心肌肥厚程度、心功能状态和左心室射血分数(LVEF)减 低的程度等相关。3.1.2 临床表现与诊断(1)临床表现：NSVT的心电图形态可以是单形性或多形性。发生NSVT
25、时 患者通常无病症，然而，即使患者左心室功能处于代偿状态，NSVT仍可 引起晕厥,特别是心室率过快而持续时间超过数秒者(此时的NSVT应诊 断为持续性室速)。约10%的NSVT患者没有明确的心脏疾病证据，原 因可能是潜在心脏疾病的早期表现或原发性电学异常。1 )心脏结构正常的NSVT:2 )结构性心脏病的NSVT:(2)诊断：NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图 来评价有无结构性心脏病；必要时可以考虑磁共振检查，有助于确定是 否存在心肌瘢痕组织或室壁运动异常。治疗(1)心脏结构正常的NSVT :大多数NSVT患者只有当出现病症、频繁发作 或引发心功能不全时才就诊。药物治疗包
26、括B受体阻滞剂、非二氢叱咤类 钙通道阻滞剂、c类抗心律失常药物如普罗帕酮。药物无效或不能耐受者, 可行导管消融治疗，局部流出道室速消融成功率超过90%。起源于乳头 肌的局灶性NSVT可应用0受体阻滞剂或行导管消融治疗。左心室分支型 室速可给予维拉帕米治疗，但是复发率高，建议行导管消融。（2）结构性心脏病的NSVT :对于伴有结构性心脏病的NSVT患者，治疗 基础心脏病较治疗心律失常本身更为重要。3.2持续性单形性室性心动过速单形性室速持续时间230s，或持续时间虽 30s但室速发作时伴随血流动 力学障碍需早期进行干预者称为SMVTe SMVT大多发生于结构性心脏病 患者，但也可见于目前的诊断技
27、术尚不能发现的心脏病患者，后者被称为 特发性室速。3.2.1 病因与风险评估病因1 ）结构性心脏病SMVT:2）特发性SMVT :以分支型（维拉帕米敏感性）室速及流出道室速最为常见。1.有明确的结构性心脏病和NSVT患者（特别是伴有无法解释的病症如晕 厥、近似晕厥、持续心悸），应考虑电生理检查。a C2,心肌梗死幸存者或左心室功能下降合并NSVT的患者，假设无禁忌证， 推荐B受体阻滞剂治疗。A3 .病症性NSVT患者可考虑B受体阻滞剂试验性治疗。b C.对于无结构性心脏病患者,可考虑非二氢口比咤类钙通道阻滞剂作为B受 体阻滞剂的替代药物。bC4 .对于给予足量的B受体阻滞剂或非二氢口比陡类钙通
28、道阻滞剂后仍有病症 的NSVT患者，可考虑给予一种抗心律失常药物（美西律、普罗帕酮、胺 碘酮或索他洛尔）以改善临床病症:b C（1）胺碘酮用于治疗心力衰竭患者的NSVT，其致心律失常风险较其他抗心 律失常药物低；bC（2）基线时QT间期延长，或治疗开始时QT间期过度延长仁0.50s）的患者禁用索他洛尔。C5 .对于病症明显或左心功能下降且无其他可检测到原因的患者，导管消融 可能对NSVT频繁发作所致的病症或左心室功能下降有改善作用。a B.对于心力衰竭患者，除心力衰竭的最正确药物治疗外，胺碘酮和（或）0受 体阻滞剂作为植入ICD患者的辅助治疗可能有用，也可以抑制不适合ICD 治疗患者的NSVT病症。bB（2）风险评估）结构性心脏病SMVT:1 ）特发性SMVT:322临床表现与诊断（1）临床表现1）结构性心脏病SMVT :在这类患者中，SMVT发作时可产生多种临床 表现，从轻微病症（心悸）到低灌注病症（头晕、神志状态改变、先兆晕厥 和晕厥）、心力衰竭和心绞痛加重,甚至导致SCDe局部ARVC患者甚至 可能以SCD为首发病症。2）特发性SMVT:大多数特发性SMVT患者表现为轻到中度的心悸和头