普外科常见疾病的护理学诊断及护理学措施.doc

-/ 电解质失衡护理诊断/问题 1 体液不足 与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。 维持正常的体液量 ① 去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失 ② 补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。 补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。 生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。 补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。） ③ 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。 2 有受伤的危险 与低血压和意识障碍有关。 防止病人意外损伤 ① 血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。 ② 对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。 3 有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关 保护皮肤完整性 ① 对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。 ② 对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。 ③ 长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。 ④ 指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。 钾代谢异常病人的护理诊断及措施 1 活动无耐力 与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。 恢复血清钾水平 ①加强监测：如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象，应立即通知医生并配合处理。 ②对症护理： 低血钾：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失；指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起胃肠道反应，服用前需大量饮水。 高钾血症：告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入，防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。 控制血钾水平：静脉补钾的原则：禁止静脉推注，以免血钾骤然升高；尿畅补钾；总量不能过多，每天需补钾3—6g；浓度不能过高，不能超过0.3%；滴注速度不能过快。一般为20—40mmol/L（每克相当于13.4mmol/L）。 2 有受伤的危险 与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。 防止意外伤害 病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。 3 潜在并发症 心律失常、心脏停搏 预防并发症 监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。 酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施 1 焦虑 与疾病所致不适及担心预后有关 心理护理：对病人进行宣教，使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息，减轻其恐惧焦虑心理。 2 低效性呼吸形态 与呼吸加深加快，或呼吸变浅变慢，呼吸道梗阻有关 维持正常的气体交换形态 ① 病情观察：密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味，以便及早发现并及时处理。 ② 体位：病人允许时协助病人取半坐卧位，以增加横隔活动幅度，有利于呼吸。 ③ 促进健康：指导病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人，给予氧气雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰。 ④ 吸氧：给予氧气吸入，必要时行呼吸肌辅助呼吸，同时做好气道护理。 3 意识障碍：与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。 改善病人的意识状态 ① 病情观察：注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。 ② 采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识，同时加大病人的基础护理。 4 潜在并发症 休克、高钾血症、低钾血症 预防并发症：密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。 休克病人的护理及措施 1 体液不足 与大量失血、失液有关。 迅速扩充血容量 ①建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP。 ②合理补液，先晶后胶，监测CVP。 ③记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。 ④密切观察病情变化： 意识和表情——反应脑组织的灌流情况 皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况 尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。 血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。 脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重 呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。 2 心输出量减少 与体液不足，心肌缺氧和受损有关 3 组织灌注量改变 与循环血量不足，微循环障碍有关 ①取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高20—30，下肢抬高15—20，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。 ②使用抗休克裤：抗休克裤充气后在腹部和腿部加压，可使血液回流如心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始慢慢放气。 ③应用血管活性药物：使用时要监测血压的变化情况；严防药物外渗造成局部组织坏死，出现外渗更换注射部位，或用普鲁卡因做血管周围组织封闭；停药时逐渐降低药物浓度；对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷C注射。 4 气体交换受阻 与微循环障碍，造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有关。 促进气体交换 ① 给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min，以提高肺静脉血氧浓度。 ② 保持呼吸道通畅：病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。 ③ 严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 5 有感染的危险 与免疫力低下有关 6 有受伤的危险 与休克病人感觉和反应迟钝，血压下降、神志不清、疲乏无力有关。 预防潜在并发症 ① 预防感染：应该严格执行无菌操作技术，各项操作轻柔细致，并遵医嘱全身应用有效抗生素。为预防肺部并发症，协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。糜蛋白酶雾化吸入，有利于痰液的稀释和排出。 ② 预防压疮：保持床单元清洁，平整、干燥、无碎屑，病情允许每2小时翻身，排背一次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。 ③ 预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防止坠床，给予适当的约束，输液肢体宜用夹板固定。 7 体温异常 与休克、感染有关 维持正常体温 ① 监测体温 每4小时测一次，密切观察其变化 ② 保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。 ③ 降温：感染性休克病人高热时，应给予物理降温，使用冰帽和冰袋冷敷，可用4℃等渗盐水灌肠。必要时采用药物降温，及时更换汗液浸湿的被子。 8焦虑/恐惧 与病人处于病危状态，担心疾病的预后有关 心理护理 面对病人和家属，护士应保持镇静的工作态度，忙而不乱，快而有序的进行抢救工作，以稳定病人和家属的情绪，取得他们的信赖和主动配合，待病情稳定后，及时做好安慰和解释工作，帮助病人树立战胜疾病的信心。 浅部软组织化脓性感染及护理诊断及措施 一、体温过高 与感染有关 二、知识缺乏 缺乏预防感染的知识 控制感染，提供预防感染的相关知识 1、一般护理：①遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。 ②协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。 ③对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。 2、局部护理：保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。 3、提供相关知识：注意保持个人卫生和皮肤清洁，积极预防和治疗原发病灶。 4、维持正常体温：监测病人的体温变化，高热者给予物理降温，鼓励多饮水，必要时给予退热药物，并进行静脉输液，同时监测24小时出入量。 三、、疼痛 与炎症刺激，局部组织肿胀有关 疼痛严重者，遵医嘱给予镇痛剂。 四、潜在并发症 颅内化脓性海绵体静脉窦炎、脓毒症、窒息、血栓性静脉炎。 1、颅内化脓性海绵体静脉窦炎：①避免挤压未成熟的疖，尤其是危险三角区的疖 ②监测生命体征，注意观察病人有无寒战、高热、头痛、呕吐及意识障碍等颅内脓性感染征象，如有异常及时报告医生。 2、脓毒症：①观察病人有无发寒战，高热、头痛头晕、意识障碍、心率及脉搏加快和呼吸急促等病情变化。 ②注意有无血白细胞增加，血液细菌阳性等全身化脓性感染的现象。 ③发现异常及时报告医生，并配合抢救。 3、窒息：颌下急性蜂窝组织炎可引起窒息，颈面部感染者应注意观察有无呼吸困难，发绀甚至窒息等症状，加强病人生命体征监测，如发现异常，应立即报告医生，并做好气管插管等急救准备。 4、血栓性静脉炎：肢体感染者，嘱其卧床休息，抬高患侧肢体，鼓励病人定时翻身，适当被动活动关节，以预防血栓性静脉炎。 手部急性化脓性感染及护理诊断措施 1、知识缺乏 缺乏预防感染的知识 2、疼痛 与炎症刺激，局部组织肿胀、压迫神级纤维有关。 控制感染 ① 一般护理：⑴ 遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。 ⑵ 协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。 ⑶ 对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。 ② 局部护理：保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。 ③ 提供相关知识：保持手部清洁，剪指甲不易过短，预防手损伤，重视手部的任何微小损伤，伤后局部用碘酊消毒，无菌纱布包扎，以防感染发生。手部轻度感染要及早就诊。 疼痛的护理 ① 患肢制动并抬高，促进静脉和淋巴回流，减轻局部炎症充血、水肿，缓解疼痛。 ② 对敷料紧贴于创面者，先用无菌生理盐水浸透敷料后再更换药。换药时动作轻柔，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，以减轻疼痛。 ③ 指导病人自我缓解疼痛的方法以分散其注意力，如听音乐、看书等。 3、体温升高 与细菌感染有关 高热病人的护理：密切监测体温及脉搏变化，必要时给予物理降温或遵循医嘱应用降温药。 4、潜在并发症 骨髓炎、指骨坏死、肌腱坏死、手功能障碍等。 并发症的预防及护理 ① 指骨坏死及骨髓炎：密切观察患指的局部症状，注意有无指头剧烈疼痛突然减轻，皮色由红转白等指骨坏死的征象。对经久不愈的创面，应协助采集脓液做细菌培养，判断是否发生骨髓炎。 ② 肌腱坏死和手功能障碍 ⑴ 监测生命体征，患手肿胀，疼痛和肤色有无改变；对正处于炎症进展期、疼痛反而减轻者，警惕腱鞘组织坏死或感染扩散的发生。 ⑵ 指导病人进行手指功能训练，按摩、理疗，以防发生肌肉萎缩、肌腱粘连，关节僵硬，促进手功能恢复。 全身化脓性感染病人的护理诊断及措施 1、焦虑与恐惧 与疾病本身及担心预后不良有关。 控制感染，做好心理护理 ① 密切观察病人体温、脉搏及原发感染灶的处理效果等。 ② 保证充分休息和睡眠，加强营养，遵医嘱合理安排输血、输液或胃肠内、外营养支持，增强机体抗感染能力。 ③ 严格执行无菌技术操作，注意避免并发其他感染。 ④ 关心、体贴病人，给病人及家属心理安慰和支持，做好心理护理，以减轻或缓解其焦虑情绪。 ⑤ 加强静脉留置导管的护理，严格无菌操作，每天常规消毒、清洁静脉留置导管入口部位，更换敷料，以免并发导管性感染。 2、体温过高 与感染有关 高热病人的护理 ① 在病人寒战，高热时采血做细菌或霉菌培养，提高培养阳性率；已接受抗生素治疗者血液培养不一定阳性，应多次检查，为治疗提供可靠依据。 ② 对高热和大量出汗者，鼓励其多饮水，及时补充液体和电解质，防止水，电解质代谢紊乱。 ③ 高热病人，给与物理降温或按医嘱应用降温药，以降低代谢消耗。 3、营养不良；低于机体需要量 与消耗增加有关 4、潜在并发症 感染性休克，水电解质代谢紊乱。 并发症的预防和护理 ① 感染性休克：密切观察病情变化，随时监测神志、面色、生命体征的变化，如发现病人意识障碍，体温降低和升高、脉搏及心率加快，呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少、白细胞计数明显增多等感染性休克表现时，及时报告医生，并积极配合抢救，包括致病人于合适体位，建立静脉通道，输液和应用抗菌药物等。 ② 水电解质代谢紊乱：注意观察病人有无口渴、皮肤弹性降低，尿量减少以及红细胞比容增高等脱水表现。对高热和汗出较多者，遵医嘱及时补充液体和电解质，定时监测电解质水平的变化，若发现异常，及时报告医生。 用药护理：保证用药及时，根据医嘱，及时，准确的执行静脉输液和药物治疗，以维持正常血压、心排血量及控制感染。 特异性感染病人（破伤风）的护理诊断及措施 1、有传染的危险 与破伤风杆菌传播有关 一般护理 ① 严格消毒隔离：安排隔离病房，严格执行接触隔离措施。接触病人的人员应穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套；所有器械、物品等均需专用，用后先用1%过氧乙酸溶液浸泡30分钟，清洗后再高压蒸汽灭菌，伤口敷料必须焚烧，病室内空气、地面、用物等也需定时消毒。 ② 环境：病室遮光，保持安静，防止噪音，温度15—20℃，湿度约60%。减少探视，避免各种不良刺激，医护人员做到“四轻”即说话轻、走路轻、关门轻、操作轻。各项治疗和护理操作应尽量集中在使用镇静剂30分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。 ③ 病情观察：密切监测神志、面色、生命体征变化，观察痉挛发作征兆，记录抽搐发作时间，次数和症状等，遵医嘱给予镇静、解痉药物（如地西泮，苯巴比妥钠、水合氯醛、冬眠药物、硫喷妥钠、氯化琥珀胆碱等），并观察效果。 ④ 加强营养：给予高热量，高蛋白和高维生素饮食，必要时给予营养支持。 ⑤ 心理护理：观察病人的心理反应，做好有关解释和安慰工作。理解、关怀、爱护和尊重病人，减轻其焦虑、恐惧心理，增强其战胜疾病的信心。 2、有体液不足的危险 与痉挛性消耗和大量出汗有关 维持体液平衡 ① 遵医嘱补液，预防和纠正水、电解质失衡。 ② 保持输液通畅，在每次抽搐发生后应检查静脉通路，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。 ③ 设专人护理，密切观察病人的生命体征，意识，尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕并发心力衰竭。 3、有窒息的危险 与持续性喉头或呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，床旁常规备好气管切开包，吸氧设备，备齐急救用品，保证急救所需。频繁抽搐不易控制者，尽早行气管切开，并做好呼吸道护理，控制痉挛后协助病人翻身、叩背、雾化吸入，以利于排痰。病人进食时注意避免呛咳、误吸。 4、营养失调；低于机体需要量 与机体能量消耗以及不能进食有关 5、潜在并发症 受伤、尿潴留 对症护理 ① 对尿潴留病人应留置导尿、保持尿液通畅，同时做好尿道及会阴部护理，防止感染。 ② 高热病人给予物理和药物降温。 ③ 防止意外损伤，如病床应有护栏，必要时使用约束带固定，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。抽搐时，应用牙垫防止舌咬伤。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。 损伤病人的护理诊断及措施 1、疼痛 与损伤导致局部炎症反应和伤口感染有关 2、体液不足 与严重损伤或出血过多有关 3、组织完整性受损有关 与致伤因素引起皮肤组织结构破坏有关 4、 躯体移动障碍 与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关。 5、潜在并发症：伤口出血、感染、休克、挤压综合征，脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征。 护理措施： 1、现场急救：最重要的是评估和处理危机生命的紧迫问题。若发生心跳和呼吸骤停应立即复苏，抢救生命。必须优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等特别危险的伤员。紧急救护时需： ① 保持呼吸道通畅和换气：呼吸道梗阻者应立即清理口腔，必要时行环甲膜穿刺或切开，器官插管、器官切开等。 ② 控制外出血：可用指压法，加压包扎法、填塞法、止血带法控制伤口大出血。 ③ 迅速补充血容量：即开放静脉通道，输入平衡液或血浆代用品。血压低于90mmHg的休克伤员，可使用抗休克裤。 ④ 包扎、封闭体腔伤口：颅脑、胸部、腹部伤应用无菌敷料或干净布料包扎，填塞封闭开放的胸壁伤口，腹腔组织脱出应先用于干净器皿保护后再包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。 ⑤ 有效固定骨折、脱位：应用夹板或代用品，亦可用躯体或健肢以中立位固定伤肢。注意远端血运。已污染的开放性骨折，可于受伤位包扎固定。 ⑥ 密切监护和创伤评估：生命体征、呼吸、血压、脉搏等指标的监测至少每5—15分钟1次。千万不可忽略不出声、不呻吟的伤员，同时，尽快将伤员安全、平稳的转送到附近医院或急救中心。 2、急诊室救护：对伤者进行进一步救护 ① 判断伤情：常可分为三类，第一类：致命性损伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸，这类伤者应在短时的紧急复苏后手术治疗。第二类：生命体征尚属平稳的伤者，如不会立即影响生命的刺伤，火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏1—2小时，在做好交叉配血及必要检查的基础上，同时做好术前准备。第三类：潜在性损伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并做好进一步检查。 ② 呼吸支持：维持呼吸道通畅，必要时配合医生行气管插管或气管切开，接呼吸肌，控制呼吸。 ③ 循环支持：对于循环不稳定或休克伤者建立一条以上静脉输液通道，必要时可考虑深静脉穿刺，在扩充血容量的基础上，遵医嘱酌情使用血管活性药物，防治休克。 ④ 密切观察病情变化：注意监测生命体征，观察伤口情况，辅助检查结果等。 ⑤ 心理支持：对于伤者，家属和亲友与其会面，光照嘱托的机会。护送或陪同伤者至手术室并提供完整的书面记录，包括与家属或亲友谈话的相关内容。 3、创伤的一般护理 ① 体位和制动：体位应利于呼吸和静脉回流，多取平卧位，体位变化宜慢，可采用绷带、石膏、夹板、支架等制动。 ② 防治感染：对开放性伤口应协助医生进行清创，12小时注射破伤风抗毒素，伤后污染严重者应在6小时内开始使用抗生素。 ③ 镇静、止痛：未确诊前谨慎使用。给予一般药物和心理治疗对多数伤口的疼痛有效。使用麻醉镇痛药时，应防止呼吸抑制，成瘾性等副作用。 ④ 禁食、降压：酌情禁饮食或置胃肠减压。 ① 维持体液平衡和营养：酌情选用胃肠内或胃肠外营养支持。 4、并发症的护理 ① 伤口出血：指意外损伤后48小时内的继发性出血，也可发生在修复期任何时段，更易发生在邻近血管区的伤口。应密切观察包扎敷料和创腔引流管的血液渗透和引流液情况，注意病人有无面色苍白，肢端温度发凉。脉搏细数等表现，发现异常及时报告医生，并协助扩容治疗。 ② 伤口感染：多见于开放性损伤，表现为体温升高、脉速；伤口红、肿、热明显；已减轻的疼痛加重；有脓性分泌物；血象增高等。但若闭合性损伤累及消化道、呼吸道或泌尿道亦可诱发胸腹腔内感染。早期可根据医嘱予以局部理疗和应用有效抗菌药物等促进炎症吸收。若已形成脓肿，应协助易发生做好脓肿切开引流术的准备。 ③ 挤压综合征：肢体受到重物长时间挤压导致局部肌肉缺血，缺氧。继而引发肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合症。但局部压力解除后，病人出现肢体肿胀、压痛。护理上应注意早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷；协助医生切开减压，清除坏死组织；应用碳酸氢钠和利尿剂。防止肌红蛋白阻塞肾小管，做好腹膜透析和血液透析护理等。 毒蛇咬伤病人的护理诊断及措施 1、恐惧 与毒蛇咬伤、知识缺乏、生命受到威胁有关 减轻恐惧心理：安慰病人，告诉病人被毒蛇咬伤后有中成药物、新鲜草药及抗蛇毒血清等予以治疗，帮助病人树立战胜疾病的信心，使其保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。 2、皮肤完整性受损 与毒蛇咬伤，组织结构破坏有关 加强伤口的护理：病人伤肢处于下垂；保持伤口引流通畅和创面清洁；及时清除变性及坏死组织，伤口可用多层纱布浸湿高渗盐水或1:5000高锰酸钾溶液湿敷，勤换药。遵医嘱行胰蛋白酶伤口周围封闭术，间隔12—24小时可重复注射，也可用0.25%普鲁卡因10ml+地塞米松5mg在肿胀上方做环形注射，有止痛、抗炎、消肿和减轻过敏的作用。 加强全身监测和支持：密切监测生命体征、感觉和意识，不能正确饮食的病人予以胃肠内，外营养支持，并予以相应的护理。 3、潜在并发症 感染、多脏器功能障碍 注意并发症的预防和护理：鼓励病人多喝水，遵医嘱补液或利用利尿剂等药物，以促进蛇毒从尿中排出，减轻肾脏损害。若发现病人出现血红蛋白尿时，应遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止发生肾衰竭。补液时注意心肺功能，以防快速、大量输液导致心肺功能衰竭。 犬咬伤病人的护理诊断及措施 1、有窒息的危险 与咽喉肌痉挛有关。 保持呼吸道通畅，减少刺激 ① 保持病室安静，避免光、声、风等的刺激，防止病人痉挛发作。 ② 专人护理，各项操作尽量集中或在应用镇静药后进行。一旦发生痉挛，立即遵医嘱使用巴比妥类镇静药等。 ③ 气道分泌物增多时，应及时吸痰，必要时行气管插管或切开术。 2、有感染的危险 与伤口污染严重有关。 预防感染 ① 保持患肢下垂，严格执行无菌操作规程，注意观察伤口及敷料有无浸湿，及时更换敷料，保持伤口清洁和引流通畅。 ② 遵医嘱，按时应用抗菌药物，并观察用药效果。 ③ 加强隔离防护：护理人员应穿隔离衣、戴口罩和手套，做好自身防护。 3、营养失调：低于机体需要量 与咽喉肌痉挛有关。 输液和营养支持护理 ① 给予静脉输液，解除痉挛发作引起的缺水状态，维持体液平衡。 病情允许，可通过鼻饲或静脉途径供给机体营养和水分。 恶性肿瘤病人的护理诊断及措施 1、焦虑与恐惧 与担心疾病预防和手术，放疗、化疗、在家庭和社会的地位以及经济状况改变有关。 ② 心理护理 肿瘤病人心理反应复杂而强烈，有震惊否认期，愤怒期、磋商期、抑郁期和接受期等一些列心理变化；既渴望手术，又惧怕手术，尤其是某些肿瘤，如结肠造瘘术或乳癌手术，会导致生活不便、功能障碍甚至形象改变等，顾虑重重，情绪多变。护理人员应了解斌任心理和情感的变化，耐心细致的解释，有的放矢地进行疏导，尊重和关爱病人，使病人能有效配合手术、化疗或放疗进行，以取得最佳的治疗效果。 2、营养失调：低于机体需要量 与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少有关，吸收障碍、化疗、放疗所致味觉改变、恶性呕吐、食欲下降、进食困难等有关。 ③ 饮食和营养支持护理 术前应鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入，对口服摄入不足者，通过胃肠内、外营养支持改善营养状况，纠正营养失调，提高其对手术的耐受性，保障手术的安全。术后在消化道功能尚未恢复之前，可经胃肠外途径供给所需能量和营养素，以利于创伤修复；消化道功能恢复后，鼓励病人尽早进食，给予营养丰富且易消化的饮食，促进机体的康复。 3、疼痛 与肿瘤生长侵入神级，肿瘤压迫及手术创伤有关。 疼痛护理 应密切观察疼痛的部位、性质、持续时间、还应为病人创造安静舒适的环境，可采用松弛疗法，音乐疗法、或鼓励其适当参与娱乐活动以分散注意力，从而减轻疼痛，鼓励家属关心、参与止痛计划。术后切口疼痛应遵医嘱及时给与镇痛治疗。 晚期癌症难以控制者，可按三级阶梯镇痛方案处理。一级镇痛法：适用于疼痛较轻者，可用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药；二级镇痛法：适用于中度持续性疼痛者，可用可待因等若阿片类药物；三级镇痛法：疼痛进一步加剧，改用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶等。 癌痛的给药要点：口服、按时（非按需）、按阶梯、个体化给药。根据病人的疼痛程度由小到大、直至病人疼痛消失为止。不应对药物限制过严，导致用药不足。 4、潜在并发症 感染、出血、皮肤和黏膜损伤、静脉炎、静脉栓塞及脏器功能障碍。 5、知识缺乏 缺乏有关术后康复、放疗、化疗及肿瘤防治的知识。 化学疗法的护理 ① 防止静脉炎、静脉栓塞的发生：根据药性选用适宜的溶媒稀释，现配现用，选择合适的给药途径和方法，现多深静脉给药，以减少对血管的刺激，如从周围静脉给药，要有计划的由远端开始合理选择静脉并注意保护，妥善固定针头以防滑脱、药液外漏导致局部组织坏死。若怀疑药物外渗应立即停止输液，并针对药物的性质给予相应的处理。 ② 恶心呕吐的护理：化疗前遵医嘱使用止吐药、恶心呕吐者给予清淡易消化的饮食，少量多餐，严重呕吐、腹泻者给予静脉输液或营养支持。 ③ 预防感染：每周检查血常规一次，抗感染治疗。加强病室空气消毒，减少探视，预防交叉感染。做好保护性隔离，给予必要的支持治疗。 ④ 预防出血：注意有无皮肤瘀斑、牙龈出血。血尿、血便等全身出血倾向；监测血小板计数，有出血倾向时要绝对卧床休息，限制活动，协助做好生活护理，注意安全，避免受伤，同时监测病人的生命体征和神志的变化、尽量避免肌肉注射及用硬牙刷刷牙。 ⑤ 注意肝功能监测：化疗过程中密切注意病情变化，监测肝肾功能，了解病人的不适主诉，准确的记录出入量，鼓励多饮水，碱化尿液，以减少或减轻化疗所致的毒副作用。 ⑥ 防止脱发：化疗时可用冰帽局部降温，预防脱发。 放射疗法病人的护理 ① 皮肤、黏膜的护理：保持皮肤清洁干燥，穿着柔软的棉质衣服，照射处的皮肤，忌摩擦、冷敷刺激，洗澡禁用肥皂，粗毛巾搓擦，局部宜用软毛巾吸干，局部皮肤出现红斑瘙痒时禁搔抓，禁用酒精、碘酒等涂擦，防止发生蜂窝组织炎。有脱皮现象时，禁用受撕托，应让其自然脱落，一旦撕破难以愈合，外出时防止阳光直射，放疗期间可使用滴鼻剂和漱口液，加强局部粘膜清洁。 ② 照射器官功能的观察：如胸部照射后可形成放射性肺纤维变，胃肠道受损后可出现出血，溃疡或形成放射性肠炎，膀胱照射后可出现血尿。因此，放疗期间应加强对照射器官功能状态的观察，对症护理，有严重不良反应时应及时与医生联系，暂停放疗。 ③ 防止感染：医护人员严格执行无菌操作，防止交叉感染，指导并督促病人注意个人卫生，如口腔清洁，鼓励病人多进食、增加营养，提高免疫力、每周检查血常规一次，监测病人有无感染症状和体征，若病人白细胞计数极地，应实行保护性隔离。 甲状腺疾病病人的护理诊断及措施 一、术前护理 1、焦虑与恐惧 与疾病本身和手术治疗有关。 2、知识缺乏 缺乏相关的术前准备知识。 术前常规护理（围手术期护理的术前护理） 其他护理措施：针对甲状腺手术还需完成的护理措施 ① 协助各种术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，还应包括颈部X线检查，了解器官有无受压或移位；喉镜检查，了解声带功能，测定血钙和血磷含量，了解甲状旁腺功能状态。 ② 体位训练：指导病人每日数次进行头颈过伸体位训练（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸拉），以适应手术时体位的改变，同时也可减轻手术后病人颈肩部的酸痛。 二、术后护理 1、疼痛 与手术切口有关。 2、清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多和切口疼痛有关。 3、潜在并发症 与呼吸困难和窒息，喉返和喉上神经损伤、手足抽搐等。 4、焦虑 与疾病预后有关 一般护理 ① 体位护理：术后平卧位，待血压平稳后取高坡卧位，以利呼吸和引流。指导病人保持头颈部舒适体位，在改变体位和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。 ② 切口及引流护理：手术野常规放置引流管或橡皮片引流24—48小时，保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性状和量，发现切口有渗血，颈部有肿胀或引流管中有较多血液时，应及时报告医生进行相应处理。对腔镜乳晕径路手术的病人要注意观察颈部和前胸部皮肤的颜色。因手术注意CO2气体建立手术操作空间，在分离过程中可能损伤皮下脂肪层，出现皮肤红肿，瘀斑，通常两到三天后逐渐消散。 ③ 保持呼吸道通畅：鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，以助痰液及时排出。保持引流通畅，避免因引流管阻塞导致颈部积血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅。 ④ 紧急抢救物品的准备：术后病人可能出现各种危急并发症，床边需备好气管切开包，吸引器、监护仪等。 ⑤ 饮食护理：清醒病人可给予少量温水或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，注意过热饮食可使手术部位血管扩张，加重出血，以后逐步过渡到半流质及高热量、高蛋白和富含维生素的饮食，以利于切口早期愈合。 ⑥ 心理护理：对已被证实为恶性肿瘤的病人，要加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合后续治疗。 并发症的预防和治疗：甲状腺大部切除术后12—48小时内氏并发症多发阶段，应密切观察病人的生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现术后常见的并发症，并及时配合抢救。 1、呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内，临床表现为进行性呼吸困难，烦躁、发绀，甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。 常见原因 ① 切口出血压迫气管：主要是手术时止血不完③善、血管结扎线脱落或凝血功能障碍所致。 ② 喉头水肿：可因手术创伤或气管插管所致。 ③ 气管塌陷：因气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，在切除甲状腺大部分腺体后，软化气管壁失去支撑所致。 ④ 双侧喉返神经损伤。 ⑤ 痰液堵塞。 有效的预防措施为：① 病人血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利呼吸和引流。 ② 定期观察切口内出血和引流情况，保持引流通畅。 ③ 术后6小时给予少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血。 急救护理配合 ① 对因血肿压迫所致呼吸困难或窒息者，需立即配合床边剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。 ② 对喉头水肿所致呼吸困难者，应即刻遵医嘱应用大剂量的激素，如地塞米松30mg静脉滴入。 ③ 若呼吸困难无好转，则协助行气管切开。 2、喉返神经损伤：主要是手术时操作损伤，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起，单侧喉返神经损伤大多引起声音嘶哑，因钳夹、牵拉或血肿压迫所致多为暂时性，经3—6个月理疗或发音训练可逐渐恢复，但是不可以恢复其原有音色。双侧损伤可引起失声，严重者可引起呼吸困难，甚至窒息，多需行气管切开么以后行手术修补。 3、喉上神经损伤：多因在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内肢（感觉支）或外支（运动支）所致。外支受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低。内支受损会使喉部黏膜感觉丧失而致反射性咳嗽消失，在进食特别是饮水时发生误咽或呛咳，故要加强对该类病人在饮食过程中的观察和护理，并鼓励其多进食固体类食物，多数病人在手术数日后可恢复正常。 4、手足抽搐：多数病人症状轻且短暂，常在术后1—2日出现面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感，少数严重者可出现面肌和手足持续性痉挛，甚至可发生喉、膈肌痉挛，引起窒息。其主要原因为手术时甲状旁腺被挫伤、误吸或其血液供应受累、致血钙浓度降低，使神经、肌应激性增高。 对手足抽搐的护理要点 ① 适当限制高磷食物，如肉类、乳品和蛋类等食品的摄入，以免影响钙的吸收。 ② 指导病人口服补充钙剂，症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，以促进钙在肠道内的吸收。 ③ 抽搐发作时，立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10—20ml。 甲状腺功能亢进的护理诊断和护理措施 一、术前护理 1、焦虑和恐惧 与疾病本身和手术治疗有关 2、营养不良 与甲亢时基础代谢率显著增高所致代谢需求量大于摄入量有关。 3、有受伤的危险 与突眼造成的眼睑不能闭合，有潜在的角膜溃疡，感染可能有关 4、知识的缺乏 缺乏相关术前准备知识 护理措施 ① 基础代谢率监测。 ② 饮食护理：病人因代谢率高，常感饥饿，饮食应以高热量，高蛋白质和富含维生素的均衡饮食为宜。主食应足量，可适当增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白，两餐之间增加点点心。鼓励病人多饮水，以补充出汗、呼吸加快等所丢失的水分，避免饮用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。 ③ 药物准备：是术前用于降低基础代谢率的重要环节。 ④ 突眼的护理：对眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染。睡眠时应涂擦抗生素眼膏，或用潮湿纱布覆盖，预防结膜炎和角膜炎；头部抬高，以减轻眼部肿胀。结膜发生充血水肿时，用0.5%醋酸可的松滴眼剂滴眼，并加用冷敷；眼睑闭合严重障碍者可行眼睑缝合术。 二、术后护理 1、疼痛 与手术切口有关。 2、清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。 3、潜在并发症 甲状腺危象或呼吸困难和窒息、喉返和喉上神经损伤、手足抽搐。 护理措施 并发症的预防和护理 1、甲状腺危象：是甲亢术后的严重并发症之一，其原因和诱因可能与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。临床表现为术后12—36小时内病人出现高热（>39℃）脉快而弱（>120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死亡。 甲状腺危象有效的预防措施为： ① 充分做好术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。 ② 避免诱发因素，如应激状态，手术中过度挤压甲状腺等 ③ 提供安静轻松的环境，避免病人精神刺激或过度兴奋，使病人得到充分的休息和睡眠。 急救护理配合： ① 吸氧：减轻组织缺氧。 ② 输液：静脉输入大量葡萄糖容量以补充能量 ③ 降温：使用物理降温，药物降温和冬眠治疗等综合措施，使病人体温尽快维持在37℃左右。 ④ 镇静：可用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂II号半量，肌肉注射，6—8小时一次。 ⑤ 药物治疗：遵医嘱协助病人口服复方碘化钾溶液3—5ml，以降低循环血液中甲状腺素水平或抑制外周T4转换为T3。氢化可的松每日200—400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。利血平1—2mg，肌肉注射；或普萘洛尔5mg，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应。心力衰竭者可加用洋地黄制剂。 2、药物护理 ① 术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，从每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴后停用。 ② 或每日3次，每次10滴，服一周左右。术前服用普萘洛尔（心得安）者继续服用4—7天。 急性乳腺炎的护理诊断及措施 术前护理 护理诊断 1、疼痛 与乳腺炎及乳汁淤积有关。 2、体温过高 与炎症反应有关。 3、知识缺乏 缺乏哺乳