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1、医疗保障局2022年工作总结及2023年 工作计划（2篇）（篇一）今年以来，XX县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导 下，对照全县重点工作任务和各级医疗保障重点工作，以创 新医保治理为主线，以全面落实医保惠民政策为抓手，聚焦 医保脱贫攻坚成果巩固拓展、政策落实、疫情防控三篇文 章，不断提高保障水平和服务能力，推动全县医保工作取 得了阶段性成效。一.2022年工作开展情况（-）坚持精准施策，巩固拓展脱贫成果。一是紧抓重点人 群，落实参保资助动态清零。按照市、县防止返贫监测和帮 扶工作会议精神，突出行业主业主责，进一步健全巩固拓展 医疗保障脱贫攻坚成果，健全因病致贫返贫监测预警机制， 抓促推动医疗
2、保障脱贫攻坚成果巩固工作中存在的各类困 难和问题。紧盯乡村振兴、特殊人群、重大病患者，实行科 级干部包抓乡镇责任制，由6名科级干部包抓10个乡镇， 督促参保资助动态清零。全县已脱贫人口、监测对象、特困 供养、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象共计48468人, 实现本地参保46065人，异地参保2326人，无法参保77 人，农村低收入人群实现参保按照就高不就低和不重复 资助原则，累计资助农村低收入人群46343人、613.76万 户网站、微博、微信、短视频（抖音）、云直播等载体，多 角度、多渠道、多形态及时跟进宣传，阐述医保改革思路， 解读医保惠民政策。（篇二）2022年zxx市医疗保障部门在省
3、医保局的悉心指导下, 坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯 彻党的XXX精神和习近平总书记关于医疗保障的重要批示指 示精神，坚持以人民为中心，积极探索创新，勇于担当尽责, 全力做好医保基金监管信用体系建设和长期护理保险制度 两个国家级试点和支付方式改革、医疗保障能力建设等各项 改革任务，取得了显著成效，为减轻群众就医负担，促进社 会和谐稳定作出积极贡献。一、医疗保障工作取得新成效1、基本实现人人享有医疗保障，基本完成省局交办的各项 工作任务。一是基本医疗保障制度不断完善。截至10月底，全市参保 人数462万人，参保率占常住人口的96.65%。超出国家平 均率95%的目标要求。二
4、是医保基金运行稳健可持续。1至 10月份，全市医保基金总收入39.1亿元，完成年度目标任 务数的79% ,当期医保基金总支出42.6亿元，基金累计结 余29.47亿元，基本实现以收定支、收支平衡、略有结余的 目标。三是做好了新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，2022年1月至8月新冠病毒疫苗接种费用186万余人次，应拨 付新冠病毒疫苗接种费用1302万元，实际拨付1302万元。 动态调整新冠病毒核酸检测价格，减轻群众核酸检测费用负 担。四是持续保障脱贫人口医保待遇。全市脱贫人口、乡村 振兴监测对象共计16万人实现应保尽保；基本医保、大病 保险、医疗救助等待遇应享尽享，报销人次3.85万人，报 销金
5、额1.32亿元乡村振兴监测对象门诊慢性病累计鉴定4. 3万人，报销比例达到85%O县域内政策范围内住院费用支 付比例总体稳定在70%左右,救助比例不低于70%。对因 病风险未消除的监测对象落实倾斜救助待遇，政策范围内报 销比例达xx%。四是强化定点医药机构协议管理。按照省中 心要求在8月31日前完成我市所有定点医药机构2022年 服务协议上传工作；全市共签订定点医药机构协议963家（其中9个医共体牵头医院，279家定点医院，675家定点 零售药店）公务员体检协议7家，流感疫苗预防接种服务协 议17家；全市新增医疗保障定点医药机构61家，变更定点 医药机构重大信息32家。基本能满足全市参保群众的
6、就医 购药需求。五是建立健全职工门诊共济保障制度。按照省局 工作要求，在相关政策梳理、数据分析测算的基础上，协同 相关部门进行改进个人账户计入办法、规范个账使用范围、 健全与门诊共济保障相适应的付费机制等制度建设，并出台 了XX市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法， 于2022年7月1日起正式实施。六是提前完成省重点民生 实事。把扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围作为 本单位年度重点工作，按照时间节点提前超额圆满完成两 个全覆盖和定点医药机构开通任务。截至11月10 日，全市846家定点零售药店、226家一级及以上定点医疗 机构已全部开通省内和跨省异地门诊（购药）服务，220家 提供住
7、院服务的定点医疗机构已开通跨省及省内异地就医 直接结算住院服务，维护开通5种门诊慢特病费用异地就医 直接结算并产生结算数据的定点医疗机构数为16家，超额 完成年底前目标任务。在扩大医院门诊费用异地就医直接结 算范围工作受到省医保中心的表扬，确定为工作突出的 省辖市之一。七是医保基金监管更加严密有力。开展2022 年打击欺诈骗保专项整治行动，截至10月底，全市统筹区 内定点医药机构1098家，现场检查医药机构数量975家。 查处违规违约370家，其中，暂停医保服务35家，解除医 保服务7家，拒付追回246家，移交司法机关6起，3个参 保人，移交纪检监察机关7起，行政处罚案件54件，约谈 168家
8、，责令改正199家等。共计追回医保基金2318.34 万元。八是药品和耗材集中带量采购提质增效。全面落实国 家和省组织药品、医用耗材集中带量采购工作。截至10月 底,xx市共执行国家和省级组织集中采购药品384种，集 中采购医用耗材52种,节约采购费用达12亿元。年初将6 家零售连锁药店总店批准加入集采范围，涉及277家零售药 店。1至10月共组织医疗机构进行药品历史数据报量4批 次，医用耗材历史数据报量11批次，新落地实施药品集采5 批，医用耗材7批,共支付预付金合计1685.9万元。我市 牵头开展的豫东3 + 3 + N联盟招采已于2022年9月底执 行完毕一个周期，本次招采共为全省节约采
9、购资金达4.4亿。 九是医保行风建设不断加强。开展走流程办业务解难题一把手坐窗口等服务活动，引导广大干部主动作为、优 质服务的工作理念，实行医疗保障经办政务服务事项清单和 办事指南制度，进一步简化经办手续，实行长处方制度，25 项业务咨询办理实现了 网上办、掌上办；慢性病、 重特大疾病在全市二三级医院随时办理，群众就医、鉴定更 加方便。二、重点改革工作成效显著亮点突出一是长期护理保险制度试点工作成效明显。2022年5月，x x市将长期护理保险制度试点扩大到全市居民医保范围。9 月15日，成为全国首个应用国家长期护理保险子系统的试 点城市。目前全市11个长护险咨询受理窗口共受理申请52 03份，
10、组织上门评估4722人，累计共有4059名重度失能 人员可以享受长护险待遇。失能人员得到了更科学、专业的 护理服务，减少社会化就医696人次,节约医疗费用约80 0万元。同时促进了养老和护理服务产业的发展。戴柏华副 省长专题听取了 XX市的工作汇报，并进行实地调研座谈， 给予了高度评价。通过国家近XX项指标评估，在全国49个 试点城市中排名靠前，被选为6个试点城市典型，得到了国 家医保局领导的充分肯定。二是医保基金监管信用评价体系 国家试点进展顺利，完成全市202x年度lxx家一级及以上 定点医疗机构、665家零售药店和12772名医保医师的信用 评价工作，并将医保信用评价结果融入社会信用中。
11、将全市 医疗保障经办机构纳入信用主体。配合省局完善河南省医 疗保障基金使用信用管理暂行办法和河南省定点医疗机 构信用评价指标。三是医保支付方式改革省级试点成效明 显。在前期模拟支付的基础上，2022年1月起，一级医疗 机构实行按DRG实际付费，全市6区3县共187家定点医 疗机构（三级8家、二级31家、一级148家）实现按DR G付费实际支付，目前已达到DRG支付方式统筹地区全 覆盖、医疗机构全覆盖、病种分组全覆盖、医 保基金全覆盖。中医日间病房医保结算试点增加到3 2家，试点病种增加到27种。1-10月份2022年1-10月 份共收治中医日间病房病人4677例，统筹基金报销比例7 1.98%
12、 ;共开展按病种付费24843例，医保基金支付比例6 1.91% ;共开展日间手术6210例，医保基金支付比例68.1 l%o启动对医共体2022年度总额预付工作，各县区第一批 预付基金目前已拨付医共体牵头单位。与同期相比，三级医 疗机构的CMI由0.97上升至1.16、次均费用下降11.34%、 平均住院日下降10% ；二级医疗机构的CMI由0.73上升至 0.83、次均费用下降8.27%、平均住院日下降1.63%。四是 做好医疗保障能力建设试点工作。在省医保局的指导下，XX 市自5月份启动医疗保障能力建设试点工作，积极推进市级 以下医疗保障部门垂直管理，会同组织、编制、人社部门厘 清编制和
13、人员情况，已经完成四县六区512人人事档案审核 工作，初步完成了各县区三定方案的制定。全市共有114个 乡镇（街道），已建立乡镇（街道）经办机构114个，完成 率100% ;全市共有2445个村（社区），已建立村（社区） 服务点2445个，完成率100%。打通了医疗保障服务最 后一公里。五是加快医保信息化建设。在全省率先启动新 系统测试运行，实现新系统正常运转，在实现重复参保数据 实时校验、门诊费用跨省直接结算、业务财务一体化等功能 的同时，全面推进医保关系转移跨省通办、智能监控事 前监管、医保网厅服务等信息化建设任务，为医保经办服务 能力带来了质的飞跃。推广医保电子凭证激活应用工作，全 市2
14、100余家医疗机构和760余家药店支持电子凭证结算, 全市202万参保人激活电子凭证，激活率达到44%。开通 医保电子凭证移动支付，xx市第二中医院和通许中医院医保 移动支付已正式上线，淮河医院和xx市肿瘤医院已通过国 家局验收，正筹备正式上线，市中医院、市中心医院等10 家单位正在开发。六是医保宣传工作持续有力。确保门户网 站、公众号、微博、宣传栏和文化活动场地等XX阵地内容 及时更新，在各类新媒体平台发布医保信息、新闻、政策解 读2000余篇，累积阅读量500万次。一把手参加市政府政 务访谈活动，举办了 医保政策百县千乡万村宣传宣讲活 动医保基金监管集中宣传月”等多项集中宣传活动，医 疗保
15、障政策百县千乡万村宣传宣讲活动，在全省中期评 估中取得第二名的好成绩，牢牢掌握全市医保领域XX主动 权，让群众第一时间了解到最新医保政策，受到广泛好评。 同时，还做好了依法行政、精神文明建设、平安建设等各项 工作。元，确保了社会弱势群体应参尽参，应保尽保。二是依托数 据平台，及时排查处置监测预警。立足行业实际，进一步完 善医保领域防贫动态监测预警即时报告处置机制，充分利用 全市防贫动态监测预警和帮扶管理系统，对照两不愁三保 障和防贫监测预警行业指标，落实科级干部带班，专人负 责，实行全天动态监测预警数据，先后处置预警信息26条。 加强与相关部门的协调沟通，通过大数据对比筛选，先后向 民政、乡村
16、振兴部门，推送三类监测对象单次住院个人自付 超过6000元以上人员6人,农村居民个人自付超过10000 元以上1134人，协助落实各项兜底保障政策，从源头上防 止困难群众因病致贫、因病返贫的风险。三是结合乡村 振兴，巩固拓展医疗保障机制。积极采取措施，全面保障定 点医疗机构一站式结算、先看病后付费”工作开展， 先后向定点医疗机构拨付医保待遇预付金1000万元，审核 拨付采购周转金53.34万元，拨付结余留用资金8.XX万元, 前置和下放经办事项，简化办事流程，支持医院落实先看 病、后付费、一站式结报工作，全县15家定点医院 全部落实了基本医保、大病保险、医疗救助一站式即时 结报，94家村卫生室
17、全部实现门诊费用即时结报服务。四是 紧盯成效巩固，强化医保待遇落实。以十聚焦十到位为 目标，以农村低收入人群为重点，坚持反馈问题整改清零， 积极开展医保业务大比武和关爱行动，进一步优化医疗保障 服务举措，持续增强农村低收入人群和重病患者抗风险能 力，缓解特殊困难群体因病致贫、因病返贫的问题，助力全 县乡村振兴。截至9月底，累计保障农村住院低收入人口 5 745人、1959.39万元，大病保险累计保障1394人次、40 1.8万元，医疗救助累计保障5718人次、xxO.36万元，三 重保障比例达到了 87.28%。农村低收入人口纳入门诊慢特 病5072人，累计保障19345人次、314.14万元
18、，门诊两 病纳入430人次，累计保障60人次、0.14万元。（三）紧盯服务提升，方便群众办事。结合两型机关创 建和医保经办规范年建设，坚持业务融合、提升效能、 方便群众的原则，持续优化经办服务流程、前置和下放业务, 通过阳光公示码、xx医保公众号等载体，主动公开 办事流程，进一步简化异地就医备案和结算手续，在落实5 种门诊慢特病异地直接结算的基础上，根据异地患者就医需 求，尝试其他门诊慢特病进行异地直接结算，为进一步开展 异地直接结算进行了探索。全县落实医保经办窗口共计138 个，全力推广不见面办、网上办、线上办等经办方式， 推进“一站式结算，落实先诊疗后付费等便民服务，实现 了医保业务一窗受
19、理 一网通办。组织开展了全县定 点医疗机构协议执行半年督查考核评价，并在全县进行了通 报，督促医疗机构全面提升服务质量。积极拓宽参保缴费渠 道，推广手机APP、微信、支付宝等便捷缴费方式，方便群 众参保缴费，同时协调县内各银行网点设立人工缴费窗口， 解决老年人缴费不便问题。（四）突出待遇保障，政策落实有力有效。一是积极动员全 民参保。参保是待遇保障的前提，通过协调县、乡、村三级 力量配合推进、宣传动员、资助参保、包乡驻村等措施，积 极推动全民参保计划落实，打好医保待遇保障的基础。202 2年累计参保211692人，其中城乡居民参保198196人（本 地参保193494人、异地参保4702人）参
20、保率99.32% , 城镇职工参保13496人，参保率99.01%。2023年城乡居 民参保任务已完成70%以上。二是全面落实保障政策。坚持 以人民健康为中心，积极贯彻落实医保待遇清单实施细则， 全力实现基本医保主体保障功能，大病保险补充减负功能， 医疗救助托底保障功能。截至9月底，城乡居民基本医保累 计保障住院18xxl人次、6539.08万元、大病保险累计保障 3355人次、1386.06万元，医疗救助累计救助5881人次、 926.05万元；城镇职工基本医保住院累计保障1971人次、 1513.48万元，补充保险累计保障1852人次、256.04万元。 城乡居民慢特病累计新增认定和维护1
21、512人，累计保障6 2301人次、957.71万元；城镇职工累计认定和维护1713 人,累计保障2282.7万元，门诊两病患者累计保障25 6人次、0.62万元。三是做好疫情防控保障。按照两个确 保工作要求，严格落实疫情防控待遇保障政策，积极协调 落实新冠疫苗款和接种费用，累计申请拨付疫苗接种费297. 59万元，根据政策变化及时调整新冠病毒核酸检测价格，督 促医疗机构依据疫情形势，做好核酸检测试剂及耗材采购储 备工作，做好保障疫情防控工作。（五）围绕规范就医，政策宣传家喻户晓。围绕群众就医报 销，突出通俗、精准、贴心三个实效要点，以群众能记住、 能听懂、能理解、会办理三能一会为目标，利用X
22、X医 保XX发布微信公众号等新兴媒体，结合群众现实看病 就医鲜活事例，多渠道、多层次宣传医疗保障法规政策，提 高群众的政策知晓率，拍摄宣传小抖音1期，印制发放宣传 彩页7万份、典型案例选编2000本,在人口集聚地张贴宣 传海报1000多张，推送国家、省、市医保局公众号、网站 政策信息及视频40多（次），制作美篇4期，报送各类信 息36条，市、县网站、官方公众号采用26条（次），在中 国医疗保障网站刊登稿件1篇，1人在省医保基金监 管集中宣传月活动征文比赛”中荣获三等奖。同时，结合去 年各级巩固医保脱贫攻坚成效考核考评反馈问题整改，以区 块化、网格化形式，对县、乡、村医保经办、医护人员、驻 村干
23、部医保政策开展集中培训宣讲30多场（次），开展进 村入户面对面宣传2次，真正做到了政策普及到村、政策宣 传到户、政策知晓到人，确保群众在就医报销过程中知政策、 懂政策。（六）着眼风险防控，不断完善监管体系。进一步健全内部 管理和医保基金预算编制、管理、运行分析、风险防控等制 度，充分发挥局依法行政工作领导小组和案件审理委员会作 用，形成了 事前提醒、事中预警、事后审核、违法必究” 的监管体系。聚合监管力量，充分运用系统数据监控、群众 举报线索查处、资料审核、协议管理、邀请社会监督员全程 参与、部门联防联查等措施，开展打击欺诈骗保专项行动2 次，检查医药机构172家（次），暂停违规参保人员医保待
24、 遇2人，配合处置市上飞行检查反馈问题医疗机构6家，追 还基金20.62万元,行政处罚16.3万元，约谈定点医药机 构71家，暂停服务并落实整改7家，做到基金监管不留死 角，营造了风清气正的行业氛围。建立健全药品购、存、 销全流程记录管理制度，县内15家定点医院和94家村卫 生室全部落实了药品网上采购和备案采购制度，有效降低了 患者用药负担，保障了医疗机构临床用药需求。（七）基于强基固本，医保制度持续深化。进一步完善职工 补充医疗保险制度，持续巩固拓展城乡居民基本医保市级统 筹成效，进一步健全完善了重特大疾病医疗保险和救助制 度，协调相关部门配合，积极推动依申请医疗救助工作，宣 传推广职工门诊
25、共济相关政策，按照时间节点，抓促落实我 县城镇职工医保市级统筹，强化三重制度综合保障功能。截 至目前，我县已全面完成城镇职工市级统筹工作，实现方案 提出的六统一”政策要求，上解基金8815.85万元。组织 干部研究化解了总额预付、单病种付费、日间手术等支付方 式运行中的堵点、难点问题，积极在县内推进日间手术、按床付费、日间诊疗等付费工作，进一步完善付费 方式，构建多元化复合型医保支付新机制。研究制定XX县 DRG支付方式改革三年行动改革实施细则，抓促提升了 x x县人民医院DRG实际付费工作，完善DRG付费下的医保 监管体系，持续开展医保信息系统贯标工作，及时动员乡村 干部配合，逐村逐户指导激
26、活医保电子凭证，激活率达到了 81.21%。二、存在的问题总之，今年以来，我县医疗保障各项重点工作有了突破性进 展，但与上级部门的工作要求和广大人民群众对医疗保障的 期盼相比还有一定差距，也面临很多困难和问题。主要表现 在：一是参保征收扩面难度大。个人缴费部分连年提标，群 众普遍比较抵触，反映较为强烈，给参保扩面征收带来极大 压力。二是工作力量和专业构成不够合理。我局属于整合组 建的政府部门、在组建过程中整合了多部门相关业务，众多 业务未转隶工作人员，造成目前医保工作力量不足，工作人 员年龄普遍偏大，医疗专业人才严重紧缺，对工作造成了极 大影响。三是基金监管难度不断加大，随着社会进步，围猎 医
27、保基金的手段越来越高明，套取基金的行为越来越隐蔽， 调查取证难，加之县一级技术手段不足，医疗等专业人才匮 乏，基金监管压力凸显。三、2023年工作打算2023年，我们将严格按照县委、县政府工作部署，对照市 医疗保障工作要点和脱贫攻坚成效巩固拓展相关任务，严格 落实相关医疗保障政策，狠抓落实，持续推进医保制度改革, 巩固医保脱贫成果，做实做好便民服务工作，不断推动我县 医保工作取得新突破、再上新台阶，重点要抓好五方面的工 作：一是坚持党建引领，持续推进行风建设。以习近平新时代中 国特色社会主义思想为指导，聚焦群众急难愁盼问题，紧扣 医保工作职能，坚持标本兼治、注重治本，改进工作作风， 强化责任担
28、当，解决医保工作中存在的各类问题，持续推进 医保行风好转。二是深化付费改革，持续完善医保制度。优化医保总额预算 管理下的多元复合式支付方式，进一步推进XX县人民医院D RG付费工作，提升病案质控水平，确保规范运行。抓好xx 县中医院DRG付费测试和实际付费工作，推进集中带量采 购工作，确保药品和医用耗材带量采购制度化、常态化。全 面落实城镇职工医保市级统筹工作任务及政策调整，完善、 规范城乡居民和城镇职工门诊保障机制和多层次医疗保险 体系，提升医疗保障水平。三是巩固脱贫成效，持续服务乡村建设。持续推进低收入人 口 全参保全资助政策落实，有效落实三重制度综合 保障政策，强化部门协作，进一步完善防
29、范和化解因病致贫 返贫长效机制，坚持常态化做好疫情防控医疗保障，助力疫 情防控和复工复产工作，巩固拓展脱贫攻坚医保成果，推动 医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。四是健全完善机制，持续强化基金监管。继续在全县范围内 宣传解读一条例、两办法等相关法律法规，深入推 进医疗保障法治建设。充分运用双随机、一公开机制， 健全医疗保障信用体系，运用部门联查联防，开展三假 专项整治，加强药品和医用耗材监管，以零容忍的态度严厉 打击欺诈骗保行为，加大典型案件曝光力度，进一步规范医 保基金的使用。五是规范落实政策，持续提升服务水平。深化放管服改 革，持续增强干部服务意识，提高服务能力，完善制度体系。 全面落实异地就医费用直接结算，不断规范门诊慢性病认定 和报销，抓促落实好医疗保障一站式服务、一窗口办理、一 单制结算，持续优化不见面办、网上办、电话办等便民 服务措施，切实提升医疗保障服务。六是拓宽宣传渠道，持续推动宣传扩面。继续加大政策宣传 力度，坚持新兴媒体与传统主流媒体和社会载体相结合的宣 传方式，充分发挥新媒体直观快捷和集群扩散效应，通过门