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1、XX县医疗保证局2022年工作总结及2023年工作计划2022年，我局始终深学笃用习近平新时代中国特色社会主 义思想和关于四川的重要指示精神，牢固确立以人民为中心的新 时代医保观念，持续深化医疗保证制度改革，围绕年度重点工作 和医保系统重大改革任务，医疗保险待遇享用累计达XXX人次， 医保基金总支出XXX万元，医疗保险参保人数达XX万人次，征 收医疗保费XXX万元，参保率稳定在X%,各项工作取得鲜明成 效，有力推进了 XX县医疗保证工作健康平稳运行。现将2022年 工作开展情况总结如下：一、2022年工作完成情况（一）强力推进参保扩面工作。一是强化政策宣传，广泛动 员参保。组织骨干力量梳理解读
2、医保政策，印发宣传资料xx余 万份，发送手机短信XX万条，以政府办名义下发XX县城乡居 民基本医疗保险政策宣传提纲（XX府办发2022） XX号），乡 镇及村（社区）便民服务中心、村卫生室、定点医药机构，在醒 目位置张贴医保参保筹资公告、医保政策宣传海报；组织县、乡 宣传小分队利用赶场天深入场镇、田间院坝开展医保政策宣讲活 动，今年以来已深入XX、XX、XX等10个乡镇开展专场宣讲活动。 二是强化业务培训，提升经办服务水平。组织乡镇医保经办工作 人员开展医保政策和系统操作培训，今年以来，先后培训X次 XXX余人次，关于XX、XX、XX等乡镇村（社区）干部及村民小组长进行了医保政策培训，解答基层
3、医保经办业务疑惑，确保基 层医保经办人员政策熟悉、系统操作熟练，扎实推进征收工作有 序开展。三是强化乡镇作用，落实参保筹资主体责任。要求各乡 镇召开好三个会（即：村委干部会、村民小组大会、村民积极 分子会）、开展好四项活动（即：医保政策宣传提纲转发村民 微信群、一辆宣传车深入乡村巡回宣传或村村通大喇叭循环播 放、每个村开设一个宣传栏、重点关于象点关于点上门宣传动 员），广泛宣讲参加医保的好处和实惠、筹资标准调整的政策和 依据、医疗费用报销的程序和额度等内容，重点宣传一些看得见、 摸得着的典范事例，进一步消除广大群众的疑虑，增强自愿参保 的积极性。四是强化督查督办，形成工作合力。县委绩效办牵头
4、成立督查组，关于各乡镇参保筹资情况开展专项督查督办，县委 县政府主要领导及分管领导坚持在微信工作群调度，关于未完成 任务的乡镇扣减当年度绩效考核分值。在县委县政府的强力推进 下，在乡镇和相关部门的齐抓共管下，截止目前，我县2022年 度参保人数为XXXX人,参保率X%。（二）切实管好群众就医保命钱。一是坚持监督检查全覆 盖。采取年度考核+专项检查+日常巡查的模式，关于全县XX 家定点医疗机构和XXX家药店进行了全覆盖的检查，检查率达到 了 100%。检查发现定点医疗机构有不合理收费、不合理治疗等 违规行为，定点零售药店存在药师不在岗、购销存台账管理不规 矩等问题。拒付或追回XX家定点医疗机构违
5、规费用XXX万元，立案查处X家定点医药机构。即时移交问题线索，移送县纪委监 委X件、县卫健局X件、县公安局X件。二是即时曝光典范案例。 加大典范案件曝光力度，在省医保平台曝光案例X例、市医保平 台曝光X例、县医保平台曝光X例，不断健全社会监督机制。三 是积极构建基金监管长效机制。落实驻院监督员制度，局和中心 X名干部职工，共分X个组，点关于点联系全县定点医院X家， 为两定机构提供政策解读，念好基金监督紧箍咒。积极推广 XX”大数据+医保监督平台，努力实现基金监管常态化、智能化。（三）巩固拓展医疗保证成果同乡村振兴有效衔接。一是精 准识别人员身份。与民政局、乡村振兴局等部门建立特殊人员动 态调整
6、定期推送机制，坚持每月定期动态调增调减，建立特殊人 群数据库，精准锁定应参保人员，做到不重不漏，确保契合条件 的人员全部纳入医保参保和医疗救助系统。二是定期联动摸排。 与相关部门、乡镇（街道）协作配合，动态摸排因职工医保中途 停保、身份证信息错误、大学生毕业等断保停保人员情况，已动 态摸排XXX名人员并且全部接续参保。三是建立防范化解因病致 贫返贫风险机制。依托国家医疗保证信息平台，动态监测农村低 收入人口参保、三重制度综合保证政策落实、个人负担医疗费用 等情况，切实做到主动发现、信息共享、精准帮扶，坚决守住不 发生因病规模性返贫致贫底线。强化高额医疗费用人员监测，每 月X日前，将上月居民医保
7、参保人员中个人年度累计自付医疗费 用超过上一年度城乡居民可支配收入50%的人员信息推送民政和乡村振兴部门，相关部门关于其收支情况进行监测并且按规则 纳入相应农村低收入人口范围，我局按规则即时落实医疗保证待 遇。2022年，累计向乡村振兴局推送xxx条因病易返贫致贫风 险线索，动态标识低保关于象xx人、特困xxx人、返贫风险监 测人员xx人；自查特殊人群2022年应救助未救助数据及个人申 请医疗救助xxx余人次，有效化解了低收入人群返贫致贫风险。是夯实医疗救助托底保证。准确界定救助关于象，严格把握救 助标准，全力支持困难群众享用医疗救助资金，充分发挥医疗救 助制度作为社会救助制度的兜底作用。20
8、22年，拨付个人申请 医疗救助xxx人次共计xxxx元，一站式结算医疗救助xxx人次 共计XXXX元。（四）精准施策瞄准民生靶心。一是城乡居民两病门诊用 药保证目标全面实现。联合县卫健局共通规矩两病及慢病医 疗保证待遇，敦促各乡镇卫生院、二级及以上定点医疗机构，即 时将契合条件的分类规矩建档，定期比关于排查已纳入卫生规矩 化管理但未实现认定的，两病及慢病患者，立即纳入认定范围。 2022年，我县已认定两病患者高血压xxx人、糖尿病xxx人。 高血压已结算xxx人次，产生政策范围内药品费用xxx元，医保 支付XXX元；糖尿病患者结算XX人次，产生政策范围为内费用 XXX元，医保支付XXX元。二是
9、跨省异地联网结算全面覆盖。 借助四川省医疗保证信息平台关于省外已接入全国跨省异地 联网结算的医药机构全面开通联网结算，进一步方便参保人员就医购药。2022年，跨省异地就医xxxx人次，医保基金支出xxx 万元。三是经办服务全面加速。在全县各村（社区）挂牌医保 代办服务点，明确1名熟悉电脑的专（兼）职工作人员为医保服 务志愿者，加入全县医保服务队伍，便于医保政策宣传解释和相 关医保经办业务培训，加快推进县、乡、村三级医疗保证经办服 务体系建设，切实打通服务群众最后一公里。目前，x项办结 事项、x项受理事项已全部下放乡镇（街道）医保窗口，同步下 放x项办结事项至村卫生室直接办理。（五）深耕医保重点
10、领域改革。一是集中带量采购成效鲜明。科学精准审核、落地采 确保集采工作达量、达 医用耗材价格平均降幅 先后两次组织工作人员抓住历史数据比关于、规模带量填报、 购到位、优先开方使用5个关键环节, 用、达质，药品价格平均降幅达XX%、 达xx%。二是支付方式改革有效实施。赴XXX学习先进的RG付费方式改革，掌握了疾病编码等关键操 作，加快了全县RG付费改革进程。全县二级以上公立医疗机构 已经启动RG付费改革，各项改革工作正有序推进。三是医保电 子凭证激活有力。实行周调度、月通报工作机制，每月关于措 施不力、行动迟缓、进度缓慢的定点医药机构全县通报批评、暂 停医保信息系统、约谈主要负责人，确保任务层
11、层夯实，责任层 层压实。通报批评两定医药机构xx家，约谈两定机构主要 负责人xx人，暂停x家医疗机构、xx家零售药店医保信息系统。 我县医保电子凭证激活率和结算切实提升，2022年，全县职工医保参保人数XX人，激活人数XX人，激活率X%；居民医保参 保人数XXX人，激活人数XXX人，激活率X%。总人数XX人， 激活人数XX人，总激活率XX%,使用率X%。（六）持续推进自身建设。一是加强政治建设。严明党的政治纪律和政治规矩，坚决拥护党中央权威和集中统一领导，严肃 党内政治生活，推动党中央和省市县委各项决策部署在医保领域 终端见效。二是落实党风廉政建设。每月定期召开医疗保证系统 党风廉政建设专题会
12、，即时传达学习中央、省市县纪委全会会议 精神及省市医疗保证系统党风廉政建设和反腐败工作暨行风建 设会议精神，开展典范案例警示教育和党纪政纪条规、国法律法 规宣传学习，抓好重要节点集体谈心谈话，安排部署医保系统党风廉政建设工作。研究制定2022年党建及党风廉政建设和反腐 败工作任务清单、责任清单，确保各项工作落实落地。三是优化 服务流程。持续开展减证便民，全面清理办理政务服务事项所 需表明材料和手续。推行综合柜员制，实行一站式服务、一 持续巩固xx作风问题教育整顿成果，得力推进系统治理，整顿 窗口腐败行为，全面实施好差评制度，开展”五心优质服务， 形成用制度管人、按制度办事的长效机制，确保有章可
13、循、有规 可依，全面提升工作人员为民服务意识，务实转变工作作风。窗办结，2022年经办医保业务xxx万次。四是切实转变作风。二、存在问题（一）县域外医保基金流逝严重。我县退休职工旅居成都重 庆较多、城乡居民外出务工人员较多，加之全县无三级医疗机构, 仅县人民医院、中医院、妇幼保健计划生育服务中心为二级甲等 医疗机构，不能完全满足群众就医需求。（二）信息化共享还需提升。民政、乡村振兴、医保部门缺 乏统一的信息共享平台，动态新增特殊人员信息医保不能即时共 享，医保系统特殊人群身份标识存在时间差，导致医疗救助待遇 享用时有不即时现象。（三）反复报账核查难。由于审核工作人员有限，无法关于 参保人员省外
14、住院报销情况进行一一核查，导致反复报销有机可 乘。三、2023年工作计划（一）持续强化理论思想武装。坚持以习近平新时代中国特 色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落党的XX大精神，特别 是关于医疗保证工作的重要论述和重要指示批示精神，用以武装 头脑、指导实践，推动医保工作高质量发展。（二）持续推进征缴扩面。加强与税务部门和乡镇（街道） 勾通协作，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员 广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享 机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的勾通衔接，做 好数据比关于等基础工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽 保。（三）持续巩固拓展医疗保证成
15、果与乡村振兴有效衔接。充分发挥医疗保证制度三重保证功能，确保应保尽保，建好户籍人 口、常住人口、参保人员登记、未参保人员登记、特殊人群参保 登记五本台账，联合相关部门常态加强特殊人群情况摸底和动态 监测，即时调增调减。（四）持续加强基金监管。健全部门协同监管机制，综合应 用协议、行政、纪律、司法等手段加强联合执法。进一步完备欺 诈骗保举报奖励制度，建立重大案件查处、案件线索移送等工作 机制。建成投用XX“大数据+医保监督平台建设，不断完备基金 监管方式，推进基金监管从传统向现代、从人工向智能准变，确 保医保基金安全平稳运行。（五）持续加强医保公共服务信息化建设。积极融入“XX先 行示范区建设，加强与XX发展示范带七区县交流合作，探索建 立七区县医保联盟，全力推进基本医保异地就医结算，扩大异地 就医定点医疗机构覆盖面，拓展与七区县之间的异地就医门诊直 接结算，进一步优化转诊转院流程，保证异地结算信息稳定，提 高门诊异地结算成功率，实现与XX发展示范带七区县医疗卫生 公共服务共建共享。（六）探索推进长期护理保险。依照党中央、国务院关于稳 步建立长期护理保险制度的要求，严格执行市级统一的长期护理 保险制度，不断减轻重度失能人员及其家属长期护理事务性和经 济性负担。微信交流群：添加小编拉您进微信群，备注加群。