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1、模板安装工程检验批质量验收记录表监理（建设）单位验收结论GB50204-2002 （ I ）编号:001单位（子单位）工程名称兰成输油管道K623+000护岸维修抢险工程分部（子分部）工程名称盖板涵洞基础（O-I5m）验收部位盖板涵洞基础施工单位河南省建安实业工程经理刘军伟施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记 录主控工程1模板支撑、立柱位置和垫板第 4. 2.符合设计及施工规范要求2防止隔离剂沾污第4. 2. 2条般 项 目1模板安装的一般要求第4. 2. 3条符合设计及施工规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4. 2. 4条3模板起拱高度第4
2、. 2. 5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、侦留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+ 10,0预埋 螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+ 10,0预留 洞中心线位置（口加）10尺寸（mm）+ 10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53102101214底模上外表标高（mm）5截面内部尺寸 （mm）基础10+6-105-2-10-2+ 1+4柱、墙、梁+4, -5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板外表高低差（mm）22100101200外表平整度（mm）52102131122施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施
3、工班组长工程专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：（建设单位工程专业技术负责人）：模板安装工程检验批质量验收记录表监理（建设）单位验收结论GB50204-2002 （ I ）编号：002单位（子单位）工程名称兰成输油管道K623+000护岸维修抢险工程分部（子分部）工程名称涵洞墙体（O-15m）验收部位涵洞墙体施工单位河南省建安实业工程经理刘军伟施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单攵记 录主控工程1模板支撑、立柱位置和垫板第 4. 2.符合设计及施工规范要求2防止隔离剂沾污第4. 2. 2条般 项 目1模板安装的一般要求第4. 2. 3条符合设计
4、及施工规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4. 2. 4条3模板起拱高度第4. 2. 5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、侦留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+ 10,0预埋 螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+ 10,0预留 洞中心线位置（口加）10尺寸（mm）+ 10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53102101214底模上外表标高（mm）5截面内部尺寸 （mm）基础10+6-10-4-2-10-3+ 1+4柱、墙、梁+4, -5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板外表高低差（mm）21101101200外表
5、平整度（mm）52103131022施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长工程专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：（建设单位工程专业技术负责人）:模板安装工程检验批质量验收记录表监理（建设）单位验收结论GB50204-2002 （ I ）编号:003单位（子单位）工程名称兰成输油管道K623+000护岸维修抢险工程分部（子分部）工程名称盖板涵洞台帽（O-15m）验收部位盖板涵洞台帽施工单位河南省建安实业工程经理刘军伟施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单攵记 录主控工程1模板支撑、立柱位置和垫板第 4. 2.符合设计及施工规范要求2防止
6、隔离剂沾污第4. 2. 2条般 项 目1模板安装的一般要求第4. 2. 3条符合设计及施工规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4. 2. 4条3模板起拱高度第4. 2. 5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、侦留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+ 10,0预埋 螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+ 10,0预留 洞中心线位置（口加）10尺寸（mm）+ 10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53102101214底模上外表标高（mm）5截面内部尺寸 （mm）基础10+5-10-3-2-10-3+ 1+4柱、墙、梁+4, -5层高垂直
7、度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板外表高低差（mm）21101101200外表平整度（mm）50103131022施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长工程专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：（建设单位工程专业技术负责人）:模板安装工程检验批质量验收记录表监理（建设）单位验收结论GB50204-2002 （ I ）编号:004单位（子单位）工程名称兰成输油管道K623+000护岸维修抢险工程分部（子分部）工程名称涵洞盖板（O-15m）验收部位涵洞盖板施工单位河南省建安实业工程经理刘军伟施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单攵记 录
8、主控工程1模板支撑、立柱位置和垫板第 4. 2.符合设计及施工规范要求2防止隔离剂沾污第4. 2. 2条般 项 目1模板安装的一般要求第4. 2. 3条符合设计及施工规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4. 2. 4条3模板起拱高度第4. 2. 5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、侦留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+ 10,0预埋 螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+ 10,0预留 洞中心线位置（口加）10尺寸（mm）+ 10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53102101212底模上外表标高（mm）5截面内部尺寸 （mm）
9、基础10+5-10-3-2-10-3+ 1+4柱、墙、梁+4, -5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板外表高低差（mm）22101101200外表平整度（mm）50102131022施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长工程专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：（建设单位工程专业技术负责人）:模板安装工程检验批质量验收记录表监理(建设)单位验收结论GB50204-2002 ( I )编号:001单位(子单位)工程名称兰成输油管道K623+000护岸维修抢险工程分部(子分部)工程名称(0-16m)涵洞进水口八字墙基础验收部位涵洞进水口八字墙基础施工单位河南省建安实业工
10、程经理刘军伟施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单 位验收记录主控工程1模板支撑、立柱位置和垫板第4. 2. 1条符合设计及施工规范要求2防止隔离剂沾污第4.2.2条般 项 目1模板安装的一般要求第4. 2. 3条符合设计及施工规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4. 2. 4条3模板起拱高度第4. 2. 5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置(mm)3预埋管、预留孔中心线位置(mm3插筋中心线位置(mm)5外露长度(mm)+10,0预埋 螺栓中心线位置(mm)2外露长度(mm)+10,0预留 洞中心线位置(mm)10尺寸(mm)+10,05模板安
11、装允许偏差轴线位置(mm)53102101214底模上外表标高(mm)5截面内部尺寸 (mm)基础10+6-10-5-2-10-2+1+4柱、墙、梁+4,-5层高垂直度(mm)不大于5m6大于5m8相邻两板外表高低差(nun)22100101200外表平整度(mm)52102131122施工单位检查评定结果专业工长(施工员)施工班组长工程专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：(建设单位工程专业技术负责人):模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002 ( I )编号：002单位(子单位)工程名称兰成输油管道K623+000护岸维修抢险工程分部(子分部)工程名称(O-8m)涵洞出
12、水口八字墙基础验收部位涵洞出水口八字墙基础施工单位河南省建安实业工程经理刘军伟施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单 位验收记录主控工程1模板支撑、立柱位置和垫板第4. 2. 1条符合设计及施工规范要求2防止隔离剂沾污第4. 2. 2条般 项 目1模板安装的一般要求第4. 2. 3条符合设计及施工规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4. 2. 4条3模板起拱高度第4. 2. 5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置(mm)3预埋管、预留孔中心线位置5m)3插筋中心线位置(mm)5外露长度(mm)+10,0预埋 螺栓中心线位置(mm)2外露长度(nun
13、)+10,0预留 洞中心线位置(mm)10尺寸(mm)+10,05模板安装允许偏差轴线位置(mm)53102101214底模上外表标高(mm)5截面内部尺寸 (mm)基础10+6-10-4-2-10-3+ 1+4柱、墙、梁+4, -5层高垂直度(mm)不大于5nl6大于5m8相邻两板外表高低差(mm)21101101200外表平整度(mm)52103131022施工单位检查评定结果专业工长(施工员)施工班组长工程专业质量检查员：年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：(建设单位工程专业技术负责人)：年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002 ( I )编号:0
14、03单位(子单位)工程名称兰成输油管道K623+000护岸维修抢险工程分部(子分部)工程名称(O-I6m)涵洞顶部挡墙验收部位涵洞顶部挡墙施工单位河南省建安实业工程经理刘军伟施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检杳评定记录监理(建设) 单位验收记 录主控工程1模板支撑、立柱位置和垫板第4. 2.1条符合设计及施工规范要求2防止隔离剂沾污第4. 2. 2条般 项 目1模板安装的一般要求第4. 2. 3条符合设计及施工规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4. 2. 4条3模板起拱高度第4. 2. 5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置(nun)3预埋管、预留孔中心线位置(nu
15、n)3插筋中心线位置(mm)5外露长度(mm)+ 10,0预埋 螺栓中心线位置(mm)2外露长度(mm)+ 10,0预留 洞中心线位置(mm)10尺寸(mm)+ 10,05模板安装允许偏差轴线位置(mm)53102101214底模上外表标高(mm)5截面内部尺寸 (mm)基础10+5-10-3-2-10-3+ 1+4柱、墙、梁+4, -5层高垂直度(mm)不大于5m6大于5m8相邻两板外表高低差(mm)21101101200外表平整度(mm)50103131022施工单位检查评定结果专业工长(施工员)施工班组长工程专业质量检查员：年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：(建设单位工程
16、专业技术负责人)：年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表监理(建设)单位验收结论GB50204-2002 ( I )编号:004单位(子单位)工程名称兰成输油管道K623+000护岸维修抢险工程分部(子分部)工程名称(O-13m)碎路面恢复验收部位碎路面恢复施工单位河南省建安实业工程经理刘军伟施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检杳评定记录监理(建设) 单位验收记 录主控工程1模板支撑、立柱位置和垫板第4. 2.1条符合设计及施工规范要求2防止隔离剂沾污第4. 2. 2条般 项 目1模板安装的一般要求第4. 2. 3条符合设计及施工规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4. 2
17、. 4条3模板起拱高度第4. 2. 5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置(nun)3预埋管、预留孔中心线位置(nun)3插筋中心线位置(mm)5外露长度(mm)+ 10,0预埋 螺栓中心线位置(mm)2外露长度(mm)+ 10,0预留 洞中心线位置(mm)10尺寸(mm)+ 10,05模板安装允许偏差轴线位置(mm)53102101212底模上外表标高(mm)5截面内部尺寸 (mm)基础10+5-10-3-2-10-3+ 1+4柱、墙、梁+4, -5层高垂直度(mm)不大于5m6大于5m8相邻两板外表高低差(mm)22101101200外表平整度(mm)50102131022施工单位检查评定结果专业工长(施工员)施工班组长工程专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：(建设单位工程专业技术负责人):