第六部分投标文件格式.docx

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1、第六部分投标文件格式目录1. 自查表3报价表92. 投标函11资格证明文件133. 财务报表21同类项目业绩介绍214. 一般商务条款偏离表22实施计划235. 唱标信封（独立封装）25注：请投标供应商按照以下要求的格式、内容、顺序制作投标文件，并请编制目录及页码, 否则可能将影响对投标文件的评价。2. 2 投标明细报价表采购项目名称：国家税务总局韶关市税务局机关物业管理服务项目采购项目编号:GPCGD19c500FG187F子包号： 一、服务详列序号分项名称具体服务内容单位数量单价合计（元）备注合计数量合计：报价合计：元二、其他费用详列序号分项名称具体内容单位姒里单价合计（元）说明合计数量合

2、计：报价合计：元四、总报价：人民币 表为准）元。（以上各合计项与报价一览表中的对应项均一致相符，如不一致以报价一览注：1）以上内容必须报价一览表一致。2）对于报价免费的项目必须标明“免费”；3）所有根据合同或其它原因应由投标供应商支付的税款和其它应交纳的费用都要包括在 投标供应商提交的投标价格中；4）应包含货物运至最终目的地的运输、保险和伴随货物服务的其他所有费用。投标供应商名称（盖章）： 日期： 年 月 日3.投标函投标函致：广东省政府采购中心为响应你方组织的 国家税务总局韶关市税务局机关物业管理服务项目项目的招标采购 项目编号为：GPCGD19c500FG187F ,我方愿参与投标。我方确

3、认收到贵方提供的 国家税务总局韶关市税务局机关物业管理服务项目 招标文件 的全部内容。我方在参与投标前已详细研究了招标文件的所有内容，包括澄清、修改文件（如果有）和所 有已提供的参考资料以及有关附件，我方完全明白并认为此招标文件没有倾向性，也不存在排 斥潜在投标供应商的内容，我方同意招标文件的相关条款，放弃对招标文件提出误解和质疑的 一切权力。（投标供应商名称）作为投标供应商正式授权 （授权代表全名,职务）代表我方全权处理有关本投标的一切事宜。在此提交的投标文件，正本一份，副本叁份。我方已完全明白招标文件的所有条款要求，并申明如下：（一）按招标文件提供的全部货物与相关服务的投标总价详见报价一览

4、表。（-）本投标文件的有效期为投标截止时间起90天。如中标，有效期将延至合同终止日为 止。在此提交的资格证明文件均至投标截止日有效，如有在投标有效期内失效的，我方承诺在 中标后补齐一切手续，保证所有资格证明文件能在签订采购合同时直至采购合同终止口有效。（三）我方明白并同意，在规定的开标日之后，投标有效期之内撤回投标或中标后不按规定 与采购人签订合同或不提交履约保证金，则贵方将不予退还投标保证金。（四）我方同意按照贵方可能提出的要求而提供与投标有关的任何其它数据、信息或资料。（五）我方理解贵方不一定接受最低投标价或任何贵方可能收到的投标。（六）我方如果中标，将保证履行招标文件及其澄清、修改文件（

5、如果有）中的全部责任和 义务，按质、按量、按期完成用户需求书及合同书中的全部任务。（七）我方作为在法律、财务和运作上独立于采购人、集中采购机构的投标供应商，在此保 证所提交的所有文件和全部说明是真实的和正确的。（八）我方投标报价已包含应向知识产权所有权人支付的所有相关税费，并保证采购人 在中国使用我方提供的货物时，如有第三方提出侵犯其知识产权主张的，责任由我方承担。（九）我方与其他投标供应商不存在单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系。（十）我方承诺未为本项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务。（十一）我方具备政府采购法第二十二条规定的条件，承诺如下：（1）我方参加政府

6、采购活动前三年内，通过年检或按要求履行年度报告公示义务，信 用状况良好，未被列入经营异常名录或者严重违法企业名单。（2）我方符合法律、行政法规规定的其他条件。以上内容如有虚假或与事实不符的，评审委员会可将我方做无效投标处理，我方愿意承 担相应的法律责任。（十二）我方对在本函及投标文件中所作的所有承诺承担法律责任。投标供应商法定代表人（或法定代表人授权代表）签字或盖章：投标供应商名称（盖章）： 日期： 年 月 日4. 资格证明文件营业执照副本（复印件）4.1 法定代表人证明书（投标供应商可使用下述格式，也可使用广东省工商行政管理局统一印制的法定代表人证明 书格式）法定代表人证明书现任我单位 职务

7、，为法定代表人，特此证明。有效期限：附：代表人性别：年龄：身份证号码：注册号码:企业类型:经营范围： . .。投标供应商（盖章）：地 址：法定代表人（签字或盖章）:务:4.3法定代表人授权书格式法定代表人授权书致：广东省政府采购中心本授权书声明：是注册于（国家或地区）的（投标供应商名称）的法定代表人，现任 职务，有效证件号码：O现授权（姓名、职务） 作为我公司的全权代理人,就 国家税务总局韶关市税务局机关物业管理服务项目 项目采购采购项目编号为 GPCGD19c500FG187F 的投标和合同执行,以我方的名义处理一切与之有关的事宜。本授权书于 年月日签字生效，特此声明。投标供应商（盖章）：地

8、址：法定代表人（签字或盖章）：职务：被授权人（签字或盖章）:务:4.4联合体共同投标协议书（可选）联合体共同投标协议书立约方：（甲公司全称）（乙公司全称）（公司全称）（甲公司全称）、（乙公司全称）、（公司全称）自愿组成联合体,以一个投标供 应商的身份共同参加（采购项目名称）（采购项目编号）的响应活动。经各方充分协商一 致，就项目的响应和合同实施阶段的有关事务协商一致订立协议如下：一、联合体各方关系（甲公司全称）、（乙公司全称）、（公司全称）共同组成一个联合体,以一个投 标供应商的身份共同参加本项目的响应。（甲公司全称）、（乙公司全称）、（公司全 称）作为联合体成员,若中标，联合体各方共同与（采

9、购人）签订政府采购合同。二、联合体内部有关事项约定如下：1 .作为联合体的牵头单位，代表联合体双方负责投标和合同实施阶段的主 办、协调工作。2 .联合体将严格按照文件的各项要求，递交投标文件，切实执行一切合同文件，共同 承担合同规定的一切义务和责任，同时按照内部职责的划分，承担自身所负的责任和风险， 在法律在承担连带责任。3 .如果本联合体中标，（甲公司全称）负责本项目部分，（乙公司全称）负责本项目部分。4如中标，联合体各方共同与（采购人）签订合同书,并就中标项目向采购人负责有连 带的和各自的法律责任；5 .联合体成员（公司全称）为（请填写：小型、微型）企业,将承担合同总金额% 的工作内容（联

10、合体成员中有小型、微型企业时适用）。三、联合体各方不得再以自己名义参与本项目响应，联合体各方不能作为其它联合体或 单独响应单位的项目组成员参加本项目响应。因发生上述问题导致联合体响应成为无效报 价，联合体的其他成员可追究其违约责任和经济损失。四、联合体如因违约过失责任而导致采购人经济损失或被索赔时，本联合体任何一方均 同意无条件优先清偿采购人的一切债务和经济赔偿。五、本协议在自签署之日起生效，有效期内有效，如获中标资格，合同有效期延续至 合同履行完毕之日。六、本协议书正本一式一份，随投标文件装订一份，送采购人一份，联合体成员各 一份；副本一式 份，联合体成员各执份。甲公司全称：（盖章）乙公司全

11、称：（盖章）公司全称（盖章）法定代表人：（签字或盖章） 法定代表人（签字或盖章）法定代表人（签字或盖章）年 月 日年 月 日年 月 日注：1.联合投标时需签本协议，联合体各方成员应在本协议上共同盖章确认。2.本协议内容不得擅自修改。此协议将作为签订合同的附件之一。4. 5政府采购法第二十二条规定的相关证明文件4. 5.12018年度财务状况报告或基本开户行出具的资信证明4. 5. 2 投标截止日前6个月内任意1个月依法缴纳税收和社会保障资金的相关材料（如依法免税或不需要缴纳社会保障资金的，提供相应证明材料）4. 5. 3 设备及专业技术能力情况表：我单位为本项目实施提供以下设备和专业技术人员：

12、序号设备名称或专业技术人员数量及单 位备注123 4. 6资格性审查要求的其他资质证明文件.1 .4.7 名称变更投标供应商如果有名称变更的，应提供由工商管理部门出具的变更证明文 件。4.8 中小企业声明函（投标供应商认为其为小型或微型企业的应提交本函，并明确企业类型，并提供最近年度经审计的财务报表，否则评审时不能享受相应的价格扣除）中小企业声明函本公司郑重声明，根据政府采购促进中小企业发展暂行办法（财库2011181号） 的规定，本公司为（请填写：中型、小型、微型）企业。即，本公司同时满足以下条件:1 .根据工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中小 企业划型标准规

13、定的通知（工信部联企业2011300号）规定的划分标准，本公司为（请 填写：中型、小型、微型） 企业。2 .本公司参加 （采购人） 的 （采购项目） 采购活动提供本企业制造的 货物，由本企业承担工程、提供服务，或者提供其他 （请填写：中型、小型、微型） 企 业制造的货物。本条所称货物不包括使用大型企业注册商标的货物。本公司属于 行业，有从业人员 人，最近一年营业收入为7L o本公司对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。投标供应商名称（盖章）：日期： 年 月 日注：请在以下十六个行业中，根据投标人自身经营范围选择填写“投标人所属行业”，如未 按规定填写或未根据投标人自身经营范围填

14、写，本声明函将被认定为无效声明。（-）农、林、牧、渔业。（二）工业。（三）建筑业。（四）批发业。（五）零售业。（六） 交通运输业。（七）仓储业。（八）邮政业。（九）住宿业。（十）餐饮业。（十一）信息传输 业。（十二）软件和信息技术服务业。（十三）房地产开发经营。（十四）物业管理。（十五） 租赁和商务服务业。（十六）其他未列明行业。广东省政府采购投标文件（正本/副本）采购项目名称：国家税务总局韶关市税务局机关物业管理服务项目采购项目编号：GPCGD19c500FG187F（子包号）：投标供应商名称：日期：年 月 日4.94.9残疾人福利性单位声明函残疾人福利性单位声明函本单位郑重声明，根据财政部

15、 民政部中国残疾人联合会关于促进残疾人就业政府 采购政策的通知（财库（2017） 141号）的规定，本单位为（口符合口不符合）条件的残疾 人福利性单位，且本单位参加 单位的 项目采购活动提供（本单位口非残疾人福利性单位）制造的货物（承担工程/提供服务），或者提供其他残疾人福利性单位制造的货 物（承担工程/提供服务）（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物）。本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。单位名称（盖章）:日期:注：本函未填写或未勾选视作未做声明。5.财务报表投标供应商应根据评审表要求提交相应年度的经独立会计师事务所出具的审计报 告及经审计的财务报表（财务报表包

16、含资产负债表、利润表及现金流量表等）。6.同类项目业绩介绍注：根据评审表的要求提交相应资料。序号客户名称项目名称及合同金额（万元）实施时间联系人及电话123 注：请在“偏离说明”栏内扼要说明偏离情况，如无偏离则不需列明。序号一般商务条款序号条款内容是否响应偏离说明1234567891011121314157.7.般商务条款偏离表报价供应商名称（盖章）：日期： 年 月 日8. 实施计划8.1 服务方案投标供应商应按招标文件要求的内容和顺序，对完成整个项目提出相应的实施方 案。对含糊不清或欠具体明确之处，评委会可视为投标供应商履约能力不足或响应 不全。组织实施方案的内容应包括：8.1.1 对项目的

17、理解（项目概述、目标、服务范围、采购人的义务及配合条件）8.1. 2 针对本项目的组织实施方案8.1. 3 进度计划和保证项目完成的具体措施8.1.4 项目整体验收计划8. 1.5 培训计划8.1 . 6 投标供应商认为必要说明的其它内容。8.2 项目人员安排8. 2.1 拟任执行管理及技术人员情况注：根据评审表的要求提交相应资料。职责分工姓名现职 务曾主持/参与的 同类项目经历职称专业 工龄联系电话总负责人其他主要 技术人员 8. 2. 2专一业人员的时间计划表本项目拟安排人员的进驻时间、工作明细时间、工作量等。8. 3履约进度计划表序号拟定时间安排计划完成的工作内容实施方建议或要求1拟定年

18、 月 日签定合同并生效2月 日一月 日3月 日一月 日4月 II- n II质保期8. 4需要采购人提供的附加条件序号投标人需要采购人提供的附加条件注：投标人完成本项目需要采购人配合或提供的条件必须在上表列出，否则将视为投标 人同意按现有条件完成本项目。如上表所列附加条件含有采购人不能接受的，将被视为投标 无效。8. 5 其它重要事项说明及承诺（如有，请扼要叙述）9.唱标信封（独立封装）将下列内容单独密封装入“唱标信封二报价一览表（从投标文件正本中复印并盖章）9.1 优惠或折扣说明（如有）投标保函原件，或政府采购投标担保函原件或交付投标保证金（非保函形式）的银行回单复印件附件（以下格式文件由供

19、应商根据需要选用）投标保函（不符合招标文件要求的保函有被拒收的风险）开具日期： 年 月 日不可撤销保函第 号致：广东省政府采购中心本保函作为（投标供应商名称）（以下简称投标供应商）响 应采购项目编号GPCGD19c目0FG187F的国家税务总局韶关市税务局机关物业管理服务项目 采购项1的投标邀请提供的投标保证金，（开具银行名称） 在此无条件及不可撤销地具 结保证并承诺，本行或其后继者或受让人一旦收到贵方提出的下述任何一种情况的书面通知 （贵方不需要说明理由，不需要提供证明），立即无条件地向贵方支付人民币（大写） 元整 保证金金额（小写） 元）：1 .从开标之日起到投标有效期满前，投标供应商撤回

20、投标；2 .投标供应商未能按中标通知书的要求与采购人签订合同；3 .中标供应商未能按投标供应商须知的要求在规定期限内提交履约保证金。本保函自出具之日起至该投标有效期满后30天内持续有效，除非贵方提前终止或解除 本保函。如果贵方和投标供应商同意需延长本保函有效期，只需在到期日前书面通知本行， 本保函在任何延长的有效期内保持有效。本保函适用于中华人民共和国法律并按其进行解 释。银行名称（打印）（公章）：银行地址：邮政编码：联系电话：传真号：法定代表人或其授权的代理人亲笔签字：法定代表人或其授权的代理人姓名和职务（打印）：姓名职务询问函、质疑函、投诉书格式说明：本部分格式为投标供应商提交询问函、质疑

21、函、投诉函时使用，不属于投标文 件格式的组成部分。1:询问函格式询问函广东省政府采购中心：我单位已报名并准备参与（项目名称）项m （采购文件编号：）的投 标（或报价）活动，现有以下几个内容（或条款）存在疑问（或无法理解），特 提出询问。一、 （事项_）（1）（问题或条款内容）（2）（说明疑问或无法理解原因）（3） （建议）二、 （事项二）随附相关证明材料如下：（目录）。询问人：（公章）法定代表人（授权代表）：地址/邮编：电话/传真：年 月日2：质疑函格式质疑函一、质疑供应商基本信息质疑供应商：地址：邮编：联系人：联系电话：授权代表：联系电话：地址：邮编：二、质疑项目基本情况质疑项目的名称：质疑

22、项目的编号：包号：采购人名称：采购文件获取日期：三、质疑事项具体内容质疑事项1:事实依据：法律依据：质疑事项2四、与质疑事项相关的质疑请求请求：签字（签章）：公章：日期：质疑函制作说明：1 .供应商提出质疑时，应提交质疑函和必要的证明材料。2 .质疑供应商若委托代理人进行质疑的，质疑函应按要求列明“授权代表” 的有关内容，并在附件中提交由质疑供应商签署的授权委托书。授权委托书应载 明代理人的姓名或者名称、代理事项、具体权限、期限和相关事项。3 .质疑供应商若对项目的某一分包进行质疑，质疑函中应列明具体分包号。4 .质疑函的质疑事项应具体、明确，并有必要的事实依据和法律依据。5 .质疑函的质疑请

23、求应与质疑事项相关。6 .质疑供应商为自然人的，质疑函应由本人签字；质疑供应商为法人或者其 他组织的，质疑函应由法定代表人、主要负责人，或者其授权代表签字或者盖章, 并加盖公章。1.自查表1.1资格性/符合性自查表评审内容采购文件要求（详见资格性和符合性审查表各项）自查结论证明资料资 格 性 审 查1 .标人应具备政府采购法第二十二条 规定的条件，提供下列材料：1）供应商必须是具有独立承担民事责任 能力的在中华人民共和国境内注册的法 人，投标时提交有效的营业执照（或事业 法人登记证）副本复印件。2）供应商必须具有良好的商业信誉和健 全的财务会计制度（提供2018年度财务 状况报告或基本开户行出

24、具的资信证 明）。3）有依法缴纳税收和社会保障资金的良 好记录（提供投标截止日前6个月内任意 1个月依法缴纳税收和社会保障资金的相 关材料。如依法免税或不需要缴纳社会保 障资金的，提供相应证明材料）。4）具备履行合同所必需的设备和专业技 术能力（按投标文件格式填报设备及专业 技术能力情况）。5）供应商参加政府采购活动前三年内， 在经营活动中没有重大违法记录，通过 年检或按要求履行年度报告公示义务，信 用状况良好，未被列入经营异常名录或者 严重违法企业名单（可参照投标函相关承 诺格式内容）。重大违法记录，是指供应 商因违法经营受到刑事处罚或者责令停 产停业、吊销许可证或者执照、较大数额 罚款等行

25、政处罚。（较大数额罚款按照发 出行政处罚决定书部门所在省级政府，或 实行垂直领导的国务院有关行政主管部 门制定的较大数额罚款标准，或罚款决定 之前需要举行听证会的金额标准来认 定）。6）供应商必须符合法律、行政法规规定 的其他条件（可参照投标函相关承诺格式通过口不通过通过不通过通过口不通过通过不通过通过口不通过口通过口不通过见报价文件第（）页 见报价文件第（）页 见报价文件第（）页 见报价文件第（）页 见报价文件第（）页 见报价文件第（）页3：投诉书格式投诉书一、投诉相关主体基本情况投诉人：地 底：M羸法定代表人/主宴贺责兀联系电话：授权代表：廉家面山：.地址：加蒲：被投诉人 1：地址：而尾：

26、联系人：联系电话：_被投诉人-2 相关供应商：地 址：麻凳：联系人：联系电话：二、投诉项目盘乐情加采购项目名称：采购项目编号：苞号：采购人名称：代理机构名称：采购文件公告:是7君公告场植采购结果公告:是Z否.公告期限:三、质疑基本情加投诉人于年月日，向提出质疑，质疑事项为：菜面元族至玩庙手一月百藐鹿盛事询相由亍答复/没有在法定期 限内源tB答复。四、投诉事项具体内容投诉事项1：事实依据：工餐依据： 投诉事项2五、与投诉事项相关的投诉请求请求：签字（签章）：公章：日期：投诉书制作说明：1 .投诉人提起投诉时，应当提交投诉书和必要的证明材料，并按照被投诉人 和与投诉事项有关的供应商数量提供投诉书副

27、本。2 .投诉人若委托代理人进行投诉的，投诉书应按照要求列明“授权代表”的 有关内容，并在附件中提交由投诉人签署的授权委托书。授权委托书应当载明代 理人的姓名或者名称、代理事项、具体权限、期限和相关事项。3 .投诉人若对项目的某一分包进行投诉，投诉书应列明具体分包号。4 .投诉书应简要列明质疑事项，质疑函、质疑答复等作为附件材料提供。5 .投诉书的投诉事项应具体、明确，并有必要的事实依据和法律依据。6 .投诉书的投诉请求应与投诉事项相关。7 .投诉人为自然人的，投诉书应当由本人签字；投诉人为法人或者其他组织 的，投诉书应当由法定代表人、主要负责人，或者其授权代表签字或者盖章，并 加盖公章。内容

28、）。2,已登记报名并获取本项目采购文件。口通过口不通过见报价文件第（）页3 本项目不接受联合体投标。口通过口不通过见报价文件第（）页4,供应商未被列入信用中国网站 （）”记录失 信被执 行人或重大税收违法案件当事人名单或 政府采购严重违法失信行为记录名单； 不处于中国政府采购网 （广政府采购严重违法失 信行为信息记录中的禁止参加政府采购 活动期间。（以集中采购机构于报价截止 日当天在信用中国网站（）及中国政府采 购网（http: 为准，如相关失信记录已失效，报价人需 提供相关证明资料）。口通过口不通过见报价文件第（）页5.前期为本采购项目提供整体设计、规范 编制或者项目管理、监理、检测等服务的

29、 供应商，不得参加该本次采购活动。口通过口不通过见报价文件第（）页6 .单位负责人为同一人或者存在直接控 股、管理关系的不同供应商，不得同时参 加本采购项目投标。口通过口不通过见报价文件第（）页符合性审查L投标（报价）总金额是固定价且是唯一 的，未超过本项目采购预算。如果评标委 员会认为投标人的报价明显低于其他通 过符合性审查投标人的报价，有可能影响 服务质量或者不能诚信履约的，将要求其 在评标现场合理的时间内提供书面说明， 必要时提交相关证明材料；投标人应能证 明其报价合理性。口通过口不通过见报价文件第（）页2 .按要求缴纳了投标保证金。口通过口不通过见报价文件第（）灾3.提交投标函。投标文

30、件完整且编排有 序，投标内容基本完整，无重大错漏，并 按要求签署、盖章。口通过口不通过见报价文件第（）灾4 .法定代表人/负责人资格证明书及授权 委托书，按对应格式文件签署、盖章（原 件）。口通过口不通过见报价文件第（）页5. 号条款满足招标文件要求。口通过口不通过见报价文件第（）页6 .对标的没有报价漏项。口通过不通过见报价文件第（）页7 .如出现投标报价错误的处理原则修正 后的报价，投标人按规定书面确认。口通过口不通过见报价文件第（）页8.投标有效期为投标截止日起至少90天。通过口不通过见报价文件第（）页9 .未出现视为投标人串标投标所列的情 形。通过不通过见报价文件第（）贞10 .投标文

31、件未含有采购人不可接受的附 加条件。通过不通过见报价文件第（）页注：以上材料将作为投标供应商有效性审核的重要内容之一，投标供应商必须严格按照其内容及序列要求在投标文件中对应如实提供，对资格性和符合性证明文件的任何缺漏和不符合项将会直接导致无效投标！序号条款要求是否响应证明文件（如有）1见投标文件（） 页2见投标文件（） 虫3见投标文件（） 页4见投标文件（） 页5见投标文件（） 页6见投标文件（） 页7见投标文件O 页8见投标文件（） 页9见投标文件O 页见投标文件（） 页条款自查表注：1.此表内容必须与投标文件中所介绍的内容一致。1.1.1L2技术评审自查表注：投标供应商应根据技术评审表的各

32、项内容填写此表，如自评得分与证明材料不一序号评审分项自评得分证明文件(如有)1见投标文件()页2见投标文件()页3见投标文件()页4见投标文件()页5见投标文件()页6见投标文件()页7见投标文件()页8见投标文件()页9见投标文件()页 致，评标委员会将有可能做出对投标人不利的评定。1.3商务评审自查表序号评审分项自评得分证明文件(如有)1见投标文件()页2见投标文件()页3见投标文件()页4见投标文件()页5见投标文件()页6见投标文件()页7见投标文件()页8见投标文件()页9见投标文件()页 注：投标供应商应根据商务评审表的各项内容填写此表，如自评得分与证明材料不一致，评标委员会将有可

33、能做出对投标人不利的评定。2.报价表2.1报价一览表采购项目名称：国家税务总局韶关市税务局机关物业管理服务项目采购项目编号:GPCGD19c500FG187F子包号： 分项金额（元）每年报价（大写）人民币元整（)两年总报价（大写）人民币元整（)注：1.此表总报价是所有需采购人支付的金额总数，包括用户需求书要求的全部内容。2总报价中必须包含购置、安装、运输保险、装卸、培训辅导、质保期售后服务、全额 含税发票、雇员费用、合同实施过程中应预见和不可预见费用等。所有价格均应予 人民币报价，金额单位为元。3.温馨提示：中文大写金额用汉字，如壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、拐h玖、拾、 佰、仟、万、亿、元、角、分、零、整（正）等。投标供应商名称（盖章）：日期： 年 月 日