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1、XX医院文件编号制定单位名称页数/息页数1/3SOP-101173-033护理部病毒性心肌炎护理标准作业 程序版本2017-12-AL目的：为了加强护理质量控制，到达标准化管理，保障患者安全2 .范围：适用于病毒性心肌炎患者的护理。3 .权责：3.1 全体护理人员：严格执行该项护理标准作业程序。3.2 临床相关科室护士长：做好科室员工培训工作，并检查催促护理标准作业程序落实和 做好持续改进。3.3 护理部：负责对该护理标准作业程序的培训、检查和修订。4 .定义：病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变, 属于感染性心肌疾病。目前无特异性治疗方法，治疗主要针对病毒感染
2、和心肌炎症。5 .作业内容：5.1 护理问题/关键点1）发热 2）疼痛3）心衰 4）心律失常5）心源性休克6）教育的需求5.2 评估5.2.1 初始评估52L1入院方式：步行、轮椅或平车。生命体征、神志。521.3缺氧的病症体征、呼吸困难情况。双下肢水肿情况。521.5实验室检查结果：ABG等。521.6饮食习惯及营养状况。心理状况及家庭支持情况家族史。病程及此次发病的诱因。生活习惯：吸烟及吸烟的量、工作的环境等。持续评估522.1 有无病毒感染史及引起或加重不适的因素，如劳累、紧张等。522.2 定时测量体温、脉搏，观察体温与脉率变化趋势。522.3 密切观察患者呼吸频率、节律的变化，及早发
3、现有无心功能不全。522.4 定时测量血压，观察记录尿量，以及早判断有无心源性休克的发生。522.5 密切观察心率与心律，及早发现有无心律失常，如室性早搏、不同程度的房室 传导阻滞等，严重者可出现急性心力衰竭、心律失常等。522.6 患者对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧等。522.7 患者的用药情况。5.3护理措施531休息：无并发症者急性期卧床休息1个月，假设出现心包炎、心绞痛及严重心律失 常者，休息3月以上。心脏扩大者最好休息半年至一年。心脏不大者，一般体力活动 不受限制。饮食：进食高蛋白、高维生素、富于营养、易消化的食物；宜少量多餐，防止过 饱或刺激性饮料及食物。心力衰竭者给予低盐饮食。
4、XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数2/3SOP-101173-033护理部病毒性心肌炎护理标准作业 程序版本2017-12-A533注意日常活动，保持大便通畅，防止用力、屏气、咳嗽等。患者的居室应保持整洁、安静，空气新鲜。冬季注意保暖，防止感冒加重病情。避 免去人群拥挤的公共场所。535心理护理：防止环境和精神刺激，防止情绪激动。对症护理：5.361定时观察并记录精神状态、面色、呼吸、心律、心率和血压的变化，遵医嘱予心 电监护，中流量吸氧。急性发作期，一般应卧床休息2至4周，协助做好生活护理。1.1 6.2观察目前的活动耐力，指导患者进行合理安全的活动。5.363 密切监测血清心肌肌钙蛋
5、白I、CKMB及血沉变化：早期呈明显增高，体液中病 毒抗体滴度升高4倍或32o50%80%的患者有发热、咳嗽、腹泻等上呼吸道感染的前驱病症。每日注意密 切测量体温，观察体温趋势。高热的患者给予降温、口腔护理及皮肤护理。反复高热患 者，还需密切观察口腔粘膜情况，饭后碳酸氢钠漱口等。5.364 观察有无胸闷胸痛、心悸、气促等心脏受累病症，需每日做EKG,密切观察EKG 中ST-T改变；心律失常以多源、成对室性早搏多见，严重者可出现室速、室颤，假设病 毒侵犯房室结可致IIII度、房室传导阻滞，阿一斯发作。5.365 密切观察有无呼吸困难、咳嗽咳痰情况，颈静脉怒张等心衰表现，一旦心衰发作, 按心力衰竭
6、护理常规护理。药物治疗及副作用的观察：5.3.7.1 遵医嘱及时使用改善心肌营养与代谢的药物。常用药物有三磷酸腺甘、辅酶A、 细胞色素C、肌甘、维生素C等。5.372抗感染：可使用抗病毒的中药及西药。心力衰竭应及时控制，但应用洋地黄类药时须谨慎，从小剂量开始，注意观察有 无头晕、呕吐、神志改变、黄绿视等洋地黄中毒表现。扩血管药和有快速心律失常者， 用抗心律失常药。常见并发症的护理：5.3.8.1 充血性心力衰竭：由于心肌的炎症反响，对心肌内小血管的损伤，可出现冠状动 脉小分支病变，心脏神经病变和心脏收缩过度状态，导致心肌供血缺乏，收缩能力丧失, 心输出量下降，出现心脏扩大和衰竭。表现及处理同心
7、力衰竭护理常规。心律失常：心肌炎的病变影响心脏的传导系统，发生传导障碍，易出现各种心律 失常，如多源性室早、房速、房颤或房扑、阵发性或非阵发性室速，窦房阻滞、nin 度房室传导阻滞，阿一斯发作等。心源性休克或猝死：由于心肌收缩无力，心排血量急剧下降，易导致心源性休克。 心源性休克的典型表现是脉搏快而弱，收缩压低于90mmHg,呼吸急促、困难，面色苍 白，口唇发结，皮肤湿冷，尿量少于30ml/h,大脑灌注缺乏时那么引起激动或定向障碍。 需密切观察神志、血压、脉搏、尿量、末梢循环情况。如患者出现烦燥神志冷淡、心率XX医院文件编号制定单位名称TEZ*/ AZ. TZZT页数/总页数2/3SOP-10
8、1173-033护理部病毒性心肌炎护理标准作业 程序版本2017-12-A增快、血压进行性下降、尿量少等情况，说明病情十分危急，必须立即平卧，开放两路 静脉通道（首选肘静脉），及时扩充血容量，吸氧，注射多巴胺升压药物等措施，以挽救 患者的生命。5.4健康教育541患病毒性心肌炎后一般应休息3个月。严重心肌炎伴心界扩大者，应休息6至12 个月，直到病症消失，心界恢复正常。以后如无病症，可逐步恢复工作与正常学习，但 仍应注意不要劳累。心肌炎后遗症者，可进行与正常人一样的生活工作，但不宜长时间 看书、工作甚至熬夜。1年内不能从事体力劳动与运动。运动量不宜过大，可由小量到 大量，以患者能承受不感劳累为
9、度，可做些气功、太极拳、散步等活动，提高和增强机 体抗病能力。542饮食：应富有营养而易于消化，荤素搭配，多食营养丰富的鱼、肉、蛋、牛奶等, 补充富含维生素C的食物，多吃水果如柑橘、苹果、香蕉等；宜少量多餐，防止过饱或 进食刺激性饮料及食物。食疗上可服用菊花粥、人参粥等，可按医嘱服用生晒参、西洋 参等，有利于心肌炎的恢复。543禁止吸烟，尽量不饮酒或少量、间歇饮酒（需低度酒如红葡萄酒），严重心肌炎或伴 心衰患者，严禁饮酒。544注意定时排便，以防便秘，不宜用力、屏气等。5.4.5 要保证有足够的睡眠与休息，注意保暖，防止呼吸道和肠道感染，防止感冒，否 那么易复发。易感冒者平时应注意营养，防止过
10、度劳累，选择适当的体育活动以增强体质。 防止不必要的外出，防止去拥挤的公共场所活动，感冒流行期间应戴口罩。5.4.6 注意劳逸结合，防止情绪突然激动或体力活动过度而引起身体疲劳，使机体免疫 抗病能力降低。547有心律失常者应按医嘱服药，定期随访。6 .考前须知：1. 1要求护理人员要掌握各种疾病护理标准作业的内容及制定常规的理论依据，在工作中 自觉执行；2在护理工作中必须严肃认真，疾病护理标准作业程序不能任意改变，以免加重病情或 发生意外；6. 3为适应医学科学开展需要，对疾病护理标准作业流程应及时进行修改和充实；4护理人员要掌握病情变化，加强护理，做到有的放矢；7. 5护理人员应掌握病人的心理状态，依据病情和病人心理状态进行心理护理。7 .相关文件：7.1 内科护理学人民卫生出版社第6版. 2浙江省内科护理常规浙江省护理中心7 .使用表单：无.使用单位：护理部