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1、2022年第一季度医疗质量持续改进检查工作分析总结8篇2022年第一季度医疗质量持续改进检查工作总结（一）为保证医疗质量与医疗安全，我院加强了医疗质量与管理工作， 成立了医疗质量与安全管理委员会，完善了医疗质量安全工作中的制 度及流程，对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评 价。针对发现的问题及时制定改进方案，确保医疗质量和医疗安全工 作持续改进。根据督导和检查情况，现将我院第一季度总结如下：一、科室管理方面（1）建立了科室必备的医疗质量和医疗安全管理组织。（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施 了一系列保证医疗质量的措施和方法。（3）加强了法律法规的学习和培训教育
2、。（4）规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实安徽省 病历书写基本规范（试行）和我省出台的病历书写基本规范实 施细那么。（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和 沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查，将患者的意见和 建议及时反响，对存在的问题及时协调解决。医疗质量与平安是医院生存和开展的根本问题，狠抓医疗质量管 理及医疗平安，全面提高医疗效劳质量、提高从业人员的医疗平安意 识是医院的首要任务。我院自开展“创立三级医院”后，医疗质量管 理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进展督导检查。检查 局部环节如下：1 .病历质量书写标准情况。我院病案质量管理委员会对我院
3、20xx年IT 1月份归档病历进展 抽查，共抽查了 3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中 的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、 手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记 录单等。督查中发现局部病历存在缺项情况（患者的根本个人信息填 写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、 病程记录内容不标准、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未 让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅助检查报 告单而无医嘱等相关问题）。病历分级汇总如下：图例说明：我院自20xx年11月份，甲级病历呈上升趋势，乙 级及丙级病历呈下降趋势
4、。说明我院病历质量有改进，医疗质量有提 |Wj O但乙级及丙级病历仍占一定比例，病历书写仍需进一步提高。2 .归档病历中门诊与出院诊断符合情况。图例说明：20xx年以来，同期我院门诊与出院诊断符合率呈上 升趋势，诊断符合率处于较高水平，说明我院医疗质量正在提高，医 务人员业务水平有上升，医院正有条不紊的运营中。3 .平均住院日分布情况。图例说明：20xx年以来，我院同期“平均住院日”呈下降趋势, 反映了我院自开展“等级医院评审”工作以来，一直持续整改，坚持 以“等级医院评审”为契机，以效劳病人为终点，持续改进医疗效劳, 尤其是开展“单病种”及“临床路径”有明显成效。4 . 20xx年-20xx
5、年临床路径实施情况分析。20xx年-20xx年我院临床路径在入径病种人数、入径总数、入组 率、完成人数、完成率方面根本成逐年上升趋势，其中20xx年入组 率较20xx年低4%,经引起重视，加强管理之后，20xx年明显升高。2022年第一季度医疗质量持续改进检查工作总结（三）2022年年初以来，根据医院2022年医疗质量管理委员会工作计 划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多缺乏之处, 在今后工作中不断改进和完善，现将2022年半年医疗质量管理委员 会工作总结如下一、依法执业管理为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规 科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反
6、响、组织学习与 落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2 次，全年定期组织全院性考试，学习内容以中华人民共和国传染病 防治法、医疗机构管理条例、执业医师法、母婴保健法、 医疗事故处理条例、药品管理方法及麻醉药品和精神药品 管理条例等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据怀化 市中医医院执业准入管理实施细那么，要求各科主任严把入关，无执业 资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管 理实施细那么进行惩办。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局 面，6月至9月组织开展了医德医风教育活动。通过学习，提高了全 院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医
7、疗纠纷和投诉有了 大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止， 今年上半年全院医疗纠纷发生10件，无医疗事故发生。二、制度建设继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量1、定期质量检查医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医 疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容（1）首诊医师负责制的管 理检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他 科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡 病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强 前五位住院病种的管理要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3） 催促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊
8、疗方案和临床路 径。（4）病历书写和病案管理严格按照中医病历书写基本规范 的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历 率。为配合病历书写基本规范（201*版）的实施，及时组织医务 人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手 术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的 知情告知书中。严格执行病历书写基本规范，把运行病历的检查 作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记 录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检 查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重 影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐
9、患问题如病历书写及时性，上 级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及 涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历 按规定处分。2、加强三基培训与考核制度的执行与落实为提高我院的医疗技 术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，科室组织学 习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组 织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。三、质量管理初见成效1、实绩今年一6月，门诊量15582人次，同比增长267%,急诊847人 次，危重病例抢救31人次，平均留观时间8天；出院病人数为6241 人次、同比增长10. 68%；全院病床
10、工作日为51210天、同比增长 30. 84%；病床使用率为946%,同比增长151%；,病床周转次数10.25、 同比减少8%；平均住院天数87天、同比减少01天；手术例数为541 例，同比增长03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高其 中胃镜检查452人次；服务理念改善了，加强医患沟通,促进了医患关 系的和谐开展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降，加强了对患者知情同意 权及隐私权的保护工作。2、医疗质量近半年来，全院总的来说，医疗质量较上年明显改善，但仍有个 别科室主任未认真覆行好核心制度，局部医生意识冷淡所致；病案质 量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提 高。3
11、、服务（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系近半年来，加强医患沟 通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后 即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情 况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病 人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。（2）找缺 陷，抓整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度 中查找缺乏，对每条缺陷认真调查，落实及反响，随时改进服务态度, 以实际行动提高病人的满意度。（3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降。四、上半年度主要存在的缺陷1、依法执业局部科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的 督查
12、或多或少均出现执业准入管理不严格情况。2、医疗质量（1）局部科室的医疗文书质量较差主要表现在上级医师查房记 录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历 常有出错现象。（2）抗菌素应用，局部科室未严格掌握指征存在滥 用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。五、持续改进措施1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关, 使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有 标准，治疗有依据，从而到达减少病人住院时间和费用之目的。3、继续做好病历书写基本规范（201*年版）的培训工作， 提高病历书写质量。强
13、化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质 和执业水平，持续改进医疗服务质量。4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。2022年第一季度医疗质量持续改进检查工作总结（四）第一季度，我院医疗持续良好，医疗质量稳中有进，各项工作取 得了较好的成绩。现将第一季度医疗质量分析如下。一、医疗指标我院第一季度内外科病区共收治住院病人9509人次，门急诊71583人次，外科手术3484人次；平均住院天6. 3天；治愈率35. 1%, 好转率57. 1%；未愈率2. 58%,死亡0.19%；其它4. 62%；其中：1月份共收治住院病人3171人次，平均
14、住院天6. 9天；治愈率35. 92%,好转率56. 86%,未愈率2. 46%,死亡0. 22%, o其它率4. 54%；2月份共收治住院病人2758人次，平均住院天5. 6天；治愈率 32. 52%,好转率60. 08%,未愈率2. 68%,死亡0.11%,。其它率4. 6%；3月份共收治住院病人3580人次；平均住院天6. 3天；治愈率 36. 37%,好转率56. 12%,未愈率2. 6%,死亡0. 22%,。其它率4. 69% 门急诊人次、出院人次、病床使用率、等主要质量指标较去年同期增 加；但治愈率仍不高；药占比仍较高，与标准要求相差甚远，反映出 我院在临床合理用药方面还存在一定问
15、题。二、存在问题及质量分析（一）医疗质量1、继续教育、三基培训与考核。本季度对新招聘医生进行三基 培训考核，本次28人参加考试，24人合格，平均成绩96分，4人补 考均合格。大局部科室都能够重视医务人员“三基”培训与考核工作, 成绩突出；但有少数医师以工作忙为借口，不学无术，不思进取，基 础知识欠缺，与本专业密切相关的问题答不上来。2、对外：医务科在院领导的指导下组织了：在海川，阳光酒店 的人大、政协会议保健，小悟乡胡庙村义诊，牛迹山义诊。屡次组织 医院各科室专家对院内疑难重症，医疗纠纷患者进行病案讨论分析。3、病历质量：本季度检查大量运行病历，归档病历100份；全 院病历内涵质量较去年有所提
16、高，仍存在不少问题，突出表现在：（1） 运行病历病程记录未及时完成；患者年龄不一致；错别字较多；大篇 幅复制，局部内容与病情不符，无病情变化描述，无三日确诊；医师 签名不及时；（2）首页中“入院病情”栏空缺，身份证、 号码 空缺，较多诊断与疾病编码不符，“待查”较多，且有些科室使用“霍 乱”等不相关疾病编码修改诊断；可能误导“霍乱”流行；（3）背 面手术病人手术情况未填；病历缺页：缺临时医嘱、缺出院记录；医 院曾屡次强调，在发生纠纷时，病历往往是最有力的证据，病历上没 有记载的内容就可以视为没有进行治疗。所以医生在记录病历时，一 定要有随时举证的意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。4、临床
17、用药。3月份住院部抗菌药物平均使用率66. 97%,超出 规定范围，59. 09%的科室抗菌药物使用率大于60%,导致各科室平均 抗菌药物超出正常，相对于上个月，这个月抗菌药物使用率表现持平。 这些指标均高于标准要求，反映出局部科室对临床用药监控重视不 够，措施不力，不能严格落实临床合理用药暂行规定及“抗菌药 物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时限用药等不 合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减；频繁更换抗菌 药物病程中无分析，无依据；经验性使用抗菌药物，无菌检结果支持、 依据缺乏；不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，也可 能还是经济利益驱动。5、核心制度、诊疗
18、规范执行。本季度检查中发现，急诊检查部 分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果 与实际不符，屡次出现当天病人多数“高钠、高钾、高糖”等危及值。 这些问题反映出我们局部人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强， 操作有误，专业知识欠缺等问题。6、单病种质量控制、临床路径管理。科室对单病种、临床路径 管理控制不严格。（二）医疗安全本季度出现医疗纠纷3起，肾病肿瘤科2起赔偿38000元，消化 内科1起赔偿xxO元。我们医疗环节中已经开始重视。但仍存在服务 态度差，责任心不强，医患沟通不到位，专业知识欠缺仍然是发生纠 纷的主要原因，这些问题值得思考，亟待解决。三、整改措施1、加强医德
19、医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是 由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须 进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要 位置。2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都 存在着医疗过失，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，第一季度满意度指标汇总满意度指标（）1月2月3月及时处理病人95. 7594. 1397. 14服务态度95. 7595. 2596. 66技术水平97. 1496. 6697. 92沟通96. 7596. 3898. 21第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度
20、指标呈上升趋势。3月份医疗满意度上升趋势明显，而2月较1月有所下降，可能与春 必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，规范病历 书写，尤其是病案首页填写，关系到二甲复审的通过，务必重点强调、 规范；每月考核、反响，找出存在问题，急时纠正、解决问题；定期 举办继续教育讲座，以了解临床诊疗技术新进展。3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记 录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。临床科 室要进一步加强病历质量控制。科室负责人为医疗质量、病历质量的 第一责任人，要组织成员加强对病历质量控制，保障病历书写的规范 性、及时性和内涵质量。医院定期对运行病历、归档
21、病历质量检查情 况进行公示，并予相应的奖惩4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“首诊负责制 度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定危重病人管理有关 规定等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。各项规章制度和规范 的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切 不可流于形势。5、加强临床合理用药监管。举办临床合理用药的有关知识培训I, 按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度， 及时上报药物不良反响；临床药师经常下科室检查指导，规范临床用 药。6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中, 尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的
22、风险， 保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是 多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马 虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。 此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。2022年第一季度医疗质量持续改进检查工作总结（五）一季度，我院医疗质量医疗安全分析，在以下环节上依然存在一 些薄弱的地方，以成为医疗安全隐患。主要有以下几个方面：一是部 分医护的松懈现象存在。由于我院大局部病人都是老年人，病种多， 病情重，病情复杂，不经意间可能发生很大变化。对病人的评估缺乏, 未能及时发现病人的病情变化，对病人的诊断和检查不到位，服务态 度有待
23、进一步提高，医护间的相互协作以成为纠纷隐患，有待加强和 整改。长期医嘱的更改不及时，使用电子病历后病志未及时上病历夹、 更改不及时，病历转换照抄。由于医务人员的松懈，可能不能及时作 出反响，甚至延误病人的救治，由此可能引发纠纷。二是我院病人， 缺乏防护能力。一些病人患有心脑部疾病，自主意识差，反响迟钝， 由于陪护人员照顾不到位，有时甚至出现意外损伤。三是医务人员擅 自换班，打疲劳战，不能及时响应病人的需求，由此埋下纠纷隐患。 四是工伤病人的药比上升幅度过大，平均到达就55%,影响了我院的 业务收入。针对以上的医疗安全隐患，我们进行了整改教育。一是严 肃工作纪律，非特殊情况，医务人员不得擅自更改
24、原排班序次，不得 长期连班;护士晚夜班不得睡觉，严格执行坐班制。医护人员不得擅 自脱岗窜岗。加强三基学习，提高业务水平。特别是一些基本的操作 技能。二是加强病人的监测工作和指导工作，医务人员随时进行病房 巡查，及时发现和处理情况。三是加强陪护人员的陪护指导，提高其陪护技能和陪护责任 意识。四是加强院领导的监督力度，不定期巡查。五是加强对工伤病 人的管理，控制开药的品种和数量。经过以上努力，我院医疗安问题得到有效治理，安全形势好转。 今后在工作中，尚须进一步规范管理，强化责任，贯彻落实各项作制 度，建立和谐医患关系，杜绝医疗事故发生。2022年第一季度医疗质量分析报告（六）、计划:XX年第一季度
25、，医务科根据医院“医疗质量持续改进活动”的 实施方案及公立医院改革标准；结合去年第四度季的质量检查情况， 制定一季度的工作计划：1 .结合公立医院改革标准，严格控制药占比，抗菌药物使用率， 均次费用等。2 .医院拟定一季度开展门诊电子处方工作站，组织临床医生对电 子处方操作进行培训，配合开展医院电子处方工作。3 .不定期的对运行病历质量和医疗核心制度执行情况进行抽查， 加强对医疗制度登记本和归档病历的抽查，将检查发现的缺陷及时反 馈给当事医务人员和科室，要求及时整改。4 .定期组织开展各项业务学习及培训工作。5 .检查上季度整改措施的落实情况。二、检查与评价：从去年第四季度的质量检查情况来看，
26、四季度制定的计划基本完 成，提出的整改措施基本落实，但一些难点问题仍然存在，具体情况 如下：（一）改进情况1 .进一步规范围手术期管理制度，特别是手术部位标识及手术安 全核查制度，使围手术期管理制度落实到位。2 .根据检查情况，四季度手术医师无超手术权限行手术操作的情 况；新的一年，及时根据临床医师职称晋升，更改手术权限。3 .运行病历及时完成。4 .对中层干部及全体临床医师进行学习，掌握公立医院改革内 容，制定药占比、抗菌药物使用率及均次费用指标的奖惩措施，与奖 金挂钩。（二）存在缺陷.局部手术病人术前通知不及时，手术部位未有标示。1 .全院药占比为46. 8%,未有到达公立医院改革药占比为
27、45%的 要求；局部医生药占比居高不下。2 .门诊病人均次费用与去年同期基本持平；住院病人经次费用较 去年同期增高。4.病历质量方面缺陷：医嘱使用商品名，医嘱中出现中英文混写。首次病程记录病史特点归纳不够。上级医师查房内容不详细，不能表达三级查房制度。电子病历书写格式、字体不正确。三、原因分析：根据检查中发现的问题分析原因，我们认为有以下几点：1 .局部医生对XX版浙江省病历书写规范未有全面掌握。2 .局部医生仍保持原有的诊疗习惯，以开药为主；对一些必要的 检查不重视。3 .三级医师查房制度落实不到位，各级医师未有明确职责。四、整改措施：1 .组织xx版浙江省病历书写规范学习，要求临床医师进行
28、病历 书写规范考试。2 .要求全体医师明确掌握公立医院改革的指标性任务，改变传统 的诊疗模式，提高医疗安全。3.要求科室开展核心制度的学习，明确三级医师查房的职责，加 强重点病人的管理，提高医疗质量。医技质量检查1、放射质量管理：上季度存在的问题已经得到整改，已经获得 了良好的效果，本次检查发现技术方面：X线甲片率较前偏低，原因 分析为天气较冷，病人不愿少穿衣服及金属等的问题；局部放射报告 单记录不全：缺住院号、床号、科别。整改措施。加强和病人的沟通，取得病人的理解，机房内空调设 备满足要求。科室组织学习，完善报告单书写。2、病理质量管理。报告书写符合规范，资料保管、设备维护符 合要求，开展工
29、程满足临床需要，业务技术熟练，医疗安全月报表每 月按时上报。3、检验质量管理：局部报告单不能及时反响到医师处，影响诊 疗进程。整改措施：要求科室按规定时间出具报告单；对急诊及危重 病人的报告及时和临床医师联系，确保医疗工作的流程。4、超声质量管理。b超就诊病人较去年同期明显增加，局部病 人等候时间过长；有病人做泌尿系及妇科b超，未能及时告知。整改措施。针对b超机器缺乏，申请设备科及院领导购买机器； 对病人b超考前须知及时告知。5、麻醉质量检查。本季度麻醉总例数xx例，全麻xx例，椎管内麻醉XX例，神经阻滞XX例，无痛人流XX例，无痛胃肠镜XX例0各项工作总体运行平稳，无麻醉相关的严重并发症及死
30、亡病例发生, 无医疗纠纷及投诉。2022年第一季度医疗质量持续改进检查工作总结（七）2022年，我院以“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的 医疗质量管理年活动为契机，很抓医疗质量管理，从医疗质量管理入 手，提高医疗服务水平。1、加强领导，逐渐完善各项医疗制度及管理，逐步落实医疗质 量核心制度，做到以人为本，依法执业今年年初，借卫生部开展医院 “医疗安全百日专项检查活动”的契机，在昆明市卫生局和安宁市卫 生局的检查督导下，根据质量管理年考核标准，医院加强领导，加大 对临床各科室的管理力度，开展医院及科室的自查自纠工作，找出潜 在的医疗隐患和管理缺陷，提出整改措施，杜绝医疗事故及纠纷的发 生，
31、逐渐完善各项医疗制度及措施，规范操作，优化服务流程，简化 就诊及住院手续，严查大处方，严查诊疗过程中的过检、过治现象， 杜绝高值耗材应用，为老百姓考虑，真正解决好看病贵、看病难的问 题，尽量减轻病人的经济负担，为病人着想，为病人办实事、办好事, 真正做到以人为本，关心体贴病人，工作人员持证上岗，依法执业。2、强化医疗质量管理，保证医疗安全根据医疗安全百日专项检 查活动方案的要求，医院成立了 “医疗安全百日专项检查活动领导小 组”，“医疗急救小组”和“病历质量检查小组”，按照质量控制标 准，抓好医院医疗、护理、医院感染管理、医疗信息管理和血液管理、 临床药理学管理的质量控制工作的落实，组织开展质
32、量检查考核、质 量检测、技术指导、业务培训、用药评估、医疗信息分析、行为监督 等各项工作，落实医疗护理工作各项规章制度，使临床用药纳入标准 化、规范化、科学化管理，进一步规范医疗行为。3、规范医疗操作规程，提高医疗服务质量医院每周开院周会， 分析讨论医疗质量及管理存在的问题，制定各种医疗管理规范，催促 各科室按规定执行，每月定期组织病历质检，以时间-行为位点为质 量标准考核病历质量，并作质量分析，进一步统一和规范全院医疗操 作行为，使病历质量由有所改善。4、继续改善服务质量和服务技巧，进一步增强服务意识组织外 出进修学习人员举行经验交流会，相互交流进修学习体会，学习上级 医院先进的管理经验、规
33、范完善的医疗操作规程和良好的医疗服务技 巧、服务理念和服务意识，从而增强医院服务意识的提高，同时，院 内开展“创优争先”活动，对服务态度及服务技术好的科室和个人提 出表彰，树为典型，在科室内开展服务技巧培训等。5、继续加强急救通道建设，保证医疗急救通畅，急危重症病人 实行全程动态管理医院领导和急救小组成员要求24小时保障联系， 随喊随到，遇急救病人，各科室相互协作，不推诿扯皮，接诊医生要 做好首诊医生负责制工作，做好病人的接诊、急救、汇报等医疗急救工作，救护车随时准备接送急诊病人，急救设备、 器械专人管理，随时保持良好运行状态，要求各科室急救药品齐备， 专人管理，做到及时添加、更换急救药品，保
34、障临床供应，急危重症 病人实行全程动态管理，随时观察病情变化，做到及时处理、记录和 报告工作。6、继续加强业务学习和培训，不断提高业务技术水平医院及科 室每月分别开展业务学习和“三基”培训工作，为业务的开展不断打 造平台，为医疗质量的提高夯实基础，选派专业技术人员到上级医院 进修学习新知识、新技能、并在全院推广应用，从而促进医院新知识、 新技术的开展。节返乡人员增多有关，需求较高有关，应当具体查找一定的原因进行 分析。（一）医疗指标情况分析:季度死亡例数（人）抢救成功率平均住院天数（天）平均住院费用（元）第一季度1906. 731313. 14第一季度，我院门诊病人29168人次，出院病人68
35、9人次，死 亡1人，抢救成功率90%,均到达了医疗质量指标水平，并且总体有 上升趋势，平均每一患者住院日为6. 73天，病床使用率为为102. 98 平均每位患者人均费用为1313. 14元，药品比例为38. 55%,从医疗 收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入 有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，到达了 “以病人为 中心”，到达了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到 明显改善，提高了现有资源利用率，表达技术含量。（二）医疗质量管理与持续性改进方面（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作
36、会议，做到7、继续推进“名医、名科、名院”和“重点专科（专病）”建 设，促进医院的不断开展我院骨外科已被批准为省级重点专科建设单 位，妇产科、内科分别被昆明市卫生局批准为中医妇科专科和中西医 结合治疗糖尿病专病建设单位，随着专科建设和开展的不断深入，医 疗质量不断得到提高，医院品位不断得到提升。8、继续深化整体护理工作，提高护理质量继续强化以人为本， 以病人为中心的思想，加强护理建设，严格按照昆明市护理文书书 写规范实施细那么，护理行为仪表规范急救药品管理规范和 护理质量控制规范要求规范全院护士行为，加强护理人员基本功 训练和培训工作，促进和推动我院整体护理工作的开展，提高整体护 理质量，真正
37、实现整体护理由数量型向质量型转变的工作目标，使人 民群众对护理质量的满意度有新的提高。9、继续做好医院感染管理工作医院高度重视感染控制工作，认 真贯彻落实卫生部医院感染管理规范消毒技术规范，建立院、 科二级管理制度，由专人负责，化验室定期细菌学监测，医院控感办 公室定期催促各科室完成各项控感工作，同时加大控感专业人才的培 养力度，不断提高医院控感管理水平，做好医务人员的职业防护，控 制不安全注射问题。按照中华人民共和国传染病防治法中华人 民共和国固体废物污染环境防治法，国务院医疗废物管理条例 和卫生部医疗机构医疗废物管理条例的有关要求，规范我院固体医疗废弃物，医疗污水的管理工作，防止疾病传播，
38、保护环境，保障 人民健康。10、做好突发公共卫生事件的宣传、预警、监测、诊疗和报告工 作对全院职工全员培训艾滋病、肺结核、禽流感、非典等重点传染病 防治知识，对传染病病人实行全程动态管理，对孕产妇免费艾滋病检 查，做好结核病的转诊、登记工作。11、以药代动力学为指导，继续抓好临床用药定期抽查住院医嘱 和门诊处方，及时发现不合理用药，抗生素实现分级使用，医院编撰 院内库存药物手册，以指导临床科学合理用药。12、继续加强血液管理工作，保证临床用血安全开展临床医生合 理用血培训，严格掌握输血适应症，输血指针，做到科学合理用血， 安全用血，完善临床用血签字文书及各项登统工作，确保临床用血安 全，杜绝因
39、临床用血造成艾滋病等传染性疾病的传播。目前存在的不 足医疗质量管理是一个长期的过程，明年的重点是继续完善各项规章 制度，加大医院管理力度，让医疗质量管理更细、更深入，让医疗制 度及措施更细、更完善。2022年第一季度医疗质量持续改进检查工作总结（八）2021年，我院以“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案为指导，进一步深化医疗质量管理，从医疗质量管理核心制度落 实入手，提高医疗服务水平。1、加强领导，逐渐完善各项医疗制度及管理，逐步落实医疗质 量核心制度，做到以人为本，依法执业今年年初，医院在昆明市卫生 局和安宁市卫生局的检查督导下开展“医疗安全百日专项检查活动”, 根据质量管理年考核标
40、准，医院加强领导，加大对临床各科室的管理 力度，开展医院及科室的自查自纠工作，找出潜在的医疗隐患和管理 缺陷，提出整改措施，杜绝医疗事故及纠纷的发生，逐渐完善落实各 项医疗制度及措施，规范操作，优化服务流程，简化就诊及住院手续, 严查大处方，严查诊疗过程中的过检、过治现象，杜绝高值耗材应用, 为老百姓考虑，真正解决好看病贵、看病难的问题，尽量减轻病人的 经济负担，为病人着想，为病人办实事、办好事，真正做到以人为本, 关心体贴病人，工作人员持证上岗，依法执业。2、强化医疗质量管理，保证医疗安全根据医疗安全百日专项检 查活动方案的要求，医院成立了 “医疗安全百日专项检查活动领导小 组”，“医疗急救
41、小组”和“病历质量检查小组”，按照质量控制标 准，抓好医院医疗、护理、医院感染管理、医疗信息管理和血液管理、 临床药理学管理的质量控制工作的落实，组织开展质量检查考核、质 量检测、技术指导、业务培训、用药评估、医疗信息分析、行为监督 等各项工作，落实医疗护理工作各项规章制度，使临床用药纳入标准 化、规范化、科学化管理，进一步规范医疗行为。3、规范医疗操作规程，提高医疗服务质量医院每周开院周会， 分析讨论医疗质量及管理存在的问题，制定“安宁市中医院病历质量 检查扣分表”，“安宁市中医院病历质量考评表”，“安宁市中医院 病历合格标准”，“安宁市中医院病历抽检方法”，“安宁市中医院 病历奖惩措施”落
42、实“三级医师分级分组管理制度”，催促各科室按 规定执行，每月定期组织病历质检，以安宁市中医院病历质量检查扣 分表考核病历质量，并作质量分析，进一步统一和规范全院医疗操作 行为，使病历质量进一步提高。4、继续改善服务质量和服务技巧，进一步增强服务意识组织外 出进修学习人员举行经验交流会，相互交流进修学习体会，学习上级 医院先进的管理经验、规范完善的医疗操作规程和良好的医疗服务技 巧、服务理念和服务意识，从而增强医院服务意识的提高，同时，院 内开展“创优争先”活动，对服务态度及服务技术好的科室和个人提 出表彰，树为典型，在科室内开展服务技巧培训等。5、继续加强急救通道建设，保证医疗急救通畅，急危重
43、症病人 实行全程动态管理医院领导和急救小组成员要求24小时保障联系， 随喊随到，遇急救病人，各科室相互协作，不推诿扯皮，接诊医生要 做好首诊医生负责制工作，做好病人的接诊、急救、汇报等医疗急救 工作，救护车随时准备接送急诊病人，急救设备、器械专人管理，随 时保持良好运行状态，要求各科室急救药品齐备，专人管理，做到及 时添加、更换急救药品，保障临床供应，急危重症病人实行全程动态 管理，随时观察病情变化，做到及时处理、记录和报告工作。6、继续加强业务学习和培训，不断提高业务技术水平医院及科 室每月分别开展业务学习和“三基”培训工作，为业务的开展不断打 造平台，为医疗质量的提高夯实基础，选派专业技术
44、人员到上级医院 进修学习新知识、新技能、并在全院推广应用，从而促进医院新知识、 新技术的开展。7、继续推进“名医、名科、名院”和“重点专科（专病）”建 设，促进医院的不断开展我院骨外科已被批准为省级重点专科建设单 位，妇产科、内科分别被昆明市卫生局批准为中医妇科专科和中西医 结合治疗糖尿病专病建设单位，随着专科建设和开展的不断深入，医 疗质量不断得到提高，医院品位不断得到提升。8、继续深化整体护理工作，提高护理质量继续强化以人为本， 以病人为中心的思想，加强护理建设，严格按照昆明市护理文书书 写规范实施细那么，护理行为仪表规范急救药品管理规范和 护理质量控制规范要求规范全院护士行为，加强护理人
45、员基本功 训练和培训工作，促进和推动我院整体护理工作的开展，提高整体护 理质量，真正实现整体护理由数量型向质量型转变的工作目标，使人 民群众对护理质量的满意度有新的提高。9、继续做好医院感染管理工作医院高度重视感染控制工作，认 真贯彻落实卫生部医院感染管理规范消毒技术规范，建立院、 科二级管理制度，由专人负责，化验室定期细菌学监测，医院控感办 公室定期催促各科室完成各项控感工作，同时加大控感专业人才的培 养力度，不断提高医院控感管理水平，做好医务人员的职业防护，控 制不安全注射问题。按照中华人民共和国传染病防治法中华人 民共和国固体废物污染环境防治法，国务院医疗废物管理条例 和卫生部医疗机构医
46、疗废物管理条例的有关要求，规范我院固体 医疗废弃物，医疗污水的管理工作，防止疾病传播，保护环境，保障 人民健康。10、做好突发公共卫生事件的宣传、预警、监测、诊疗和报告工 作对全院职工全员培训艾滋病、肺结核、禽流感、非典等重点传染病 防治知识，对传染病病人实行全程动态管理，对孕产妇免费艾滋病检 查，做好结核病的转诊、登记工作。11、以药代动力学为指导，继续抓好临床用药定期抽查住院医嘱 和门诊处方，及时发现不合理用药，抗生素实现分级使用，医院编撰 院内库存药物手册，以指导临床科学合理用药。12、继续加强血液管理工作，保证临床用血安全开展临床医生合理用血培训，严格掌握输血适应症，输血指针，做到科学
47、合理用血，安全用血，完善临床用血签字文书及各项登统工 作，确保临床用血安全，杜绝因临床用血造成艾滋病等传染性疾病的 传播。目前存在的缺乏医疗质量管理是一个长期的过程，明年的重点 是继续完善各项规章制度，逐步落实医疗质量管理核心制度，使医院 医疗服务更加规范。考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管 理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全 方位的医疗质量控制和医疗安全管理。病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。进一步加强 了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月 抽查临床科室5%-10%的出院病历
48、并且不定期抽查运行病历；所有检 查结果均在早会公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公 示并给予一定的经济处分。甲级病历率由上一年度87%逐步提高到 93. 33%,病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。第一季度病历抽查甲级病历率汇总甲级率（%）1月2月3月科室平均甲级率内（儿）科909010093. 33外（骨）科1001009096. 67妇产科90909090加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对各科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处分并催促定期整改。第一季度平均处方合格率到达了 98%O第一季度处方抽查结果汇总科室科室月份 kekehsiKeshi1月2月3月平均内（儿）科97989998外（骨）科100969898妇产科