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1、麻醉气道管理麻醉气道管理中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院吴秀英吴秀英wuxysj-hospital.org麻醉气道管理麻醉气道管理每个麻醉医生必须熟知的技术每个麻醉医生必须熟知的技术掌握掌握呼吸内科、循环内科、胸外科相关呼吸内科、循环内科、胸外科相关知识知识遇到特殊情况心中有数，保护病人围术期安全遇到特殊情况心中有数，保护病人围术期安全气道评估气道评估气管插管方法气管插管方法困难气道的处理困难气道的处理术中常见气道异常及处理术中常见气道异常及处理气道定义气道定义气道：包括鼻、咽喉、气管、气道：包括鼻、咽喉、气管、主支气管、叶支气管、段支气主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管直
2、至终末细支气管、细支气管直至终末细支气管等部分管等部分气道分为三个部分气道分为三个部分 上气道，为自鼻至气管隆凸的上气道，为自鼻至气管隆凸的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及气管等及气管等 大气道，指隆凸以下至直径大气道，指隆凸以下至直径2mm 2mm 的气道的气道 小气道，指管径小于小气道，指管径小于2mm 2mm 的的气道气道Mallampati分级分级正常值正常值=3厘米（二指）厘米（二指）=6.5厘米，插管无困难厘米，插管无困难 6-6.5厘米之间，可用喉镜插管厘米之间，可用喉镜插管 90度度从中立位到最大后仰位可达从中立位到最大后仰位可达35度度80度度,易造成插
3、管困难易造成插管困难l以张口度、颈部活动度、以张口度、颈部活动度、Mallampati试验试验和甲颏间距作预测和甲颏间距作预测 lCT、超声、超声l询问麻醉手术史，呼吸道相关外科疾病，询问麻醉手术史，呼吸道相关外科疾病，OSAS、气管肿瘤等、气管肿瘤等 具有三项以上指标异常预示困难气道具有三项以上指标异常预示困难气道气道评估气道评估气管插管方法气管插管方法困难气道的处理困难气道的处理术中常见气道异常及处理术中常见气道异常及处理气管插管方法气管插管方法l根据插管途径：经口、经鼻、经气管根据插管途径：经口、经鼻、经气管造口造口l根据插管前的麻醉方法根据插管前的麻醉方法）诱导插管：慢诱导插管、快速诱
4、导）诱导插管：慢诱导插管、快速诱导插管插管）清醒插管）清醒插管l根据插管前是否暴露声门：明视插管根据插管前是否暴露声门：明视插管法、盲探插管法法、盲探插管法插管方法及药物的进步插管方法及药物的进步各种插管器械、可视技术各种插管器械、可视技术药物的进步药物的进步气管插管器具气管插管器具普通喉镜、关节喉镜普通喉镜、关节喉镜支气管镜支气管镜管芯、特殊管芯管芯、特殊管芯逆行插管逆行插管喉罩喉罩气管食管联合导管气管食管联合导管管芯管芯 布吉布吉喉喉 镜镜喉罩喉罩刺激小、操作简单刺激小、操作简单困难气道困难气道特殊治疗特殊治疗:气管灌洗气管灌洗可插管喉罩可插管喉罩食管食管-气管联合导管气管联合导管食管食管
5、-气管气管联合导管联合导管食管食管-气管气管联合导管联合导管盲探可插管喉罩盲探可插管喉罩气道评估气道评估气管插管方法气管插管方法困难气道的处理困难气道的处理术中通气异常及处理术中通气异常及处理困难气道的处理困难气道的处理定义：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻定义：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在醉医师在面罩通气面罩通气或或气管插管气管插管时遇到了困难时遇到了困难的一种临床情况。的一种临床情况。困难面罩通气（困难面罩通气（Difficult Mask Difficult Mask VentilationVentilation）定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情定义：有经验的麻醉医
6、师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。能获得有效的面罩通气。面罩通气分级面罩通气分级于布为等于布为等 2014困难气道管理专家共识困难气道管理专家共识病病 史史插管困难经历插管困难经历气道手术史气道手术史头颈部放射治疗史头颈部放射治疗史过敏或感染史过敏或感染史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史停综合征史困难气道插管方法困难气道插管方法清醒气管插管（经鼻盲探、经口明视、逆清醒气管插管（经鼻盲探、经口明视、逆行插管）行插管）表麻表麻吸入诱导插管吸入诱导插管 借助可视设备多数
7、成功，但借助可视设备多数成功，但颅内压增高、口咽部出血等不适合颅内压增高、口咽部出血等不适合环甲膜穿刺、气管切开环甲膜穿刺、气管切开病例二，颈部巨大肿物病例二，颈部巨大肿物环甲膜穿刺及气管切开位置环甲膜穿刺及气管切开位置清醒下插管清醒下插管清醒下插管清醒下插管非手术方法非手术方法手术方法手术方法成功成功失败失败手术方法手术方法暂停手术暂停手术考虑其它方法考虑其它方法手术方法手术方法 非紧急状态非紧急状态非紧急状态非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分其它困难插管方法其它困难插管方法成功成功多次尝试后失败多次尝试后失败手术通气手术通气面罩麻醉下手术面罩麻醉下手
8、术使患者清醒使患者清醒限定性气限定性气道管理道管理麻醉下插管麻醉下插管麻醉下插管麻醉下插管插管成功插管成功插管失败插管失败考虑考虑1恢复自主呼吸恢复自主呼吸 2使病人清醒使病人清醒 3寻求帮助寻求帮助 紧急状态紧急状态紧急状态紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助寻求帮助1次以上插管失败次以上插管失败紧急非手紧急非手术通气术通气成功成功失败失败失败失败 成功成功紧急手术通气紧急手术通气面罩通气面罩通气不充分不充分ASAASA气道困难的处理原则气道困难的处理原则气道困难的处理原则气道困难的处理原则2014 于于布布为为等等气气道道管管理理专专家家共共
9、识识预充氧术中通气异常及处理术中通气异常及处理气管痉挛：气管痉挛：l病史：哮喘、过敏、呼吸道感染史，输血浆、药物过敏病史：哮喘、过敏、呼吸道感染史，输血浆、药物过敏l表现：表现：气道阻力异常增高气道阻力异常增高，哮鸣音或呼吸音消失，血氧，哮鸣音或呼吸音消失，血氧下降、下降、EtCO2下降，下降，PaCO2升高升高l注意：勿浅麻醉下插管，术前用平喘药、激素、避免用注意：勿浅麻醉下插管，术前用平喘药、激素、避免用组胺释放药物组胺释放药物l处理：吸入麻醉药加深麻醉、氯胺酮、丙泊酚、利多卡处理：吸入麻醉药加深麻醉、氯胺酮、丙泊酚、利多卡因、气雾剂（因、气雾剂（10-15按），肾上腺素（心血管注意），按
10、），肾上腺素（心血管注意），氢考、甲强龙、茶碱类氢考、甲强龙、茶碱类术中通气异常及处理术中通气异常及处理急性肺水肿急性肺水肿l病史：心衰、嗜铬细胞瘤、输液过快、尿毒症病史：心衰、嗜铬细胞瘤、输液过快、尿毒症l表现：心率快、气道阻力增高，双肺湿罗音，血表现：心率快、气道阻力增高，双肺湿罗音，血氧下降、粉红色泡沫痰，中心静脉压增高氧下降、粉红色泡沫痰，中心静脉压增高l处理：强心、利尿、处理：强心、利尿、PEEP、激素、激素术中通气异常及处理术中通气异常及处理气胸气胸原因：手术操作，中心静脉穿刺，肺大原因：手术操作，中心静脉穿刺，肺大 泡破裂等泡破裂等表现：血氧下降、呼吸音减弱或消失、气道压增高表现
11、：血氧下降、呼吸音减弱或消失、气道压增高处理：轻微，胀肺缝合（可见破口）处理：轻微，胀肺缝合（可见破口）严重，穿刺抽气、闭式引流严重，穿刺抽气、闭式引流气胸穿刺部位气胸穿刺部位仰卧位：锁骨中线第二肋间，第三肋骨上缘仰卧位：锁骨中线第二肋间，第三肋骨上缘术中通气异常及处理术中通气异常及处理皮下气肿皮下气肿原因：胸气管外伤、腔镜手术操作等原因：胸气管外伤、腔镜手术操作等表现：气道压逐渐升高、表现：气道压逐渐升高、EtCO2升高，升高，PaCO2升高，升高，表面皮肤饱满、血氧下降、呼吸音减弱或消失表面皮肤饱满、血氧下降、呼吸音减弱或消失处理：找出病因，暂停气腹，调整呼吸参数处理：找出病因，暂停气腹，
12、调整呼吸参数术中通气异常及处理术中通气异常及处理气栓气栓原因：大静脉血管破裂、开放性颅脑外伤头高位、原因：大静脉血管破裂、开放性颅脑外伤头高位、脊膜膨出脑脊液压力过低、血压过低的情况下中心脊膜膨出脑脊液压力过低、血压过低的情况下中心静脉导管脱落静脉导管脱落表现：表现：EtCO2突然下降，血突然下降，血PaCO2升高，血氧下降、升高，血氧下降、血压下降血压下降处理：找出病因，积极处理处理：找出病因，积极处理小小 结结麻醉气道管理要重视气道评估、插管前准麻醉气道管理要重视气道评估、插管前准备备对于困难气道选择自己熟悉的麻醉药物和对于困难气道选择自己熟悉的麻醉药物和方法方法发挥集体力量发挥集体力量科室常备困难气道抢救车科室常备困难气道抢救车术中呼吸异常情况及时发现处理术中呼吸异常情况及时发现处理 保障病人安全是每个麻醉医生的首要任务保障病人安全是每个麻醉医生的首要任务