《《临床输血质量管理体系》解读.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《临床输血质量管理体系》解读.ppt（70页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、从巴德之战看从巴德之战看临床输血质量管理体系临床输血质量管理体系quality management system for blood transfusion，QMSBT输血科2014.7.巴德之战与巴德之战与临床输血临床输血球星/整体战术战术P制定体系并执行比分落后、失控如何比赛？预案预案突发事件？应急用血？库存不足？严重危害？内马尔缺阵、个人发挥，桑巴特色桑巴特色？德国战车整体碾压（日尔曼精神日尔曼精神）火力分散5人进球战斗力战斗力D委员会、医务科、输血科、临床科室等各科室间的团结协作团结协作教练？球员？失去位置、盯人不紧职责职责各个岗位人员按照QMSBT做好你该做的做好你该做的第2球后末
2、及时换人调整、稳定军心，致方寸大乱斗志全无，8内连吞4果检查调整检查调整C加强督查与考核及时发现不足与安全隐患中场换人巴西队不放弃8955终入1球德国队下半时不懈怠稳中有进又入2球改进实施改进实施A及时采取有效措施改进落实，做好每一件事，向既定目标锲而不舍地努力比赛有终场时间性时间性输血永无止境永无止境，没有最好只有更好1：7 世纪之辱世纪之辱结果结果安全安全、有效、规范背景背景l输血无小事，输血输血无小事，输血安全安全责任重大！责任重大！l医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号，部门规章，2012年8月1日生效）l办法规定由输血科负责制定各医疗机构临床输血质量管理体系l本院QMSBT经临
3、床输血管理委员会2013年第一次会议审议通过，颁布实施。是我院临床输血工作的指南与标准指南与标准。现状（2014年上半年）红细胞3812U、血浆3070U、冷沉淀298U、血小板3500U 现状（2014年上半年抽查253份）l输血同意书98.8%l感染筛查合格率98.1（364/371）l核对双签字98.4%l输血交接班93.3%l输血适应征合格率、报告单粘贴正确率98.4%l“输血史”描述96.8%，l输血记录完整率96.8%。l输血后指标监测率为88.5%，l自体输血率以量计为10.30%(以例计为 16.48%)质量是反映产品或服务实体满足明确和隐含需求能力的程度。不是一个想要达到的目
4、标，是一个持续改进的过程.执行Do检查评估Check改进实施Act计划Plan临床输血质量管理体系临床输血质量管理体系（quality management system for blood transfusion，QMSBT）特指在实现血液输注全过程全过程中，对与血液及其成分制品质量和与临床输注质量相关的各个环节各个环节的程序所进行的规定、指导、控制和改进工作等的质量管理系统。临床输血质量管理体系(QMSBT)质量手册QM程序文件(QP)标准操作规程(SOP)质量记录（QR）第一部分 质量手册一、质量方针二、质量目标三、组织结构四、资源五、规章制度一、质量方针 生命至上生命至上 尊重权利尊重
5、权利 依法用血依法用血 确保安全确保安全 即本着即本着生命高于一切生命高于一切和尊重患者权利，有效节约不可和尊重患者权利，有效节约不可再生的血液资源的目的，坚持合理输血原则，依法为患者再生的血液资源的目的，坚持合理输血原则，依法为患者提供安全的血液，确保患者生命健康与临床医疗安全。提供安全的血液，确保患者生命健康与临床医疗安全。二、质量目标n n临床输血临床输血 “零差错零差错零差错零差错”，差错处理，差错处理“零容忍零容忍零容忍零容忍”。n n“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”签署率、输血前签署率、输血前9 9项检测率（肝功项检测率（肝功能、乙肝两对半、术前三项抗体，简称感染筛查）、临
6、床用能、乙肝两对半、术前三项抗体，简称感染筛查）、临床用血申请分级管理制度落实率、输血申请单审核率、大量用血血申请分级管理制度落实率、输血申请单审核率、大量用血报批审核率、输血前评估指征或检测指标符合要求率、报批审核率、输血前评估指征或检测指标符合要求率、术前术前血型常规血型常规检测率、配（备）血检测率、配（备）血标本采集标本采集合格率、输血治疗病合格率、输血治疗病程记录率、临床输血核对双签字率、报告单完整率、输血不程记录率、临床输血核对双签字率、报告单完整率、输血不良反应汇报与处理的反馈率均为良反应汇报与处理的反馈率均为100%100%，输血不良反应率，输血不良反应率 1%1%，成份用血率，
7、成份用血率 99%99%、自体输血率、自体输血率 25%25%n n输血科血液出、入库完整记录符合率、配（备）发血标本与输血科血液出、入库完整记录符合率、配（备）发血标本与检测结果的正确率达检测结果的正确率达100%100%、血液有效期内使用率、血液有效期内使用率 98%98%、试剂合格率及有效期内使用率试剂合格率及有效期内使用率100%100%，输血相容性检测室间，输血相容性检测室间质评成绩合格（质评成绩合格（100%100%）。感染筛查、血常规、凝血功能检）。感染筛查、血常规、凝血功能检测正确率达测正确率达100%100%。三、组织结构n n根据医疗机构临床用血管理办法第八条之规定设立临床
8、输血管理委员会，负责本院临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。组织结构、功能示例图组织结构、功能示例图临床输血管理委员会临床输血管理委员会临床输血管理委员会临床输血管理委员会医务科医务科医务科医务科输血科输血科输血科输血科临床科室临床科室临床科室临床科室血液输注血液输注血液输注血液输注贮配发血、输血治疗及管理贮配发血、输血治疗及管理贮配发血、输血治疗及管理贮配发血、输血治疗及管理采供血采供血采供血采供血信息反馈信息反馈信息反馈信息
9、反馈检查指导检查指导检查指导检查指导信息反馈信息反馈信息反馈信息反馈检查指导检查指导检查指导检查指导采供血机构采供血机构采供血机构采供血机构功能与职责功能与职责1.临床输血管理委员会：临床输血管理委员会：n n认真贯彻临床用血管理属地法律、法规、规章、技认真贯彻临床用血管理属地法律、法规、规章、技术规范和标准，术规范和标准，制定制定本机构临床用血管理的规章制本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；度并监督实施；n n评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；n n定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床
10、用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；血质量评价工作，提高临床合理用血水平；n n分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；n n指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；n n承担医院交办的有关临床用血的其他任务。承担医院交办的有关临床用血的其他任务。功能与职责功能与职责2.输血科职责：输血科职责：n n建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；n n负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院
11、的血液库存情况协调临床用血；医院的血液库存情况协调临床用血；n n负责血液预订、入库、储存、发放工作；负责血液预订、入库、储存、发放工作；n n负责输血相关免疫血液学检测；负责输血相关免疫血液学检测；n n参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；n n参与特殊血液治疗病例的参与特殊血液治疗病例的会诊会诊会诊会诊，为临床合理用血提供咨询；，为临床合理用血提供咨询；n n参与临床用血不良事件的调查；参与临床用血不良事件的调查；n n根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；n n承担医院交办的有关临床用血的其它任
12、务。承担医院交办的有关临床用血的其它任务。活动与安排活动与安排制定年度用血计划，总结分析临床用血情况制定年度用血计划，总结分析临床用血情况每季度每季度每季度每季度组织召开一次全体委员会议，编写组织召开一次全体委员会议，编写输血动态输血动态下发。下发。每月对本院临床输血工作进行检查与考核，对存在的不足与问每月对本院临床输血工作进行检查与考核，对存在的不足与问题提出整改意见，拿出具体实施方案。题提出整改意见，拿出具体实施方案。组织调查、分析临床用血不良事件，提出奖、惩处理意见和改组织调查、分析临床用血不良事件，提出奖、惩处理意见和改进措施。进措施。每年组织每年组织1-21-2次专业知识培训，考核合
13、格后授予临床输血申请次专业知识培训，考核合格后授予临床输血申请权限。权限。接受上级主管部门及行业协会的专项检查。接受上级主管部门及行业协会的专项检查。普及输血知识。其它专项活动。普及输血知识。其它专项活动。四、资源n n人员：临床输血管理委员会、输血科、临床科室具有执业人员：临床输血管理委员会、输血科、临床科室具有执业资格的医师与护理人员、其它人员资格的医师与护理人员、其它人员 n n资金资金n n设施：输血科位于门急诊外科综合大楼设施：输血科位于门急诊外科综合大楼四楼西北侧四楼西北侧 ，9 9号号电梯可达，电梯可达，2424小时值班电话小时值班电话6949969499、55949955949
14、9n n设备设备n n技术技术 1.1.检测技术检测技术 2.2.采集与输注技术：临床血液输注由本院具有执业资采集与输注技术：临床血液输注由本院具有执业资格的护理人员实施；格的护理人员实施；3.3.术前自体血采集、术前自体血采集、贮存贮存贮存贮存由输血科专职检验和或护理由输血科专职检验和或护理人员实施；麻醉科术中急性等（高）容性血液人员实施；麻醉科术中急性等（高）容性血液稀释稀释稀释稀释、清洁、清洁术野自体血术野自体血回收回收回收回收及术中自体血回输技术，由本院具有执业及术中自体血回输技术，由本院具有执业资格的麻醉及护理人员实施，资格的麻醉及护理人员实施，五、规章制度（一）临床用血管理制度（一
15、）临床用血管理制度n为贯彻落实医疗机构临床用血管理办法，确保临床用血安全有序、合理科学，保护不可再生的血液资源，制定我院临床用血管理制度。n医院临床输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，制定用血计划，指导临床用血，定期对临床用血和血液储存储存情况进行督查、考核、总结。医务科、输血科负责临床用血日常管理工作。n使用卫生行政部门指定血站提供的血液。建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。n严格执行操作规程、认真落实查对查对制度，严防差错、事故发生，确保临床输血安全。n加强血液运输、贮存、检测、临床输注全程管理与质量控制全程管理与质量控制。n坚持输血原则，严格掌握适应征，建立临床
16、用血申请、审核与大量用血审批制度并有效落实。加强输血疗效评估疗效评估、病程记录和输血不良反应监测、登记、汇报工作，建立控制输血严重危害控制输血严重危害预案（预案（SHOT）。n认真落实24小时值班制度，保证抢救与治疗用血的顺利实施。n加强输血科计算机系统、输血档案、仪器设备、试剂与耗材及库房管理，做好输血登记、统计工作，确保血液信息准确可靠与溯源性，相关资料保存10年。n强化感染管理工作，做好清洁消毒、医疗废物回收及科室安全卫生工作。n切实落实技术准入制度，相关科室积极开展临床输血新技术与科学研究。n制定临床合理科学用血考核实施细则并组织相关人员进行督查与考核，将临床用血及制度执行情况进行公示
17、，纳入临床科室综合目标管理内容。n做好临床、输血相关人员输血管理与培训工作。n制定应急用血保障预案与紧急抢救配合性输血应急用血保障预案与紧急抢救配合性输血管理制度，按程序及时启动。n n临床医生应坚持输血原则，切实做到科学、合理用血，严格掌握输血指征和临床医生应坚持输血原则，切实做到科学、合理用血，严格掌握输血指征和用血量，做到缺什么补什么，能不输则不输，能少输不多输，避免滥用和浪用血量，做到缺什么补什么，能不输则不输，能少输不多输，避免滥用和浪费血液。成份输血率费血液。成份输血率 95%95%，对符合条件的择期手术患者，应大力宣传、推广，对符合条件的择期手术患者，应大力宣传、推广并申请施行自
18、身输血，以保护血液资源、减少输血不良反应，自身输血率并申请施行自身输血，以保护血液资源、减少输血不良反应，自身输血率 25%25%。n n凡输任何血液及血液成份制品，在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲凡输任何血液及血液成份制品，在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，征得同意后由患者本人或由有属说明输血目的、方式和风险，征得同意后由患者本人或由有“授权委托书授权委托书”（附身份证复印件）的被授权人签署（附身份证复印件）的被授权人签署“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”，入病历保，入病历保存。存。n n因抢救生命垂危的或无名氏患者需要紧急输血，且不能取得患者或者
19、其近亲因抢救生命垂危的或无名氏患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经分管领导或者医务科（节假日及值班时间请示医疗或行政总值属意见的，经分管领导或者医务科（节假日及值班时间请示医疗或行政总值班）批准后，可以立即实施输血治疗，班）批准后，可以立即实施输血治疗，批准人批准人批准人批准人及时在及时在“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”上上签字签字签字签字并加以情况说明。并加以情况说明。n n输血前必须进行输血前必须进行感染筛查感染筛查感染筛查感染筛查（肝功能、乙肝五项、（肝功能、乙肝五项、“三抗三抗”等等9 9项感染性指标），项感染性指标），根据拟输血液品种选择性检测血常规、凝血功
20、能等重要指标。检测率根据拟输血液品种选择性检测血常规、凝血功能等重要指标。检测率100%100%。n n临床用血须由临床用血须由主治以上主治以上主治以上主治以上临床医师提出申请，逐项认真填写临床医师提出申请，逐项认真填写“临床输血申请单临床输血申请单”并由上级医师审核签字后，连同患者标本在拟并由上级医师审核签字后，连同患者标本在拟输血之日前一天输血之日前一天输血之日前一天输血之日前一天由经过培训由经过培训的专职人员送输血科备血（急诊除外）。首次输血患者在输血前必须进行二的专职人员送输血科备血（急诊除外）。首次输血患者在输血前必须进行二次血型鉴定。次血型鉴定。n n对突发事件用血申请按照程序启动
21、对突发事件用血申请按照程序启动“应急用血保障预案应急用血保障预案”。（二）临床用血申请分级管理制度（二）临床用血申请分级管理制度（三）临床用血审核（批）制度（三）临床用血审核（批）制度（三）临床用血审核（批）制度（三）临床用血审核（批）制度 临床输血应遵照合理、科学的原则，缺什么补什么，避免浪费，杜绝不必要临床输血应遵照合理、科学的原则，缺什么补什么，避免浪费，杜绝不必要的输血。的输血。输血科优先、重点保证急救治疗用血及输血量在输血科优先、重点保证急救治疗用血及输血量在3U3U以上的大型手术用血。以上的大型手术用血。未签署输血治疗同意书或未进行感染筛查的，输血科可拒绝供血。未签署输血治疗同意书
22、或未进行感染筛查的，输血科可拒绝供血。严格掌握严格掌握输血指征输血指征输血指征输血指征，合理选择血液品种和血量。对内科慢性贫血患者血红蛋，合理选择血液品种和血量。对内科慢性贫血患者血红蛋白白60g/L60g/L、外科患者血红蛋白、外科患者血红蛋白70g/L70g/L、内外科急性失血量、内外科急性失血量1000ml1000ml或或手术用量在手术用量在2U2U以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。晚期以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原
23、则上由家属或亲友互助献血。原则上由家属或亲友互助献血。同一患者一天申请备血量少于同一患者一天申请备血量少于800800毫升的（毫升的（1U1U红细胞为红细胞为200ml200ml、1U1U血浆为血浆为100ml100ml），由主治以上临床医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血。），由主治以上临床医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血。备血量在备血量在800800毫升至毫升至16001600毫升的，由主治以上临床医师提出申请，经上级医毫升的，由主治以上临床医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。师审核，科室主任核准签发后，方可备血。大量用血审批：大量用血审批：大量用血审批
24、：大量用血审批：同一患者一天申请备血量同一患者一天申请备血量16001600毫升的，由主治以上临床医毫升的，由主治以上临床医师提出申请，填写师提出申请，填写“大量用血审批表大量用血审批表”，科室主任核准签发后，报医务部门，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。批准，方可备血。以上条款规定不适用于急救用血。急救用血时可先领取血液（一次提血不超以上条款规定不适用于急救用血。急救用血时可先领取血液（一次提血不超过过3 3袋或袋或4U4U），但必须在用血后），但必须在用血后2424小时内补办小时内补办“大量用血审批表大量用血审批表”，送输血，送输血科备案存档，审批率科备案存档，审批率100%1
25、00%。输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务科、。输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务科、分管院长。分管院长。（四）临床输血查对制度（四）临床输血查对制度l血型鉴定及配血标本采集，双人床边核对双人床边核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、临床诊断，核对无误后采集非输液侧血液3-5ml（EDTA抗凝），标本采集者及核对者及时在输血申请单上双签字，标本连同输血申请单由专人及时送检。l输血前前，需双人床边核对双人床边核对，内容包括患者信息、供血者血型（含ABO及Rh）、血液品种及血量、血袋号、血液质量、交叉配血试验结果等，无误后在配发血报告单上双签字双签字（护士一人值班时应和值班医生共同
26、核对）。l术中输血由麻醉医师与巡回护士（师）共同核对签字。l若发现血液不符合质量要求、错误或配发血报告单未双签字，临床护士（师）应及时与输血科联系，并拒绝输血并拒绝输血。l输血时时应再次核对相关信息。输血应先慢后快先慢后快并密集观察15分钟，无不适后方可离开，输血过程中加强巡视，每半小时一次，包括观察穿刺部位有无渗漏、脱落、肿胀与不适，以确保输血安全。l输血结束结束时，应再次核对患者信息与所输血液及配血报告是否一致。（五）血液质量监控管理制度（五）血液质量监控管理制度 l配血合格后，由医护人员医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血
27、型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，发血时间精确到分钟。l凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出不得发出：（）标签破损、字迹不清；（）血袋有破损、漏血；（）血液中有明显凝块；（）血浆呈乳糜状或暗灰色；（）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（）红细胞层呈紫红色；（）过期或其他须查证的情况。l不合格血液由工作人员向科主任请示，经审核同意后报废。报废血液置标本冰箱中留至月底待验收后按医疗垃圾处理，并做好相关登记。l血液发出后不得退回血液发出后不得退回。取回的血液应尽快输注尽快输注(4小时内小时内
28、)，不得自行贮血，不得自行贮血，因故不能及时输注时应尽快与输血科联系。输血前将血袋内成份轻轻混匀，避免剧烈震荡及高温加热，血液内不得加入其他药物不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。l如有多品种血液输注，顺序如下：冷沉淀或血小板、去病毒血浆、红细胞类。（六）差错事故的登记与报告制度（六）差错事故的登记与报告制度l临床输血一般性差错应及时发现，检查标本是否正确，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、输血器质量等，并立即更正，汇报汇报本科科主任和（或）护士长，并做好登记。本科科主任和（或）护士长，并做好登记。l输血科或临床科室的所有出科差错一旦怀疑或发现，应迅速电话通知所有
29、出科差错一旦怀疑或发现，应迅速电话通知或当事人直接去相关科室加以纠正，以避免重大责任事故的发生。或当事人直接去相关科室加以纠正，以避免重大责任事故的发生。l实验与临床重大责任性事故，应立即通知临床及输血科主任，采取强有力措施，停止输注、紧急抢救治疗、保留标本、及时汇报医务科和分管院长以及卫生主管部门，协调相关科室和部门妥善解决。事后应对事故的发生时间、地点、责任人、原因、报告人与报告时间、调查处理情况等进行全时间、地点、责任人、原因、报告人与报告时间、调查处理情况等进行全面登记。面登记。l对一般性差错的责任人处理情况视情节轻重作警告、严重警告、书面检查、通报批评、待岗等处理并对处理意见做好登记
30、l对重大责任性事故的处理意见登记备案，触犯刑法的由司法机关追究刑事责任。l对在输血工作中及时发现差错、采取果断措施，有效阻止重大医疗事故发生的科室和个人将提请医院输血管理委员会或院部给予重奖重奖。（七）临床输血医学文书管理制度（七）临床输血医学文书管理制度l为保障患者、医院和工作人员的合法权利，加强血液管理、确保临床输血信息客观、真实、完整、可朔源，制定本制度。l医师应当将患者输血情况记入病历，当班完成当班完成。输血记录内容内容包括：适应证的评估、血型、血量、血液品种，输血过程中有无不良反应发生，如有发生作何处理。输血后疗效评价疗效评价应在输血后的病程记录中反映。麻醉记录、手术记录、术后病程录
31、中输血记录准确，相互吻合。输血护理记录与输血病程记录内容一致，输血不良反应登记卡由输血护士如实填写，24内送输血科，无不良反应的保存3年，发生不良反应的保存10年。l“输血治疗同意书”、输血前感染筛查、血型鉴定与配发血报告单、输血核对双签字等资料入病历保存，张贴准确、无缺失遗漏无缺失遗漏。并按病历档案管理制度入病案室归档保存，保存期30年。l输血科信息管理系统（Lis）对所有产生数据即刻备份。l所有血液入库需按程序双方核对无误后签收，血液入库单供血机构与输血科各执一份，月底汇总装订成册后归档保存。l各种免疫血液学检测（含血型与配血）原始结果需及时填写于临床输血申请单上，系统登录后每日装订、每月
32、集中归档保存备查。（七）临床输血医学文书管理制度（七）临床输血医学文书管理制度l血液发放须持提血单，根据血液品种、数量与检测结果登录信息系统后进行，发血报告需双人核对签字发血报告需双人核对签字，提血单与系统内容完全一致，提血人与发血人签字，时间精确到分。每日复核、汇总，每月集中装订成册后封存。l每月与供血机构作统计报表，双方核对无误后签字，各执一份；对血液出入库、库存、发血明细打印备份，分类装订成册，保存10年。l质量管理系统资料每年分类归入档案盒（含目录），入档案室。l档案需要修改时，需以双划线修正双划线修正，在原有文字旁重新书写，保留原有字迹，不得乱涂乱画，同时注明修正原因、修正人与时间。
33、l所有入档案室的各种输血资料由专人保管、分类归档，封面清晰、记录准确，注明档案起止日期，档案保存期限10年。l需对输血相关文字、图片资料、信息系统中输血相关信息进行查阅、复印（制）、调用时，需经输血科主任同意后进行登记（输血病历借阅、复印等需经医务科长书面同意），内容包括借调时间、原因、借阅人、批准人、归还日期等。l档案销毁需进行登记，注明销毁日期、原因、内容、方式、执行人、批准人等。第二部分第二部分 程序文件程序文件l一、文件控制程序一、文件控制程序 控制所有输血相关文件的程序文件。控制所有输血相关文件的程序文件。即对所有输血文件的制定、执行、修改、发放、回即对所有输血文件的制定、执行、修改
34、、发放、回收、销毁等作的规定。收、销毁等作的规定。二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序l【目的目的】为有效加强临床输血全过程及实验质量管理，加强自我保护，确保档案的真实、完整和可溯源性。l【范围范围】在我院与临床输血相关的所有资料，主要分三部分内容：临床输血管理委员会记录；临床输血记录：医疗医疗部分和护理护理部分；输血科记录。l【职责职责】临床输血管理委员会记录。内容包括计划与总结、会议记录，活动记录如督查考核与整改记录、通报、差错事故调整处理、奖惩、宣传与培训等文字或影像资料。由委员会秘书在活动过程中或完成后及时记录，并归档备案。临床输血记录入病历保存（交接班及回
35、报卡除外）。二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序l【规定规定】l所有与输血有关的资料均应由专人负责，统一编号、分类保存完整，标识清楚，易于迅速查找，防止篡改、丢失、损坏，可运用计算机系统进行管理。l所有质量记录要求内容真实、项目完整，数据可靠，清晰可辨，无缺页，可溯源。l保存期：保存期：输血委员会及输血科资料保存10年年，输血病历按要求保存30年，由病案室负责保存与管理。l更改：更改：记录需要更改时应以直尺在原记录上划双横线双横线，使原始记录痕迹可辨并有更改原因及更改者签名。l发放与回收：发放与回收：输血科所有报告均实行打印后双人签字发放，常规免疫报告由专人当日下午
36、送达病区签收，配发血报告与血同行。发出的检测报告需要收回时，应在收回报告上注明收回原因、日期与时间，收回者签名；对收回或更改的报告应重新签发，原报告存档备查。l使用：使用：进入档案室的资料不得借出和复制，如特殊情况需要借用或复制时应由相关人员提出申请，病历资料由医教科出具书面同意手续，输血科资料由科主任同意，做好相关书面登记工作，内容包括借用（复印）人员、时间、原因、名称、归还日期，同意人等。借用手续留存并及时追缴归档；信息数据是一种特殊的原始记录，导出按借用办法管理。l销毁：销毁：对保存期满的文档及时作焚烧处理并做好销毁人员、时间、内容的登记，备查证。二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量
37、记录（输血档案）控制程序l输血治疗同意书由经治医师在与患者或直系亲属沟通并征得同意后签署，并下达申请医嘱。l输血记录：由经治医师在当班完成，内容包括输血前评估即适应征、血液品种、血型、血量、输血过程中有无不良反应发生，如有发生作处理、抢救治疗记录。“麻醉记录”中输血记录包括出血量、血液品种和血量、输注及结束时间以线条表示，术中提血未输带回病区在“其它”栏内作交接说明。l“手术记录”与“术后病程录”由手术医生24小时小时内完成，输血品种与血量与实际情况相符。l疗效评估：经治医师应在输血结束后对相关指标进行监测，并在输血后的查房病程录中反映。l输血会诊输血会诊：输血会诊须由经治医师提出，输血科医师
38、会诊后填写会诊记录，入病历保存。l输血交接班：由医嘱下达者交给接班医生，加强巡查，以防意外发生。医疗记录医疗记录二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序l输血前核对双签字：执行及核对者在配发血报告单上签全名，要求清晰易辨。输血完成后及时粘贴输血完成后及时粘贴于特殊检查报告栏内，完整无遗漏。l医嘱执行记录：以执行时间如实记录，精确到分钟，执行者签字。l特殊护理记录：输血是一种特殊的护理活动，输血结束后执行者必须及时完成输血护理记录，包括血液品种、血型血量，起止时间、输血过程中情况，有反应发生时应记录汇报、处理情况等。记录内容与实际情况及医疗记录一致。l输血不良反应卡回报：
39、执行者应将输血情况24h内内反馈给输血科，有不良反应发生的应及时回报并如实、认真填写相关内容包括处理用药情况，便于输血科登记、汇总、上报并查找原因，无不良反应的可从简。护理记录护理记录二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序l血液质量监控记录包括血液验收入库、保存（温度监控、冰箱清洁消毒、设备运转）、运输、发放、收回、报废记录等，由输血科具体执行人员在操作完成后及时记录。l临床用血记录：发血时收回提血单，双方签字，同时提血信息输入信息系统详细登记。每月打印数据备份，按品种、日期作出统计后装订成册，打印者和科主任签字后归档保存。l实验记录：l血型鉴定时正定型结果由操作者以
40、红色记号笔标记在样本管上，反定型结果由操作者记录在申请单上，默认凝集强度为4+，低于4+凝集者需特别标明，双方入系统登录、审核。l配血记录由配血者在信息系统中根据结果选择登记：（IgG卡式法）主、次侧均无凝集、无溶血，配血相合；（IgG卡式法）主侧无凝集无溶血、次侧无溶血，配血相合（适用于洗涤红细胞）；（IgG试管法）主、次侧均无凝集、无溶血，配血相合；自体血回输；配血试验不合时在“疑难实验记录”上登记主、次侧凝集强度和溶血情况，说明情况，不进系统登记。l疑难实验记录由操作者在“疑难实验记录”上据实作原始记录，按年度入档。l疑难病例讨论记录：由记录人员记录时间、地点、参加人员及讨论发言。按年度
41、入档。l质量控制小组活动记录：由质控人员根据活动时间、内容、方法和结果等记录。按年度入档。l仪器设备使用记录：由仪器、设备使用人员在使用结束后及时记录运转和使用情况。如有故障，在交接班记录及仪器设备维护（修）记录中详细记录说明。按年度入档。l试剂耗材入库使用记录：试剂和耗材入库时须有收领人签收，在随同发票和送货单上签署姓名和接收时间，并由专门人员在登记表中详细登记品种、型号、规格、数量、批号、生产或失效日期，生产和经销商、发票号码等内容，每月统一在内网上办理申领手续。使用时申领人填写领料单，内容为时间、品种、数量、发放人等。按年度入档。l培训记录：科内培训由指定人员在培训时及时记录培训时间、地
42、点、主要内容，受培人员签字。按年度入档。l会议记录：政治学习、传达院周会及科室会议及时由科内人员记录，包括时间、地点、参加人员及主要内容。按年度入档。输血科记录输血科记录三、临床用血申请流程三、临床用血申请流程l医患双方签署医患双方签署“输血治疗同意书输血治疗同意书”（沟通后）（沟通后）l主治医师主治医师 填写临床用血申请单（拟输品种、数量）填写临床用血申请单（拟输品种、数量）上上级医师审签级医师审签l下达医嘱：下达医嘱：感染筛查、血型感染筛查、血型+抗筛抗筛+配配(备备)血血 首次输血需复测血型首次输血需复测血型l护理人员护理人员 核对并执行医嘱核对并执行医嘱 抽取标本抽取标本 l标本送检（
43、标本送检（护理或专职人员）护理或专职人员）输血科输血科 检验科检验科l血型血型+配血配血+抗筛抗筛 感染筛查感染筛查(肝功肝功+乙肝五项乙肝五项+三抗三抗)抗体鉴定与效价抗体鉴定与效价 血常规、凝血指标等血常规、凝血指标等四、单采血小板预约采集、领取流程四、单采血小板预约采集、领取流程l护理人员根据医嘱开提血单二送输血科预约血小板U l输血科于当日16时前时前集中通知血站，并由血站与中心(分)血站预约次日采集(一般已采集并检测合格于次日晚次日晚由血站取回送输血科，急诊及时联系有无库存)l（输血科于取血当日与使用科室再次确认后，通知血站取血。）l输血科办理入库，及时电话通知病区由护理或专职人员
44、迅速到输血科领取，共同核对无误后上传收费并签字发出。l提血人员及时将所提血液交由病区值班护理人员四、单采血小板预约采集、领取流程四、单采血小板预约采集、领取流程【特别提醒特别提醒】l血小板属特殊血液制品，保存期短仅5天，本市无采集资质，需外调预约采集，一旦取回送达输血科后将无法无法退回！退回！为避免浪费和不必要的经济负担、甚至医患矛盾或纠纷，原则上不退订，如确因特殊情况不再需要，经治医师应在作出决定后且在血液领回前及时与输血科联系，否则，造成的损失将由预约使用科室承担。l因血源紧张未能如期采集或采集后检测不合格，导致约定输注日无法提供时，输血科工作人员及时与病区医生联系，说明原因并征求意见是否
45、续约，将最终决定以录音电话形式通知血站。l救护车费救护车费l多人预约但供应数量不足时，输血科负责与临床协调并优先供应危、急、重患者。五、提血流程图五、提血流程图l主治医师在确认输血后下达输血医嘱：品种与数量l护理人员根据医嘱开提血单（一）红细胞类（二）非红细胞类l电话通知输血科区床人所需血液品种、数量（69499或或559499）l输血科准备：取出已备血液或配血、融化血浆、冷沉淀（约20-30分钟）l护理或专职人员直接（或听取输血科电话通知）持提血单及专用提血箱到输血科领取所需血液l输血科系统中发血并自动收费，领发双方核对无误后签字发出。l提血人员及时将所提血液交由病区值班护理人员五、提血流程
46、五、提血流程(注意事项）注意事项）l输血科（四楼）输血科（四楼）24h 69499(559499)l标本送检前请确认标本合格，量3-5毫升，无溶血及凝集！采集和核对者双签名双签名！标本条码信息与输血申请单一致。l提血单分红细胞类及非红细胞类两种,请分类填写，发血时系统自动收费。l血液发出后请尽快至病房交给值班护士，中途不得停留，确保运输安全！l夜间输血(22:307:00)请联系大楼服务中心(电话66122)，请走绿色通道！l4、5号电梯通宵，下行可停4楼，上行不停靠，2、3号电梯至21:00，2-5层不停，可到6楼下再走楼梯到4楼或直达1楼经绿色通道换坐9号电梯。l手术室提血请走专用电梯，电
47、话69347。七、急诊科抢救用血特殊流程图七、急诊科抢救用血特殊流程图l【目的目的】缩短急诊抢救用血时间，提高抢救成功率，确保输血安全。l【范围范围】仅适用于急诊科申申请请：经治医师向患者或家属说明输血目的和风险，征得同意后双方签署“输血治疗同意书”，各执一份保存（收住入院时交病区入住院病历。无家属或无名氏时，工作时间电电话话请请示示医务科66335、其它时间请示医疗（或行政）总值班66005、66004，同意人须在“输血治疗同意书”上签签字字并说明原因，总总值值班班记记录录登记备案）。手工填写“临床输血申请单”、选择拟输血液时间、品种与数量。就诊卡开医嘱：1感感染染筛筛查查（肝肝功功能能+乙
48、乙肝肝五五项项+术术前三抗前三抗）2血型鉴定血型鉴定+不规则抗体筛查不规则抗体筛查+特殊介质交叉配血特殊介质交叉配血护士打印同一条码二二份份，试管与申请单各一份（因故无法打印条码时应将试管固有号码贴条一份撕下贴于申请单上以保证唯唯一一对对应应，试管上必须正正楷楷书写患者姓名与性别）。采非非输输液液侧侧静脉血3-5ml于EDTA-K2抗凝管中配（备）血，双人核对签字。交工作人员5分钟内送检。同时采集感染筛查标本。七、急诊科抢救用血特殊流程图七、急诊科抢救用血特殊流程图感染筛查标本1小时内交检验科及时签收（不必等待结果）。输血科对备血标本即时登记、签收、检测办理入院时，急诊科护士及时通知输血科69
49、499患者去向复复核核 确定输血时，经治医师再次申请“血型鉴定”复核。护士采集标本双签送检（危重、突发事件时启动级应急用血保障预案，无需二次标本，事后复核血型）。提提血血：护护士士根据医嘱选择血液品种与数量开提血单，交费后交工作人员提血，取发血双方核对无误后发血。特殊情况下可先发血后缴费，无法收费时医务科签字。输输血血：双人核对无误后护士以合格输血器输血。结束后填写输血不良反应回报卡，与空血袋一起交输血科。八、血液库存动态预警机制八、血液库存动态预警机制l【目的目的】为保障我院临床用血需求和正常医疗秩序l【分级启动分级启动】品种 血型 安全安全库存量 警戒警戒库存量 急救急救库存量 悬浮红悬浮
50、红 OAB 20-60 10-20 10 AB 15-40 5-15 5 血浆血浆 50-150 30-50 30 冷沉淀冷沉淀 10-30 10 3 使用权限使用权限 一般工作人员一般工作人员 输血科主任输血科主任 分管领导分管领导l血液库存达警戒库存量时，输血科工作人员联系血站，根据采血及储血情况安排送血。如因血源紧张不能及时补充时汇报科主任，由科主任与血站站长联系。同时启动“应急用血保障预案”（级）。l当库存血达急救急救库存量时启动“应急用血保障预案”（级级）。九、应急用血保障预案九、应急用血保障预案-l【目的目的】为确保危急、重特大与突发事件抢救用血与医疗安全。l【分级启动分级启动】l