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1、鉴别诊断.各系统鉴别诊断一、慢性阻塞性肺病鉴别诊断1、哮喘： 以发作性喘息为表现，伴咳嗽咳痰.常于儿童或青少年时期起病，多有特异质。发作时以双肺弥漫性哮鸣音为主要表现.肺功能可正常或阻塞性通气功能障碍，支气管舒张或激发试验阳性。使用吸入激素和支气管舒张剂疗效良好。2、支气管扩张： 以反复发作的咳嗽咳痰、咯血，脓性痰而且量大为特点.部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。肺部可闻及固定性湿性罗音，可有午状指。胸片可表现为肺纹理增粗、紊乱，囊状改变、双轨征。CT见支气管囊状或柱状扩张。3、肺结核： 为持续的咳嗽咳痰，尤其是慢性纤维空洞性肺结核。有结核中毒症状。体格检查时，常于上肺发现湿性罗音。X片以上肺
2、病变多见，可有空洞、纤维索条、钙化表现。肺容积缩小、肺门上提。痰找抗酸杆菌阳性.弥漫性泛细支气管炎： 为进行性加重的咳嗽咳痰和呼吸困难。胸片为双肺弥漫发布的小结节影.表现为阻塞性通气功能障碍.晚期可支扩、铜绿假单胞菌感染.4、特发性肺纤维化： 中老年多见.干咳。CT见双下肺网结状阴影、蜂窝状阴影.二、肺炎鉴别诊断1、 金葡菌肺炎： 感染中毒症状更重,可有脓血痰.WBC技术显著增高，胸片见大片状阴影，病变密度不均，可有多发气囊,病变形态变化快。2、 克雷白杆菌肺炎“ 老年人多见，典型为转红色胶冻样痰。胸片见上肺病变,可叶间裂下坠，内可见空洞。3、 支原体肺炎： 中低热、干咳，一般症状较轻，WBC
3、计数常不高，病原学检查和血清免疫学试验有助鉴别。4、 急性肺脓肿： 大量脓臭痰，胸片见空洞和液平。5、 肺癌：岁吸烟者多见，刺激性咳嗽、痰中带血.可引起阻塞性肺炎。抗感染治疗反应慢，可有肺不张。或支气管检查见肿瘤。细支气管肺泡癌见大片状阴影但无发热，有多量白色泡沫痰、病理检查证实.三、支气管哮喘鉴别诊断、 心源性哮喘：见于急性左心衰竭，表现为端坐呼吸、双肺可闻及广泛的哮鸣音。多有心脏病史和体征。心脏扩大,奔马律。胸片见心脏增大,肺淤血。、 :中老年人多见，常有长期大量吸烟史.以慢性咳嗽咳痰为主要表现，部分可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿和湿性罗音,可合并哮喘。、 支气管肺癌：中央型肺癌阻塞
4、大气道可出现进行性加重的呼吸困难和哮鸣，可咯血。常于单侧出现固定性哮鸣音。胸片、可确诊。、 嗜酸性粒细胞肺浸润症：致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学品等。部分可有哮喘的临床表现.外周血可有嗜酸性粒细胞增高。胸片见片状或斑片状阴影为重要特点。、 急性过敏性肺炎：为特发的呼吸困难。多有有机粉末短期大量接触史。无哮鸣音。见弥漫性的粟粒结节或毛玻璃影。表现为限制性通气功能障碍。脱离致敏原后可自行缓解或激素治疗后缓解.、 大气道狭窄：主要是肿瘤或良性病变造成的大气道狭窄。表现为发作性的呼吸困难。体检可有三凸征。肺功能接触见大气道的特征性表现。、 急性支气管炎：可有发热、咳嗽、偶可喘息。常由病毒感染引起，病
5、情常呈自限性.四、支气管肺癌鉴别诊断、 肺结核瘤：需与周围型肺癌鉴别。好发于年轻人，多位于上叶后段或下叶背段，由空洞、钙化,周围卫星“灶.、 支气管旁淋巴结结核：需与中央型肺癌鉴别。多见儿童，常有结核中毒症状，结核菌素试验阳性.、 急性粟粒性肺结核：需与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别,常有明显结核中毒症状，结节大小及密度一致，分布均匀.而细支气管以下肺多见，结节大小不一致，并有融合。、 肺炎：需与癌性阻塞性肺炎鉴别。一般肺炎抗菌药物治疗有效，病变吸收快，较完全.、 结核性胸膜炎：可表现为血性胸水。常有结核中毒症状，结核菌素试验阳性，胸水中常升高，抗结核治疗有效。而癌性胸水以血性多见，增长迅速，肿瘤标
6、志物增高，水平低，细胞学检查阳性。呼吸衰竭鉴别诊断、 不同病原所致肺炎的鉴别：包括肺炎球菌、非典型病原、金葡菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰的病原学、血清学检查。、 急性肺脓肿：、 结核性肺炎：结核病鉴别诊断、 细菌性肺炎、 肺脓肿、 支扩、 肺癌：结核性胸膜炎鉴别诊断、 细菌性胸膜炎：发热，胸膜性胸痛。WBC升高。胸水常规以多核细胞增多为主，细菌学阳性。、 肿瘤性胸腔积液：中老年多见，常无发热.胸水阳性，增长迅速。胸水肿瘤标志物增高,找到肿瘤细胞。、 结缔组织疾病所致胸腔积液：多有发热、关节痛以及多系统损害表现。胸水常规以单核细胞增加为主。自身抗体阳性.结核性心包炎鉴别诊断、 急性非特异性心包炎
7、:发病前数日有上呼吸道感染,起病急，可反复发作。持续发热，形态激烈，心包摩擦音明显而且出现早，白细胞正常或增高，淋巴细胞占多数.积液量少呈草黄色或血色。血培养阴性。、 化脓性心包炎:有原发感染病灶，败血症表现。高热、胸痛、心包摩擦音,白细胞增高,中性粒细胞占多数。积液量多呈脓性，血培养阳性.、 肿瘤性心包炎：转移性肿瘤多见,及淋巴瘤、白血病。少发热,无心包摩擦音,白细胞造成或轻增高，中性粒细胞占多数。积液量大,血性，淋巴细胞较多，无细菌。血培养阴性.、 有手术、心肌梗死、心脏创伤等损伤史,反复发作。发热、胸痛、少摩擦音.白细胞正常或轻增高，中性粒细胞占多数，积液中量，浆液性，淋巴细胞多，无细菌
8、。血培养阴性。肠结核鉴别诊断、 克罗恩病：临床表现、X线及内镜检查与肠结核酷似.鉴别要点：（1）无肠外结核证据(2）有缓解及复发交替，病程更长（3）X线见病变以回肠末段为主，也有其他肠段受累，呈节段性分布。（4）更易并发瘘管及肛门直肠周围病变（5）抗结核治疗无效（6）病理特点是非酪肉芽肿。、 阿米巴病或血吸虫病性肉芽：既往有相应感染病史。见脓血便.粪便常规见有关病原体。相应治疗有效。、 右侧结肠癌:40岁以上多见。无盗汗等结核血症表现.X见钡剂充盈缺损,局限在结肠。活检确定诊断.结核性腹膜炎鉴别诊断、 以腹水为表现者(1) 腹腔恶性肿瘤：包括恶性淋巴瘤、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤等.腹水细胞学可找
9、到癌细胞，CT、B超、内镜检查找到原位癌。(2) 肝硬化腹水:为漏出液，伴失代偿性期肝硬化的典型表现鉴别无困难。如果结核性腹膜炎的以淋巴细胞为主，普通细胞培养阴性,有结核病史、接触史、其他结核病灶，考虑肝硬化合并结核性腹膜炎的可能性，必要时腹腔镜检查。外伤性血胸鉴别诊断、 结核性胸膜炎：一般有慢性病史及结核病史。、 恶性胸腔积液：无外伤史,X片、CT常有肺内占位。心绞痛鉴别诊断、 急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间超过30分钟，含硝酸甘油多不能缓解。心电图ST段抬高，心肌酶TNT增高.、 其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病。、 X综合症:
10、女性多见,心电图负荷试验阳性,冠状动脉造影阴性且无痉挛，预后良好，史冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。、 心肌桥:冠状动脉有一段行走于心肌内，当心脏收缩时，心肌桥挤压该动脉引起远端血供减少而导致心肌缺血,引起心绞痛.、 肋间神经痛和肋软骨炎：前者累及1-2个肋间,为刺痛或灼痛，持续性而非发作性，呼吸咳嗽转动加剧，神经行径压痛。后者在肋软骨出压痛。、 心脏神经痛:常诉胸痛,几秒或几小时的隐痛，喜长出气.在疲劳之后出现，可耐受较重体力活动而不发生胸痛胸闷。含硝酸甘油无效或10多分钟后“见效，伴有心悸疲劳头昏失眠及其他神经症的症状。心肌梗死鉴别诊断、 心绞痛：胸痛持续时间短并易于缓解，不伴有血心
11、肌坏死标志物增高.、 主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，放射到背、肋、腹腰，双上肢的血压和脉搏有明显差别，无血心肌坏死标志物增高.、 急性肺动脉栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等病原，为胸痛、咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷增加表现如发绀、肺动脉瓣S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图示S1、QIII、TIII及胸导联过度左移,右胸T波导致。、 急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹疼痛，可伴有休克。询问病史、体格检查、心电图及血清心肌坏死标志物测定可鉴别.、 急性心包炎:激烈而持续的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现,呼吸咳嗽加重，早期有心包摩擦音，心电图除Av
12、r，其余均有ST段弓背向下抬高、T波倒置、无病理Q波。心源性休克（冠心病、心肌梗死)鉴别诊断、 心绞痛或急性心包炎:一般不引起休克。、 急性肺栓塞：伴有下肢静脉血栓病史,心电图改变.、 主动脉夹层，出血性休克。脾破裂鉴别诊断、 肝破裂：也可有内出血表现，一般为右侧胸，可有腹膜刺激征。、 肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在,有腹膜刺激征。、 肾破裂：多靠近腰背部，不是腹腔内出血,故移动性浊音（)。胃食管反流病鉴别诊断：、 缺血性心脏病：参与劳累或精神刺激为诱因,表现为心前区疼痛，可向下颌及左肩部放射,心电图、心肌酶、冠状动脉造影可鉴别、 食管肿瘤：吞咽困难持续性或进行性加重，消瘦、贫血等表现，
13、胃镜、消化道造影有助于确诊。、 消化性溃疡：临床表现是慢性病程，周期性发作,节律性疼痛，可伴反酸烧心，抑酸剂有效，胃镜检查为首选诊断方法。急性胃炎鉴别诊断、 急性胆囊炎：常在进食油腻食物后急性起病，出现右上腹激烈绞痛,阵发性加重,放射致右肩右背部,出现恶心呕吐，严重时畏寒发热。查体见右上腹压痛，墨菲氏刺激征，右上腹可触及肿大触痛的胆囊.部分见黄疸。B超首选。、 急性胰腺炎:多有暴饮暴食或饮酒史，发病急,主要表现在上腹激烈疼痛，可向腰背部放射，腹痛为持续性并有阵发性加剧，伴有恶心呕吐，但呕吐后症状不缓解。严重时伴腹膜刺激征，轻度黄疸、休克。辅助检查见血、尿淀粉酶升高，B超见胰腺改变。、 急性阑尾
14、炎:急性起病，多在脐周和上腹部，转移并规定在右下腹,持续性加重，即典型的主要性腹痛。可恶心呕吐、里急后重及畏寒发热等感染中毒症状。查体见麦氏点压痛，腹膜刺激征。血常规见白细胞及中性粒细胞增高。消化性溃疡鉴别诊断、 慢性胃炎：慢性病程，可表现为上腹痛或早饱、嗳气等消化不良症状，诊断依据胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。、 胃癌：40岁以上多见，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑便,或伴有消瘦，腹痛不能为抑酸剂所缓解。查体可扪及上腹部包块，诊断主要依据内镜检查加活检及X线钡餐。、 慢性胆囊炎：慢性钡餐,反复发作的急性胆囊炎病史.表现为上腹隐痛饱胀、不能耐受油腻食物等不适。胆囊区压痛,B超见胆囊
15、壁增厚。、 功能性消化不良：慢性病程，上腹痛、上腹胀、恶心嗳气。无器质性疾病。溃疡性结肠炎鉴别诊断：、 慢性细菌性痢疾：急性痢疾病史，粪便分离出痢疾杆菌,结肠镜检查取出粘液脓性分泌物培养的阳性率高，抗菌药物治疗有效.、 阿米巴肠炎：病史主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多正常.粪便或渗出物检查找到阿米巴滋养体或包囊.抗阿米巴治疗有效。、 血吸虫肠病:有疫水接触史，肝脾大，粪便检查见虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期见黏膜黄褐色颗粒，病理检查见虫卵。、 克罗恩病：可有腹泻但脓血便少见，病变呈节段性分布，多见瘘管、腹部包块.X见纵行溃疡，鹅卵石样改变，病变
16、间黏膜外观正常。、 大肠癌：粪便有黏膜但无脓血，结肠镜及X线钡剂检查可鉴别。、 肠易激综合症：中年多见，无器质性病变.肛门直肠良性病变鉴别诊断、 坐骨肛管间隙脓肿：亦有局部持续疼痛、坐立不安，但全身症状明显,可有排尿排便相应的症状。、 炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核）也可引起肛周感染，应鉴别。肝硬化鉴别诊断、 结核性腹膜炎:女性多见，发热、盗汗及腹膜刺激征,腹水多为渗出液，可检测到抗酸染色阳性菌，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。、 化脓性腹膜炎：全身中毒症状,腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体.、 肿瘤性腹水：见于胃癌等腹腔进展期肿瘤病患者,腹胀、消瘦、贫血可为首发症状，腹
17、水细胞学、内镜、影像学可鉴别.胆囊结石、胆囊炎鉴别诊断、 胃十二指肠溃疡或穿孔：有右上腹痛应鉴别，既往有溃疡病史，如并发穿孔则为突发的剧烈腹痛，伴有明显腹膜刺激征，呈“板状腹“，立位平片见膈下游离气体。、 胆总管结石、胆管炎：可同时并存，有腹痛、发热、黄疸即柯氏三联征.、 急性胆囊炎;胆总管结石鉴别诊断、 黄疸性肝炎：有黄疸病史和体征，需鉴别,但起病相对缓和，直接胆红素升高不明显，白细胞不增高.、 壶腹周未癌:腹部隐痛和黄疸，渐进性的黄疸，无激烈的腹痛和高热。、 急性胰腺炎;胆总管结石可一起急性胰腺炎，应鉴别是否同时发生。急性胰腺炎鉴别诊断、 消化性溃疡急性穿孔：有典型的溃疡病史，腹痛突然加重
18、，腹肌紧张，肝浊音界消失，X见膈下游离气体。、 急性胆囊炎和胆石症:有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，放射至右肩部，墨菲氏征阳性，血尿淀粉酶升高。B超见胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿.、 心肌梗死：有冠心病史，突起发病，疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，心肌酶升高。血尿淀粉酶正常.、 急性肠梗阻：腹痛为阵发性，呕吐腹胀,肠鸣音亢进，有气过水声，无排气,见肠型。X见液气平面。急性阑尾炎：鉴别诊断、 消化性溃疡穿孔：腹痛剧烈，诊断性腹腔穿刺为少量脓性液,未见食物残渣。、 肠梗阻：、 输尿管结石:尤其是右侧输尿管结石,易乱.突然发作的绞痛，伴有肉眼血尿或尿中红细胞。、 宫外孕 或黄体破裂：有腹痛和
19、腹腔内的表现，据此进行鉴别。、 急性胃肠炎：早期症状需鉴别，腹痛部位不定，上腹部及中腹部为多，随后常伴腹泻。、 急性胰腺炎：消化道穿孔鉴别诊断、 急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死,亦有右上腹痛及局部肌紧张.、 急性胰腺炎:腹痛在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，全腹膜炎和休克的表现.、 急性阑尾炎:转移性右下腹痛。消化道穿孔有类似表现，腹痛由剑突下转移至右侧腹，可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。肠梗阻鉴别诊断、 胃十二指肠穿孔：突发上腹部剧痛，迅速蔓延全身,明显腹膜刺激征，腹肌高度紧张，平片见膈下游离气体。、 急性胰腺炎:、 胆石症、急性胆囊
20、炎：、 急性阑尾炎：、 肠道肿瘤：也可导致肠梗阻，但多为渐进性。急性单纯性机械性肠梗阻，结肠癌（气钡灌肠见降结肠有充盈缺损）鉴别诊断、 非特异性炎性肠炎：溃疡性结肠炎见腹痛、便血.克罗恩病见腹痛腹泻、肠梗阻.、 结肠息肉：见贫血、结肠充盈缺损,应进一步鉴别。、 肠结核：便秘、腹泻交替症状,多有结核中毒症状.异位妊娠鉴别诊断、 流产:停经，阴道出血及腹痛，hCG(+)。为下腹中央阵痛;如休克，程度与出血呈正比；B超宫内见妊娠囊。、 卵巢囊肿蒂扭转:急性下腹痛.无停经及阴道流血史;无休克及贫血；hCG（-）。妇科检查见界限清楚的肿物,蒂部压痛明显.B超可协助诊断。、 黄体囊肿破裂：急性下腹痛，腹腔
21、内出血，阴道后穹窿穿刺也可见血液，无停经；hCG（)。妇科检查见患测附件区有压痛,无肿物。B超见患测附件低回声区。、 急性卵巢炎：急性下腹痛。无停经及阴道流血,hCG（-）。发热及白细胞升高，后穹窿穿刺见渗出液或脓液。B超可协助诊断。、 急性阑尾炎：急性下腹痛。疼痛常由上腹开始,转移性下腹痛。无停经及流血，hCG(），发热及白细胞升高，妇科检查无异常,B超见子宫、附件正常。卵巢囊肿蒂扭转鉴别诊断、 异位妊娠破裂：急性下腹痛及恶心呕吐。停经及阴道流血；hCG(+)；B超可协助诊断.、 卵巢囊肿破裂：急性下腹痛。有卵巢囊肿病史,原有的肿物缩小或消失，妇科检查见子宫右侧后方可触及张力高的囊性肿物。、
22、 急性盆腔炎：急性下腹痛。发热及白细胞升高。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时,包块呈不规则形。B超协助诊断。食管癌鉴别诊断、 食管炎：早期无吞咽困难,可以有进食不适感，钡剂造影无黏膜异常，胃镜检查见黏膜充血水肿，不会有溃疡、肿物.、 食管憩室：进食不适感，造影见憩室。、 食管静脉曲张：造影见虫嗜样改变，食管蠕动不会管壁僵硬狭窄。、 食管良性肿瘤：食管平滑肌瘤造影黏膜光滑,典型的“瀑布征改变.、 喷门失驰症：可有进食困难,但病程较长，症状时轻时重，造影见食管近端扩张，远端见典型“鸟嘴征.胃癌鉴别诊断、 消化性溃疡：有类似胃部不适的症状,但溃疡病的季节性明显,多为及饥饿痛，反酸烧心。影像学、病理证据不
23、支持。、 慢性胃炎：上腹部或胃部不适症状,长期间歇发作，与进食不当有关，有进展为胃癌的可能。、 胃间质瘤:既往常诊断为胃平滑肌瘤，现在病理证实多为间质瘤，有上消化道出血、柏油便。结肠癌鉴别诊断、 肠炎性疾病：慢性痢疾、肠结核等，可有腹痛、腹泻或便秘交替的症状，需鉴别。、 非特异性炎性肠炎：溃疡性结肠炎及克罗恩病，可有大便习惯和腹痛的表现.、 结肠息肉：可出血后便血，而与结肠癌相混,需鉴别。直肠癌鉴别诊断、 内痔：便鲜血,直肠指检无肿瘤，肛门镜检可确诊。、 直肠息肉：血便，有炎性息肉和腺瘤息肉，除形态差别，病理检查可明确诊断。、 慢性细菌性痢疾：粘液血便，粪便检查和培养见阳性,抗生素治疗有效，补
24、办直肠肿物。、 溃疡性结肠炎腹泻和粘液血便,结、直肠内有溃疡及炎性息肉，结肠镜及病理检查可鉴别.肝癌鉴别诊断、 肝血管瘤：一位肝占位性病变，较难分辨，需进一步鉴别。、 继发性肝癌：即转移性肝癌，肝内常为多发病灶而不一定有肝硬化基础，甲胎蛋白为阴性。、 肝脓肿：细菌性肝脓肿常为多发，以急性炎症为主；阿米巴性肝脓肿常有阿米巴痢疾史。、 肝炎肝硬化结节：肝缩小,合并门脉高压症，而肝癌也常在肝硬化的基础上发生.胰腺癌鉴别诊断、 内科黄疸：有感染病史，间接胆红素升高为主，影像学可鉴别。、 胆管结石：常有急性发作病史，有夏柯氏三联征.、 肝癌和肝门部转移癌：肿瘤位于肝内或肝门部，肝外胆管不扩张。、 壶腹周
25、围癌：一般早期出现黄疸时肿瘤不大。术前确诊有一定难度,必要时磁共振，内镜或经皮穿刺胆管造影等方法进行鉴别。脾破裂鉴别诊断、 肝破裂：也是内出血症状和体征，外伤部位稍偏右，腹腔穿刺抽出血液含胆汁,体检B超可排除。、 肠系膜血管破裂：可有腹内急性出血,但受伤部位多在腹中部.、 空腔脏器穿孔：主要为腹膜刺激征，引起炎症、休克有一个过程；腹腔穿刺液中有胃肠道内容物。、 胃肠破裂：腹膜刺激征和体征，膈下见游离气体.腹外疝鉴别诊断、 脂肪瘤：柔软、实性感，多位于皮下，不能还纳入腹腔。、 鞘膜积液：不会突然增大，不伴全身症状，透光试验（+）,最易与腹股沟疝相混，有的可与疝并存，应鉴别。、 肿大淋巴结:较小，
26、实性感。、 骼腰部结核性脓肿:逐步增长的囊性包块,伴有腰部酸痛和结核中毒症状，X片见椎体病变。、 曲张静脉团块:为曲张的精素静脉。病毒性肝炎鉴别诊断、 是否其他嗜肝病毒感染.、 药物性肝炎：无服用损肝药物，可除外。、 其他原因引起的肝损伤，入酒精肝。非酒精性脂肪肝。血常规及B超检查。病毒性肝炎急性型乙肝鉴别诊断：、 其他型病毒性肝炎,包括不同病毒及不同临床型。应检测ABCDE型肝炎病毒抗原抗体及PTA。、 重型肝炎:年龄大,症状及黄疸较重。、 肝胆系统肿瘤：通过B超及其他影像学检查.细菌性痢疾鉴别诊断、 流行性乙型脑炎：儿童及夏秋多见,起病急，高热、头痛、意识不清，抽搐。腰穿脑脊液检查有变化，
27、大便检查正常，血清乙脑特异性抗体IgM阳性.、 流行性脑脊髓膜炎:亦可有个人、意识不清及抽搐。皮肤黏膜有瘀点瘀斑及脑膜刺激征。脑脊液见压力高，化脓性变化，培养出脑膜炎及双球菌。、 败血症：可通过大便检查、脑脊液检查及血培养鉴别。艾滋病鉴别诊断、 结核病：长期低热、咳嗽、消瘦、淋巴结肿大。、 肿瘤：长期低热、咳嗽、消瘦、淋巴结肿大。、 慢性腹泻:伴乏力，低热、消瘦，应与慢性肠道炎症、肠结核、肠道肿瘤鉴别。急性肾小球肾炎鉴别诊断、 以急性肾炎综合症起病的肾小球疾病；(1) 其他病原感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎.病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，不伴血清补体抗体降低，
28、肾功能一般正常，临床过程自限。(2) 系膜毛细血管性肾炎：临床表现为急性肾炎综合症，伴肾病综合症，病变持续无自愈倾向。5070%病人有持续性低补体血症，8周内不恢复。(3) 系膜增生性肾炎。血清C3正常,病情无自愈倾向。IgA肾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作.、 急进性肾小球肾炎:有急性肾炎综合症，早期少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征.重型急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确诊断。、 全身系统性疾病肾脏受累:红斑狼疮及过敏性紫癜性肾炎可呈现急性肾炎综合症,但多伴有其他系统受累的典型表现和实验室检查。、 当诊断困难时，考虑肾活检，指征
29、为：(1）少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化；（2)病程超过2骼月无好转；(3）急性肾炎综合症伴肾病综合症。慢性肾小球肾炎鉴别诊断、 继发性肾小球肾炎：红斑狼疮、过敏性、乙型肝炎相关性肾小球肾炎等.、 高血压损害:一般先有多年高血压，然后出现蛋白尿、肾功能不全。血尿不突出,常伴有高血压其他器官损害.、 Alport综合症：有家族史，伴有眼耳疾患。、 慢性肾盂肾炎：长期反复发作泌尿系感染,尿中白细胞增多，细菌学检查阳性。尿路感染鉴别诊断、 急性肾盂肾炎：全身感染症状，脊柱肋缘角有触痛。尿检查见白细胞管型.、 慢性肾盂肾炎：造影见肾盂肾盏狭窄变形者.肾外形表面凸 不平、两个肾脏大小不等.持续
30、性肾功能受损.、 急性膀胱炎:无全身感染症状，以局部膀胱刺激征。慢性肾衰竭诊断：指肾损害（血、尿异常，影像学异常）或GFR60ml。（1） 肝功能不全代偿期：肌酐肌酐清除率5080ml/min（2） 失代偿期:肌酐清除率5020ml/min，血肌酐达133-442，血尿素氮71mmol（3） 衰竭期：肌酐清除率2010 ml/min，血肌酐442707，血尿素氮17.9-28。671mmol（4） 尿毒症：肌酐清除率10 ml/min，血肌酐707，血尿素氮28。671mmolK/DOQI分期（1）1期：肾损害，GFR正常或升高90ml(2）2期：肾损害，GFR下降6090ml（3）3期：肾损
31、害，GFR下降3059ml(4）4期：肾损害，GFR下降1529ml(5）5期：肾衰竭,GFR15ml尿路梗阻鉴别诊断、 肾、输尿管结石:典型的肾绞痛，与活动有关的疼痛和血尿。、 膀胱结石:排尿中断伴膀胱刺激征.、 尿道结石：排尿困难、点滴状伴尿痛。、 输尿管肿瘤：无痛性血尿病史。、 尿路感染：尿频尿急尿痛。、 阑尾炎：转移性右下腹痛。、 尿PH值:草酸钙结石为中性或弱酸性，磷酸盐为碱性，尿酸、胱氨酸结石为酸性。前列腺增生症鉴别诊断、 膀胱颈痉挛:由慢性炎症所致，发病年龄轻，前列腺体积不大.、 前列腺癌:前列腺呈结节，质坚硬,PSA升高，前列腺穿刺活检可鉴别。、 尿道狭窄：多有尿道损伤或感染史
32、.、 神经源性膀胱功能障碍:有中枢或周围神经系统损害，多存在下肢和运动神经功能障碍，会阴及肛门括约肌张力减退或消失.尿流动力学检查可鉴别。缺铁性贫血鉴别诊断、 缺铁性贫血：缺铁病史。为小细胞、低色素性，铁蛋白和血清铁降低,总铁结合力升高。结合骨髓铁染色可诊断.、 慢性病性贫血：慢性感染、结缔组织病、恶性肿瘤所致的贫血。为小细胞、低色素性，铁蛋白增多，血清铁降低，总铁结合力降低，骨髓细胞外铁增多，铁粒幼细胞减少。、 铁粒幼细胞贫血：线粒体合成血红素功能障碍,为铁利用性贫血。小细胞低色素性，铁蛋白和血清铁增高，总铁结合力降低,骨髓铁粒幼细胞增多,环状铁粒幼细胞15，细胞外铁增多，禁用铁剂治疗.、
33、地中海贫血：有家族史、脾大,血涂片见靶形红细胞，血红蛋白电泳异常，胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增多。铁蛋白和血清铁增高,总铁结合力正常，骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞增多。见HbA2和HbF增高。再障性贫血鉴别诊断、 再障性贫血：贫血、出血、感染发热,无肝脾大。全血细胞减少，网织红细胞低，淋巴细胞增高,骨髓增生减低，造血细胞减少，巨核细胞减少.、 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH）：不发作的表现酷似再障。但PNH的网织红细胞增高，骨髓红系增生,尿含铁血黄素阳性,蔗糖溶血试验及酸溶血试验阳性。中性粒细胞碱性磷酸酶减低。、 骨髓增生异常综合症：全血细胞减少，分类见幼稚细胞，但骨髓有变态造血表现，原始细胞30
34、。、 巨幼细胞贫血:全身细胞减少，有叶酸和B12缺乏的原因，为大细胞性贫血，网织红细胞正常，分叶核粒细胞过多，见巨杆状和巨晚幼粒细胞。溶血性贫血鉴别诊断、 溶血性贫血：有贫血、黄疸、脾大三大症状。红细胞破坏增多，骨髓中幼红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短。Coombs（单价抗人球蛋白血清）阳性，是诊断的主要依据,可确诊的是IgG或C3型。、 继发性自身免疫性溶血性贫血：如淋巴细胞增值病、自身免疫病、药物等引起的溶血性贫血，有服药性或原发病表现,可于停药及对原发病治疗后好转。、 其他：遗传性球形红细胞增多症：有遗传家族史，涂片见球形红细胞增高，Coombs试验（-），切脾可永久性缓解.特发性血小板
35、减少性紫癜(ITP）鉴别诊断、 SLE:可引起继发免疫性血小板减少性紫癜。如以血小板减少为首发表现，难与ITP鉴别，但SLE有多脏器损害,抗核抗体见阳性。、 药物免疫性血小板减少性紫癜：血小板减少与某些药物有关，停药后血小板会迅速恢复正常.急性白血病鉴别诊断、 骨髓增生异常综合症：全血细胞减少,分类见幼稚细胞，但骨髓有变态造血表现，原始细胞30%。、 再障：全血细胞减少，但临床无白血病浸润表现，骨髓检查可鉴别。、 巨幼细胞贫血：、 ITP：血小板减少出血,可有贫血，但贫血与出血量平衡，白细胞无异常，骨髓检查可鉴别。、 脾功能亢进:全血细胞减少,骨髓检查可鉴别。慢性粒细胞白血病鉴别诊断、 类白血
36、病反应：白细胞可明显增高，分类见幼稚细胞，但NAP活性明显增高，骨髓中原始细胞不增多，原发的基础疾病控制后，类白血病反应消失。、 骨髓纤维化:可有巨脾，早期白细胞可增高，但白细胞不会显著增高，骨髓多部位抽干。、 其他原因引起的脾大:黑热病、慢性疟疾、血吸虫病、肝硬化等引起的脾大应与粒细胞白血病鉴别，临床特点不同,实验室检查不同。、 原发性血小板增多症：与慢性粒细胞白血病同属于骨髓增生性疾病,但无胸骨压痛，以血小板增高为主。甲状腺毒症原因的鉴别鉴别诊断、 亚急性甲状腺炎：发病前有上呼吸道感染史，发热、颈部疼痛，高代谢症状，血沉增快,一过性甲功增高,甲状腺摄131减低，两者呈分离现象。、 淋巴细胞
37、性甲状腺炎（无症状性甲状腺炎）：没有明显的发热及颈部疼痛,可有高代谢症状，一过性甲功增高，甲状腺摄131减低，两者呈分离现象.甲亢的原因鉴别、 Graves病：原发靶腺甲亢，为自身免疫性疾病，占甲亢发病率80。、 结节性毒性甲状腺肿:甲状腺B超及甲状腺核素扫描可鉴别.、 甲状腺自主高功能腺瘤:甲状腺B超及甲状腺扫描可鉴别,扫描呈热结节。甲状腺肿瘤鉴别诊断、 生理性甲状腺肿,为轻度弥漫性肿大。、 原发性甲亢：腺体肿大为弥漫性，双侧对称，有甲亢症状和体征。、 甲状腺炎，包括亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎，均有甲状腺肿大，需鉴别。、 颈部软组织其他肿物：如脂肪瘤。纤维瘤和血管瘤等,多在皮下结
38、缔组织中，不随吞咽活动,可区分.糖尿病鉴别诊断、 血糖正常,尿糖阳性;肾性糖尿；、果糖、乳糖、半乳糖尿。、 餐后0.5-1小时血糖增高，餐后2小时血糖正常，尿糖阳性：见于甲亢、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病。、 急性应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增加，（肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺素皮质激素和生长激素），出现一过性血糖增高,尿糖阳性，应激过后恢复正常。高血糖高渗状态鉴别诊断、 糖尿病酮症酸中毒：对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，如尿糖和通体阳性同时血糖增高、血PH或二氧化碳结合力降低,可诊断。、 乳酸性酸中毒：对有肝肾功能不全.低血容量休克.心衰。饮酒.服用苯乙双胍史，出现昏迷，血乳糖显著增高
39、.、 脑血管意外。2型糖尿病1、1型糖尿病：多发病早,易合并急性严重并发症如糖尿病酮症酸中毒。糖尿病肾病,电解质紊乱等。2、肾性糖尿：尿糖增多,血糖正常。3、肾盂肾炎:常出现寒战、发热，肾区扣痛,尿蛋白阳性。系统性红斑狼疮鉴别诊断、 原发性干燥综合症：中老年女性多见，发病较隐匿，口干、眼干、等外分泌腺体受累表现。患者可出现ANA、抗SSA抗体等多种自身抗体,但不出现抗Sm抗体、抗dsDNA抗体等SLE的特征性抗体。、 特发性血小板减少综合症：临床表现集中在血液系统，不出现皮疹、浆膜炎、蛋白尿等，抗Sm抗体、抗dsDNA抗体等阴性。、 原发性肾小球肾炎：血尿、蛋白尿，不出现皮疹、浆膜炎、蛋白尿等
40、，抗Sm抗体、抗dsDNA抗体等阴性。、 感染性疾病：发热，但较少造成血液和肾脏同时受累，不会出现抗Sm抗体、抗dsDNA抗体等.血培养找到病原菌可确诊.、 淋巴瘤：发热、淋巴结肿大,也可有血细胞较少，但不会出现抗Sm抗体、抗dsDNA抗体等淋巴结活检或骨髓穿刺找到肿瘤细胞可确诊.类风湿关节炎鉴别诊断、 骨关节炎：发生于负重关节或远端指间关节，疼痛多在活动后加重；血沉（ESR）或C反应(CRP）等炎性指标不高;X见关节间隙变窄、软骨硬化等关节退行性改变。、 强直性脊柱炎：青年男性多见，脊柱和中轴关节受累为主，常见炎性下腰背疼痛和肌腱疼痛，外周关节受累以下肢大关节为主,多为不对称.X见双侧骶骼关
41、节破坏。、 银屑病关节炎:属于脊柱关节炎,多为不对称的少关节炎，少数为多关节受累，受累部位包括远端指间关节或中轴关节,X见双侧或单侧骶骼关节破坏。发病前有银屑病的特征性皮损。、 痛风:急性单关节炎或少关节炎，第一拓趾关节受累最常见.伴有高尿酸血症。关节液检查见双折光晶体确诊.、 感染性关节炎：为单关节炎，有发热、乏力等感染中毒症状，关节液培养病原菌阳性。肱骨外科颈骨折鉴别诊断、 肩关节脱位:肩部疼痛，肿胀，瘀斑，上肢活动障碍，但方肩畸形，弹性固定，关节盂空虚，Dugas征阳性，X进一步可确诊。、 肩关节软组织损伤：肩部疼痛，肿胀、瘀斑,上肢活动障碍.X进一步确诊。肱骨髁上骨折鉴别诊断、 肘关节
42、脱位:畸形,弹性固定，肘部三角关系失常.无骨摩擦音及假关节活动。、 肱骨髁部骨折:疼痛,肿胀，皮下淤血，肘关节畸形,活动受限，骨擦音和骨擦感.儿童少见。骨干颈骨折鉴别诊断、 股骨粗隆间骨折:外伤后髋部疼痛、肿胀,下肢外旋畸形明显，可达90大粗隆部有皮下瘀斑。、 髋关节后脱位：外伤后髋部疼痛、肿胀、畸形，患肢活动受累，不能站立和行走。患髋关节表现为屈曲、内旋、缩短畸形，弹性固定。肩关节脱位鉴别诊断、 肱骨外科颈骨折：疼痛、肿胀，上肢活动障碍,X见肱骨外科颈多处骨折线。、 肩部软组织损伤；髋关节脱位鉴别诊断、 髋臼骨折:疼痛，髋关节活动不能，但无屈曲、内收、内旋畸形。CT可确诊。、 股骨颈骨折：疼
43、痛,屈曲、外旋畸形,髋关节不能活动，X确诊。一氧化碳中毒鉴别诊断、 脑出血：中老年多见，多有诱因，骤然起病，昏迷和偏瘫是常见表现。、 有机磷农药中毒：诊断的关键点在于确实的毒物接触史,中毒造成的临床表现，全血胆碱酯酶活力降低。、 巴比妥类药物中毒：患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物检测确诊。有机磷农药中毒鉴别诊断、 中暑：多发生在空气温度高，空气不流通的场所，年老体弱者好发。、 急性胃肠炎：与进食不洁饮食有关,急性呕吐和腹泻为主。、 脑炎：如乙型脑炎，流行季节为夏季，主要为高热、意识障碍、脑膜刺激征、神经系统损害.、 巴比妥药物中毒：化脓性脑膜炎鉴别诊断:最重要的是脑
44、脊液检出不同病原菌.、 肺炎球菌脑膜炎：无明显季节性，无皮肤黏膜瘀点瘀斑，多有其他相关病灶，易多次复发。、 流感嗜血杆菌脑膜炎：婴幼儿多见。、 绿脓杆菌脑膜炎：医源性感染多见。脑出血鉴别诊断、 脑梗死：小量脑出血与梗死相似,而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝,又与脑出血难以鉴别，靠CT鉴别。、 脑血管畸形：一般在30-40岁的青壮年。突然起病.病灶在皮质的表浅区，癫痫、失语。、 脑淀粉样血管病：与高血压无关，脑表的脑叶出血多见，而且反复出血。脑梗死鉴别诊断、 脑出血：依据病史等容易鉴别，CT/MR检查有重要鉴别价值。、 脑梗塞:突然发病,有栓子形成的原因,CT/MR检查有重要鉴别价值。、
45、 脑动脉粥样硬化性脑血栓形成:一般有高血压和糖尿病史，60岁以上多见，逐渐进展。、 脑血管炎：脑膜血管梅毒可出现脑血栓形成的表现,多有诒游史，有生殖器和皮疹等1、2期梅毒表现，脑脊液中白细胞增多，以淋巴细胞为主，血清梅毒抗体(RPR,TPPA）阳性.急性硬膜外血肿鉴别诊断、 硬膜下血肿：发生与受力机制有关，往往机械性sunscreen更重。受伤后昏迷时间长，极少出现中间昏迷期。CT见新月样高密度或混杂密度改变。宫颈癌：增生物质脆，触之易出血。鉴别诊断：1、宫颈尖锐湿疣:增生物质硬，不脆。子宫肌瘤鉴别诊断、 子宫腺肌瘤:月经量多，增大,质硬.痛经。血清CA125及B超可诊断.、 子宫肌瘤恶变或子
46、宫肉瘤:有子宫肌瘤病史但大小不详，5年来未再复查过,不知是否近期生长快。故恶变不能完全除外。B超及刮宫看的诊断；对术中的子宫标本需仔细检查。卵巢良性肿瘤鉴别诊断、 卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，壁薄，直径小于5cm。可暂时观察2-3个月，若肿块持续存在或增大，卵巢肿瘤的可能性较大。、 输卵管卵巢囊肿:为炎性积液，两侧附件区见不规则条形囊性包块,边界较清活动受限。、 子宫肌瘤:浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢肿瘤相混。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动,B超可鉴别。、 妊娠子宫:妊娠早期，双合诊时宫体与宫颈似不相连，易将宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠有停经史，hCG阳性B超确诊。、 腹水：平