临床诊断与鉴别诊断.doc

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1、呼吸系统疾病:肺炎与其它类似肺炎疾病：1. 肺炎 咳嗽、咳痰，发热，病变范围广时可有呼吸困难、呼吸窘迫，肺实变可有典型体征：叩浊音、语颤增强与支气管呼吸音等，也可闻与湿性啰音，并发胸腔积液者胸部叩诊浊音、语颤减弱，呼吸音减弱，胸部X线检查可见实变影，血白细胞计数增高。2. 肺结核 多有全身中毒症状：午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性可有月经失调或闭经等。X线可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成肺内播散或空洞。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。3. 肺癌 无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性

2、肺炎，经抗菌治疗后炎症消退肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经抗菌治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史与年龄较大的患者，必要时做CT、MRI、纤维支气管镜或痰落细胞等检查以免贻误诊断。4. 急性肺脓肿 早期与普通肺炎临床表现相似，但随病情进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。X线可见脓腔与气液平可与肺炎鉴别。5. 肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等疾病，可发生咯血、晕厥，呼吸困难教明显，颈静脉充盈。X可见区域性血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症与地碳

3、酸血症。D-二聚体、CT动脉造影（CTPA）等可鉴别。6. 非感染性肺部侵润 肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。重症肺炎标准：主要标准：1.需有创机械通气2.感染性休克需血管收缩剂治疗。次要标准:1.呼吸率=30次/分。2.氧合指数 =20mg/dL）.6.白细胞减少。7.血小板减少10.0*10 9次方。8.低体温36摄氏度。9.低血压。符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，可考虑收入ICU治疗。肺脓肿与类似疾病鉴别：1. 肺脓肿 有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血白细胞与中性粒细胞显著增高，X线示浓密的

4、炎症阴影中有空腔、气液平面。有皮肤创伤感染等化脓病灶，X示双肺多发脓肿考虑血源性。痰、血培养包括厌氧菌的培养和药敏，对确诊与治疗有价值。2. 细菌性肺炎 早期肺脓肿与该病与相似，但肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成，抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽咳痰加剧并咳出大量浓痰时应考虑为肺脓肿。3. 空洞性肺结核继发感染 空洞性肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程较长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血，X示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周边炎性病变较少，常伴有条索、斑点与结节状病灶，或肺内其它部

5、位的结核播散灶，痰中可找到结核分支杆菌。合并肺部感染时可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于大量化脓性细菌繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时要详细询问病史。若一时难以鉴别可按急性肺脓肿处理，待急性感染控制后再行胸片与痰菌检查。4. 支气管肺癌 支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但该病程有个逐渐阻塞的过程，病程较长，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗菌治疗效果不佳。对40岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗菌药物疗效差的患者应考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，痰液找癌细胞与纤维支气管镜检查可资鉴别。肺鳞癌也可发生液化坏死而形成空洞，但一般无毒性或急性感染症

6、状，X线示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围可见少许炎症侵润，肺门淋巴结可见肿大，故不难与其鉴别。5. 肺囊肿继发感染 囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓液。以往的X线片作对照更易于鉴别。支气管扩张症:1. 支气管扩张症 多见于儿童与青年，反复慢性咳嗽、咯脓痰、咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，高分辨CT（HRCT）示支气管囊状扩张的影像学改变，可确诊支气管扩张。2. 慢性支气管炎 多发于中年以上患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史，听诊双肺可闻与散在干湿啰音。3. 肺脓肿 起病急，

7、高热、咳嗽、大量脓臭痰，X线可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消散，若为慢性肺脓肿则以往有急性肺脓肿病史。4. 肺结核 常有低热、盗汗等结核中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部X线与痰涂片检查可作出诊断。5. 先天性肺囊肿 X线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄周围组织无炎症侵润，胸部CT与支气管造影可助鉴别。6. 弥漫性泛细支气管炎 有，慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和CT可见弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。肺结核分类标准与诊断要点:1. 原发型肺结核 多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史

8、，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片示哑铃型阴影（原发综合征）原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结炎原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若X线胸片只见肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性侵润的炎症型。2. 血行播散型肺结核 好发于年轻人，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，成人也可发生，临床表现结核中毒症状明显，约一半有合并结核性脑膜炎，胸部X线片与胸部CT检查始为肺纹理重，症状出现2周左右由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影结节直径约2mm。3. 继发型肺结核 多发

9、于成人，病程长，易反复，X表现多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰杆菌检查常阳性。 .侵润性肺结核 多发生于肺尖和锁骨下，典型表现为结核中毒症状，X线示小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。 .空洞性肺结核 多有支气管播散病变，可有发热、咳嗽、咯血和咳痰等表现，痰中经常排菌。 结核球 多有卫星灶。 .干酪样肺炎 . 纤维空洞性肺结核 4. 结核性胸膜炎肺结核类似疾病鉴别诊断：1. 肺炎 主要与继发性肺结核鉴别。肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急伴发热，咳嗽、咳痰明显，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1-2周左右阴影有明显吸收。2. 慢性阻塞性肺疾

10、病 多表现为慢性咳嗽、咳痰，有接触有害物质史，少有咯血，冬季多发，急性加重期可有发热，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学可鉴别。3. 支气管扩张症 慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血，轻者胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT可见支气管扩张可确诊。4. 肺癌 多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状，胸部X线片肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分支杆菌检查是鉴别的重要方法。5. 肺脓肿 多有高热、咳大量脓臭痰，胸片示带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血象可相应改变。6. 纵膈和肺门

11、疾病 小儿胸腺多在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵膈，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性，皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发于前纵隔。7. 其它发热性疾病 伤寒 有高热、白细胞计数减少肝脾大等临床表现，易与血行播散型肺结核混淆，但前者呈稽留热、相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血尿便的培养检查和肥达试验可确诊。败血症 起病急，寒战与弛张热型，白细胞与中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。慢性支气管炎的鉴别1. 慢性支气管炎 咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上者，并排除其它慢性气道疾病。2. 咳嗽变异型哮喘

12、以刺激性咳嗽为特征，尘灰、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。3. 嗜酸性细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上易误诊，诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加=3%可以诊断。4. 肺结核 结核中毒症状，痰液找抗酸杆菌与胸部X线片可鉴。5. 支气管肺癌 多数有长期吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退，痰脱落细胞学、胸部CT与纤维支气管镜等检查可明确。6. 肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳

13、嗽、咳痰，偶有气短感，仔细听诊胸部下后侧可闻与爆裂音。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不高。7. 支气管扩张症 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血，胸部X片常见肺纹理粗乱或呈卷发样。CT可鉴。慢性阻塞性肺疾病(COPD)的鉴别诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病 吸烟等高危因素史，慢性咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难（标志性症状）,喘息等临床表现，桶状胸、肺部叩诊过清音（肺气肿）、呼气音延长等体征与肺功能检查方可确诊。功能检查不可逆的气流受限：吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%与FEV180%预计值，是COPD诊断的必备条件。少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时EV1/FVC=8

14、0%预计值，在排除其它疾病后，亦可诊断为COPD。2. 支气管哮喘 多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性，某些患者可能合并患有该两种病，表现为气流受限不完全可逆，从而使两病难以区分。3. 支气管扩张 反复咳嗽、咳痰特点，常反复咯血，合并感染时大量咯脓性痰液，查体常有肺部固定性湿罗音。肺部X片显示肺纹理增粗或呈卷发样，CT可见支气管扩张改变。4. 肺结核 结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，X可发现病灶。5. 弥漫性泛支气管炎 大多见于男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦

15、炎，X线与CT可显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。6. 支气管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰，痰中带血，或原有满行么咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片与CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，有助于明确诊断。COPD的并发症:1. 慢性呼吸衰竭 低氧血症和(或)高碳酸血症。2. 自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患者肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或者消失，应考虑合并自发性气胸，X线片可确诊。3. 慢性肺源性心脏病 由于COPD肺部病变引起肺血管床减少与缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥大，最终发生

16、右心功能不全。支气管哮喘鉴别诊断：1. 支气管哮喘诊断标准：1）.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒性上感、运动等有关。2）.发作时在双肺可闻与散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3）.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4).除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5).临床表现不明显者（如无明显喘息或体征）应有以下三项中至少一项阳性:支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异率=20%。符合1)-4)条或4）、5）条者，可诊断为支气管哮喘。2. 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘） 该病患者多有高血压、冠心病、风心病和二

17、狭等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻与广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻与奔马律。病情许可行胸部X片时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入b2肾上腺受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。3. COPD 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有长期吸烟史或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻与湿罗音。4. 上气道阻塞 可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难

18、、肺部可闻与哮鸣音。据临床病史，特别是吸气性呼吸困难，胸部摄片等可鉴别。5. 变态反应性肺侵润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多侵润等。肺血栓栓塞症（PTE）鉴别诊断：1.肺血栓栓塞症诊断： 肺血栓栓塞症危险因素：包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。包括原发因素（遗传变异引起）和继发因素（包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、吸烟、长期卧床、肥胖和高龄等）。辅助检查：一、血气分析示低氧、低碳酸血症，D二聚体强阳性(500mgl)。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光片完全

19、正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。X片以鉴别胸部其它疾病。三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干与其左右分支有无阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前常

20、用的无创性诊断PE的首选方法。八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠。的方法，可以确定阻塞的部位与范围程度。有一定创伤性。1）、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫描不能确诊。又不能排除PE者；2）、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：1）、血管超声多普勒检查2）、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。诊断： 一、 有存在肺栓塞的危险因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：1）.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释2）.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。3）.不明原因的急性或进行性充血性心力衰

21、竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱4）.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能。二、对可疑的病人作进一步检查。如经薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或ECT(肺通气灌注扫描)，不能确诊或排涂PE者，应争取进一步做肺动脉造影(CPA)。 三、需要与急性心肌梗塞、急性左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。2.冠心病（心绞痛、心肌梗死） 一部分PET病人因血流动力学变化，可出现冠脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠脉硬化

22、、管腔阻塞证据，心肌梗死时ECG和心肌酶水平有相应的特征性的动态变化。需注意，两病有时合并存在。3.肺炎 当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其是合并发热时，易被误诊肺炎。肺炎有相应肺部与全身感染的表现，如咯脓性痰液、寒战、高热、外周白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等抗菌治疗有效。4. 特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA等检查可显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞证据，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔占位证据。CTEPH亦需与其它类型肺动脉高压相

23、鉴别。5.主动脉夹层 PTE可出现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常示纵膈增宽，心血管超声和胸部CT造影可见主动脉夹层征象。 6.其它原因所致晕厥 PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥与心律失常等其它原因所致晕厥相鉴别。7.其它原因所致胸腔积液PTE可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心衰等其它原因所致胸腔积液相鉴别，其它各自疾病特点与胸腔积液检查有助鉴别。8.其它原因所致休克 PTE所致休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉血压升高，需与心源性、低血容性、血容从新分布性休克等相鉴别。肺源性心脏病鉴别诊断：1.

24、肺心病 患者有慢性支气管炎、肺气肿、其它胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2A2，颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉返流征阳性、下肢水肿与体静脉压升高等，心电图、胸片与超声心动图有右心肥大的征象，可以作出诊断。2. 冠心病 此二病均常见与于老人，有诸多相识处，且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高血脂症、糖尿病史，则更有助于鉴别。体检、X线、ECG、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和相应辅检加以鉴别。3. 风心病

25、风心病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其它瓣膜二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。4. 原发性心肌病 本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现。胸腔积液的诊断与鉴别诊断：一 确定有无积液 中量以上积液诊断不难，症状和体征教明显。少量（0. 3L）仅表现肋膈角变钝，有时可与胸膜粘连混淆，侧卧位片液体可散于肺外带。体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，语音传到增强。B超、胸部CT等检查可确定有无胸腔积液。二 区别漏出液和渗出液 诊断性胸腔穿刺可区别液体性质。漏出液外观清澈透

26、明，无色或淡黄，不凝固；渗出液外观颜色深，呈透明或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重（1.018）、蛋白质含量（30g/L）、细胞数（50*10 9/L），小于以上界限为渗出液，反之为了漏出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。三 寻找胸腔积液的原因 漏出液多见于充血性心力衰竭，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴全身水肿。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等特点应进行诊断性胸腔穿刺。我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增

27、多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结合中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞20ug/L，LDH500U/L,胸水脱落细胞学检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜与胸腔镜等检查有助于进一步诊断和鉴别。疑为其它系统肿瘤应进行相应检查。气胸诊断与鉴别诊断：1. 气胸 病因分类：自发性、外伤性、医源性气胸；临床分类：闭合性（单纯性）、开放性（交通性）、张力性（高压性）气胸。突发一侧针刺或刀割样胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征（少量气胸体征不明显，听诊呼吸音减弱可有重要意义，大量气胸时气管向健侧移位，胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱

28、或消失），即可作出初步诊断。X线与CT显示气胸线（外凸弧形细线条形阴影，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织）是确诊依据。在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气胸腔内压力的变化以判断气胸类型。自发性气胸尤其是老年人和原有心肺慢性基础疾病者，临床表现酷似其它心肺疾病，必须认真鉴别。2. 支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病 两者均有不同程度的气促和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘患者常有哮喘阵发性发作史，COPD患者的呼吸困难多呈长期缓慢进行加重，当哮喘和COPD患者突

29、发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不佳，应考虑合并气胸可能，X线有助鉴别。3. 急性心悸梗死 患者亦有突发胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、冠心病病史。体征、ECG、X线检查、血清酶学检查有助鉴别。4. 肺血栓栓塞症 大面积肺栓塞可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚至濒死感，临床酷似自发性气胸，但患者有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、术后、脑卒中、房颤等病史，或发生于长期卧床的老年患者，胸部X、CT等可鉴。5. 肺大疱 位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误诊为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸

30、多突然发病。影像学，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形透光区，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角与心膈角。而气胸为胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。6. 其它消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等偶可见急性胸痛、上腹痛与气促等亦应与自发气胸相鉴别。原发性支气管肺癌诊断与鉴别诊断:1. 原发性支气管肺癌 重点排查高危因素人群与有下列可疑征象者：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；短期内持续或反复痰中带血或咯血且无其它原因可解释；反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异

31、物吸入史，抗炎治疗效果不显著；原因不明的四肢关节疼痛或杵状指；影像学提示局限性肺气肿或段叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变；无中毒症状的胸腔积液尤其是呈血性与进行性增加者。有上述之一表现者应值得怀疑，需进行CT等必要的辅助检查。2. 肺结核 1).肺结核球 多见于年轻患者，病灶多位于上肺尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边缘清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节病灶，多年不变；2）. 肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，多有结核中毒症状。结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成年，病灶发展快

32、，呼吸道症状比较明显，抗结核治疗无效。3）.急性粟粒性肺结核 应与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。通常粟粒性肺结核患者年龄较轻，有发热等结核中毒症状，呼吸道症状不明显。X线表现为细小、分布均匀密度较淡的粟粒样结节病灶。而细支气管肺泡细胞癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清、密度较高，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难。3. 肺炎 若无毒性症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能。肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。4. 肺脓肿 起病急，中毒症状严重，

33、多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线片表现为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染，常为刺激性咳嗽、反复血痰随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞学检查可鉴别。5. 纵隔淋巴瘤 颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞学检查阴性。6. 肺部良性肿瘤 支气管腺瘤、错构瘤等。7. 结核性渗出性胸膜炎 应与癌性胸水相鉴别。呼吸衰竭病因与分类：1. 病因 气道阻塞性病变、肺组织病变、肺血管疾病、胸廓与胸膜病变、神经肌肉疾病。2.

34、 分类 动脉血气分析分类：I型呼吸衰竭 即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO260mmHg,PaCO2降低或正常，主要见于肺换气障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害或肺动-静脉分流 ）疾病，如肺部严重感染性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞等。II型呼吸衰竭 即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是Pa50mmHg。系肺泡通气功能不足所致。若单纯通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度平行，若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重，如COPD。发病急缓分类：急、慢性呼吸衰竭。按发病机制分类:通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭。泵衰竭：驱动或制约呼吸运动的中枢神经系统、外周神经系统和神经肌肉组织以与胸廓统称为呼

35、吸泵的这些部位的功能障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭，泵衰竭主要表现为通气功能障碍，表现为II型呼吸衰竭。肺衰竭:肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼吸衰竭称为肺衰竭，肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为I型呼吸衰竭。严重的气道阻塞性疾病如COPD影响通气功能障碍，造成II型呼吸衰竭。急性呼吸衰竭诊断:除原发疾病和低氧血症与CO2潴留导致的临床表现外，呼衰的诊断主要依靠血气分析。而结合肺功能、肺部影像学和纤维支气管镜等检查对于明确呼吸衰竭的原因至为重要。循环系统疾病：心血管病的分类：一、 病因分类 1.先天性心脏病（先心病）2.后天性心脏病：动脉粥样硬化（冠心病）风湿性心脏病(风心病)原发

36、性高血压（高心病）肺源性心脏病（肺心病）感染性心脏病内分泌病性心脏病血液病性心脏病营养代谢性心脏病心脏神经症其它：如药物或化学制剂中毒、结缔组织疾病、神经肌肉疾病、放射线、高原环境或其它物理因素引起的心脏病，心脏肿瘤和原因不明的心肌病。二、 病理解剖分类 1.心内膜病2.心肌病和（或）心律失常3.心包疾病4.大血管疾病。三、 病理生理分类1.心力衰竭（心肌机械收缩和舒张功能不全）2.休克3.冠状循环功能不足4.乳头肌功能不全5.心律失常6.高动力循环状态7.心脏压塞8.其它：体动脉或肺动脉、体静脉或肺静脉压力增高或降低；体循环与肺循环之间，动脉与静脉之间的血液分流。诊断心血管病时，需将病因、病

37、理解剖和病理生理分类诊断先后同时列出。例如诊断风湿性心瓣膜病时要列出：风湿性心脏病（病因诊断）二尖瓣狭窄和关闭不全（病理解剖诊断）心力衰竭心房颤动（以上为病理生理诊断）等。心力衰竭的类型：左心衰（肺循环淤血）、右心衰（体循环淤血）和全心衰；急性和慢性心衰；收缩性和舒张性心衰。心衰的分期和分级:分期 A期：心衰高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心衰的症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心悸毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心衰症状。C期:器质性心脏病，既往或目前有心衰症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。分级（美国纽约心脏

38、病学会NYHA）按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。实际上NYHA分级是对C期和D期患者症状严重程度的分级。 I级：患者患有心脏病，但日常活动不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困或、心绞痛；II级:心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困或、心绞痛；III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 慢性心衰症状和体征：一、 左心衰 以肺淤血与心排血量降低表现为主。症状 1.不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难（最早）、

39、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和急性肺水肿。2.咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫痰）、咯血。3.乏力、疲倦、头晕、心慌（非特异性）。4.少尿与肾功能损害症状。体征 1.肺部湿性啰音（侧卧位下垂侧明显）。2.心脏体征：基础心脏病固有体征外，尚有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进与舒张期奔马律。二、 右心衰 以体静脉淤血表现为主。症状 1.消化道症状。2.劳力性呼吸困难。体征 1.水肿（身体最低垂的部位先出现，对称，可凹陷）。2.颈静脉征、肝颈静脉反流征阳性。3.肝脏肿大伴压痛。4.心脏体征：原有心脏病相应体征，三尖瓣关闭不全的反流性杂音。三、 全心衰。慢性心衰的诊断与鉴别诊断：1. 慢性心衰 综合病因、病

40、史、症状、体征与客观检查作出诊断。首先要有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状体征（不同程度呼吸困难、颈静脉怒张、肝大、水肿等）是诊断心衰的重要依据。2. 支气管哮喘 左心衰夜间阵发性呼吸困难，常称之为“夜间阵发性呼吸困难”应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病病史，发作时必须坐起，重者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；而后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻与典型哮鸣音，咳出白色粘液痰后呼吸困难可缓解。3. 心包积液、缩窄性心包炎 由于静脉回流受阻同样可引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应据病史、心脏与周围血管体征进行鉴别，超声心动图可确诊。4. 肝硬化腹水伴

41、下肢水肿 应与慢性右心衰鉴别除基础心脏病体征有助鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征。急性心力衰竭（AHF）的临床严重程度Killip分级：I级：无AHF；II级:AHF，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律；III级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿罗音；IV级：心源性休克。心律失常的分类：一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动

42、；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰与房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支与左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征按发生时心率快慢分类：快速心律失常、缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类：冲动形成异常、冲动传导异常快速性心律失常：期前收缩（房性、交界性、室性期前收缩）、心动过速窦性、房性、交界性（AVNRT， AVRT）、室性心动过速、扑动（心房、心室）、颤动（心房、心室）。缓慢性心律失常：1.窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏;2.传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞与室

43、内传导阻滞;3.逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律。心律失常的原因：器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒、心脏以外的疾病、自主神经异常心律失常的症状：主要取决于：心率、心律、基础心脏病、心律失常类型。心律失常的诊断方法：体格检查、心电图、动态心电图、食道心房调搏、病史、心内电生理检查。心律失常的治疗：病因、病理治疗；药物治疗；电复律、除颤；手术；RFCA（射频导管消融）；起搏器。抗心律失常药物：类：阻滞Na+通道a（适度）：奎尼丁（APD）、普鲁卡因胺； b（轻度）：利多卡因、慢心律又名美西律（APD）、苯妥英钠； c（明显）：心律平（APD）。类：b-B 普萘洛尔、美托洛尔类：K+通道阻滞剂

44、（延长APD）胺碘酮、索他洛尔、多非利特类：钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米、地尔硫卓其它：洋地黄、ATP、MgSO4、KCl期前收缩（早搏）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病与各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。房性前期收缩诊断：特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒；2.P后QRS波群正常；3.其后代偿间歇不完全。交界性早搏（交界性期前收缩）诊断： 特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,无窦性P波，其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒；2.其后代偿

45、间歇不完全。室性期前收缩诊断：特征： 1.提前出现的增宽（3格）变形的QRS波群,其前无提前的P波或无相关P波，T波多与主波方向相反；2.呈二联律（完全性代偿间期）。期前收缩的治疗：房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂。交界性期前收缩：同房性期前收缩。室性期前收缩的处理：无器质性心脏病室性期前收缩的治疗：一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主。需要紧急处理的室性期前收缩：1.急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内： . 频发室性期前收缩（每分钟超过5次）

46、； . 多源室性期前收缩； . 成对或连续出现的室性期前收缩； . 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R on T）。2.慢性器质性心脏病：治疗基础疾病；-受体阻滞剂；乙胺碘呋酮。3.急性心肌缺血：改善缺血状况，首选利多卡因，无效则改用-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物。窦性心动过速诊治：窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起。一般针对原发病与诱因治疗。特征： 窦性P波规律出现，PR间期与QT间期相应缩短，频率为101160次/分。房性心动过速诊断：分为：心房内折返性心动过速、自律性增高性房性心动过速（常见于洋地黄中毒）和紊乱性（多源性）房性心动过速，可呈阵发性或持续性。常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病、