农村居民健康档案表.pdf

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1、 1 家庭编号：临潭县羊永乡农村居民健康档案 县市、区 乡镇 村 居民组 户主姓名：联系 ：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年 月 日 2 家庭档案封面填写说明 1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为 16 位 与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同。前 6 位为?中华人民共和国行政区划代码?GB/T2260-1999中本县的代码，7-12 位为乡村组的编码，13-16 位为“户编号。2、户主信息：姓名、家庭地址、联系 等应与相应个人一般情况表内容一致。3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。3 知情同意书 通过工作人员告知，我已了解

2、建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人根本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。户主签名：年 月 日 承诺书 尊敬的 ：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德标准，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。工作人员签名：年

3、月 日 单位盖章 4 户主：家庭编号：家庭健康档案 表 1 家庭成员根本信息表 序号 姓名 与户主关系 性别 出生日期 文化程度 职业 婚姻 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女；5 父母；6 祖父母或外祖父母；7 兄、弟、姐、妹；9 其他 性别：1 男性；2 女性；9 其他 文化程度：1 文盲半文盲；2 小学；3 初中；4 高中或中专；5 大专及大专以上 9 不详 职业：1 种植业生产人员；2 林业生产及野生动植物保护人员；3 畜牧业生产人员；4 渔业生产人员；5 水利设施管理养护人员；9 其他 婚姻：

4、1 已婚；2 未婚；3 离婚；4 丧偶；9 其他 5 表 1家庭成员根本信息表填写说明 1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。2、性别：与个人健康档案信息相同。3、文化程度：与个人健康档案信息相同。4、职业：与个人健康档案信息相同。5、婚姻：与个人健康档案信息相同。6 户主：家庭编号：表 2 家庭成员主要健康问题目录 主要健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题 序号 姓名 发生时间 主要健康问题名称 7 表 2

5、家庭成员主要健康问题目录填写说明 1、主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种病症、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件 如离异、丧偶、失去亲人等。2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类ICD-10填写。8 户主：家庭编号：表 3 家庭社会经济状况表村医填写 户属性 1 一般农户 2 五保户 3 贫困户 4 特困户 5 烈军属 /居住面积 1 居住总面积：平方米；2 人均居住面积：平方米 房屋类型 1 土屋 2

6、茅屋 3 木屋 4 砖瓦平房 5 砖瓦楼房 9 其他 厨房 使用方式 1 独用 2 合用 3无 排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 纯水或桶装水9 其他 /燃料 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 9其他 /厕所 卫生厕所 1 三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式 5 完整下水道式 6 水冲式 7 双坑交替式 非卫生厕所 1 一格或二格粪池式 2 马桶 3 露天粪坑 4 简易棚厕 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 垃圾处理 1 自行处理 2 垃圾箱 9 其他 家用电器

7、1 彩色电视 2 黑白电视 3 冰箱 4 空调 5 洗衣机 6 电脑 /交通工具 1 摩托车 2 助动车 3 自行车 4 汽车 /9 表 3家庭社会经济状况情况表填写说明 1、户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多项选择。2、居住面积：按建筑面积填写。3、房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。4、厨房：包括使用方式和排风设施两项。5、饮水：指饮用水的主要来源，可多项选择。6、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。7、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。8、禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内

8、；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。9、垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。10、家用电器：可多项选择。11、交通工具：可多项选择。10 户主：家庭编号：表 4 变更情况表村医或者乡镇卫生院医生填写 变更事项 变更日期与变更内容 家庭成员 记录时间：年 月 日，记录人：记录时间：年 月 日，记录人：记录时间：年 月 日，记录人：家庭社会 经济状况 记录时间：年 月 日，记录人：记录时间：年 月 日，记录人：记录时间：年 月 日，记录人：11 表 4变更情况表填写说明 1、家庭成员变更:如女儿于 2007

9、 年 10 月迁出，原因是结婚。2、家庭社会经济状况变更：如家庭于 2007 年 12 月搬入新居，居住面积由原来的平方米变为平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。12 姓名：个人编号：个人健康档案 表 1 主要健康问题目录 发生时间 主要健康问题名称 处理治疗 随访管理 转诊 表 1 主要健康问题目录填写说明：参见家庭成员主要健康问题目录。13 合作医疗证号：责任医生：建档日期：年 月 表 2 个人健康根本信息表(村医填写)姓 名 性 别 1 男 2 女 出生日期 身份证号 联系 家庭住址 省 市 县区 乡镇、街道 村 门牌号 民 族 1汉族 2回族 3藏族 4满族 5维吾尔族

10、6蒙古族 7其他 职 业 1 种植业生产人员 2 林业生产及野生动植物保护人员 3 畜牧业生产人员 4 渔业生产人员 5 水利设施管理养护人员 6 其他 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 其他 文化程度 1 文盲半文盲 2 小学 3 初中 4 高中或中专 5 大专及大专以上 6 不详 救助方式 1 无保户 2 一类低保 3 二类低保户 4 烈军属 证件号：年人均 纯收入 1 少于 850 元 2 850 元-1200 元 3 1200 元以上 4 2000 元以上 医疗费用支付方式 1 城镇居民医疗保险 2 新型农村合作医疗 3 住院统筹 4 门诊统筹 5 其他 吸烟史 是

11、否吸烟 1 是的，每天吸 2 从不吸 3 过去吸，现在不吸 4 是的，但不是每天吸 开始吸烟 时间 岁 戒烟时间 岁 吸烟量 平均每日吸烟 支 以往平均每日吸烟 支 饮酒史 是否饮酒 1 每天 2 5-6 天/周 3 3-4 天/周 4 1-2 天/周 5 1-3 天/月 6 少于 1 天/月 常饮酒类 1 白酒42 度 2 白酒42 度3 啤酒 4 黄酒、糯米酒 5 葡萄酒 6 其他 饮酒量 1 2.5 两/次以下 2 2.5 两/次以上 (白酒)是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时 岁 以往饮酒 每月 次，每次 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6

12、 嗜糖 /饮水类型 1 自来水 2 井水 3 泉水 4 窖水 5 河水 6 其他 做饭的主要燃料 1 柴火 2 煤 3 煤气或天然气 4 电 5 其他 厕所类型 卫生厕所 1 三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式 5 完整下水道式 6 水冲式 7 双坑交替式 非卫生厕所 1一格或二格粪池式 2 马桶 3露天粪坑 4简易棚厕 有无残疾 1无残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾6视力残疾7 精神残疾 9其他残疾 残疾证编号：/14 表 2个人健康根本信息表填写要求和说明 一、根本要求 1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，

13、书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2、在记录表中，凡有备选答案的工程，应在该工程栏的“内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“内填写与“1 男对应的数字 1。对于选择备选答案中“其他这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在工程栏的“内填写与“其他选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。3、合作医疗证号：前 16 位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编 码 相 同,前 6 位 为?中 华 人 民 共

14、 和 国 行 政 区 划 代 码?GB/T2260-1999中本县的代码，7-12 位为乡村组的编码，13-16位为“户编号17、18 为户内人员;在 17、18 里男户主分别填写 0、1，女户主分别填写 0、2，祖父分别填写 0、3、祖母分别填写 0、4，长子分别填写 0、5，长女分别填写 0、6，次子分别填写 0、7，次女分别填写 0、8，其他分别填写 0、9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 省 市 县 乡或镇 村 组 户 户内人员 4、建档信息：建档人是责任村医本人。二、具体填写方法：1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。2

15、、出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年4 位、月2 位、日2 位顺序填写，如 19490101。15 3、身份证号：需如实、完整填写。4、联系 ：填写确实能够及时、有效取得联系的 号码。5、民族：在“内填写序号 6、职业：GB/T 6565-1999 职业分类与代码 种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。林业生产及野生动植物保护人员：从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业的人员。畜牧业生产人员：从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员

16、。渔业生产人员：从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、栽培的人员。水利设施管理养护人员：从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设施管理、养护的人员。其他：指未列入上述职业类别者。7、婚姻：已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。未婚：指建档之前从未结过婚的人。离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。丧偶：指配偶去世未再婚的人。其他：其他未列入上述婚姻类别者。8、文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详。文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历参照 GB-4658-84。其中：文盲半文盲：不识

17、字或识字缺乏 1500 个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字 1500 个以上，能阅读通俗书报，能写便条，到达扫盲标准者。16 初中：初中毕业、肄业及在校学生。高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。9、救助方式：填写时要确认相应证件号。10、年人均纯收入：在“内填写序号，指全年人均纯收入。11、医疗费用支付方式：指城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、住院统门

18、诊统筹及其他，可以多项选择。12、吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间、“戒烟时间“吸烟量等。1 天吸烟 1 支以上者为吸烟。13、饮酒史：饮酒少于 1 天/月不必填写有关饮酒史工程。饮酒量应折合相当于白酒“两。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。14、饮食习惯：工程可以多项选择，在方框内填写相应选项编号的数字 15、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、柴火、电等。16、饮水：指饮用水的主要来源，可多项选择。17、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。18、有无残疾：工程可以多项选择，并在“内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政

19、部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。17 合作医疗证号：表 3 个人健康状况表乡镇卫生院填写 姓 名 性 别 1 男 2 女 出生日期 身份证号 联系 详细住址 省 市 县区 乡镇、街道 村 门牌号 血 型 1 O 型 2 A 型 3 B 型 4 AB 型/RH 阴性:1 否 2 是 /身 高 CM 体 重 Kg 过敏史 1 镇静麻醉剂过敏 2 动物毛发过敏 3 抗生素过敏 4 柑橘类水果过敏 5 室内灰尘过敏6 鸡蛋过敏 7 鱼及贝壳类食物过敏 8 碘过敏 9 牛奶过敏 10 带壳的果仁过敏 11 花粉过敏 12 其他过敏 /女性 月经史 初潮年龄 岁 月经周期 天 行经天数 天 绝 经 1

20、 否 2 是 绝经年龄 岁 生育史 避孕方式 1无 2避孕药3避孕环 4工具 5平安期 6绝育手术 /妊娠次数 生育次数 剖宫产次数 流产次数 自然流产次数 次/人工流产次数 次 家族史 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 慢性支气管炎 6 脑卒中 7 精神分裂症 8 结核病 9 肝炎 10 先天畸形 11 其他 祖父母/外祖父母/父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 你是否患过肺结核 1 否 2 是 转归情况 1 痊愈 2 好转 3 未愈 既往史 疾 病 疾病名称 1：确诊时间：年 月 疾病名称 2：确诊时间：年 月 疾病名称 3：确诊时间：年 月

21、 疾病名称 4：确诊时间：年 月 转归情况 1 痊愈 2 好转 3 未愈 /手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 年 月 日 名称 2 时间 年 月 日 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 年 月 日 名称 2 时间 年 月 日 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 年 月 日 原因 2 时间 年 月 日 住 院 1 无 2 有：原因 1 出院时间 年 月 日 医疗机构名称 住院号 原因 2 出院时间 年 月 日 医疗机构名称 住院号 注：此表由卫生院专柜保管 18 表 3个人健康状况表填写要求和说明 一、根本要求 1、表格填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚

22、，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2、在记录表中，凡有备选答案的工程，应在该工程栏的“内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“内填写与“1 男对应的数字 1。对于选择备选答案中“其他这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在工程栏的“内填写与“其他选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。3、合作医疗证号：前 16 位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编 码 相 同,前 6 位 为?中 华 人 民

23、共 和 国 行 政 区 划 代 码?GB/T2260-1999中本县的代码，7-12 位为乡村组的编码，13-16位为“户编号17、18 为户内人员;在 17、18 里男户主分别填写 0、1，女户主分别填写 0、2，祖父分别填写 0、3、祖母分别填写 0、4，长子分别填写 0、5，长女分别填写 0、6，次子分别填写 0、7，次女分别填写 0、8，其他分别填写 0、9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 省 市 县 乡或镇 村 组 户 户内人员 4、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。二、具体填写方法：

24、1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。19 2、出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年4 位、月2 位、日2 位顺序填写，如 19490101。3、身份证号：需如实、完整填写。4、联系 ：填写确实能够及时、有效取得联系的 号码。5、血型：在前一个“内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“内填写是否为“RH 阴性。6、身高、体重如实填写。7、过敏史：镇静麻醉剂过敏/动物毛发过敏/抗生素过敏/柑橘类水果过敏/室内灰尘过敏/鸡蛋过敏/鱼及贝壳类食物过敏/碘过敏/牛奶过敏/带壳的果仁过敏/花粉过敏/其他过敏。工程可以多项选择。8、既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史

25、。疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“医院疾病名称目录见附表 3统一填写，并写明患病确实诊时间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医疗机构明确诊断的。疾病史可以多项选择。在/上方填写疾病编码，下方填写转归情况，例如有患者曾患有疾病 1 为结核病，目前痊愈，那么填写 1/1，患有疾病 2 为高血压，目前好转，那么填写 2/2。手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤史 填写曾经发生的

26、后果比拟严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血史 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。住院史 填写曾经接受过的住院史。时间填写年月，年必须写 20 四位。如因慢性病急性发作或加重而住院，请特别说明。医疗机构名称应写全称。9、女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第 1 次月经的年龄；月经周期填写两次月经第 1 天的间隔时间。女性生育史：已生育女性填写。10、家族史：指直系亲属兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或病症。有那么选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份

27、所患疾病填写在相应辈份的后面。家族史可以多项选择。11、遗传病史：如有，请写明疾病名称，例如白化病、色盲等。12、结核病信息：在“内填写与相应答案选项编号对应的数字。13、非免疫规划预防接种史：如实填写。14、健康体检登记和住院经历的内容建档后再填写。21 姓名：个人编号：表 4 周期性健康体检表 表 4-1 周期性健康体检表男性 检查日期 年 月 日 责任医生 病症 01 头痛 02 头晕 03 心悸 04 胸闷 05 胸痛 06 慢性咳嗽 07 咳痰 08 呼吸困难 09 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛

28、18 便秘 19腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 99 其他 /外科 身 高 cm 营养 检 查 结论：医生签字：体 重 kg 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5黄染6色素沉着 9 其他 淋巴 1未触及2锁骨上 3 腋窝 9 其他 甲状腺 脊 柱 关节 四肢 平跖足 泌尿生殖器 肛 门 1 正常 2 触痛 3包块4前列腺异常 9 其他 疝 其他 内科 血 压 /mmHg 心 率 次/分 检 查 结论：医生签字：心 肺 神经及精神 腹 部 包块 肝 脾 五官科 眼 裸眼 视力 左：右：矫正 视力 检 查 结论：医生签字：耳

29、 鼻 口腔咽喉 22 辅助检查 肺 X 线 医生签字：心电图 医生签字：B 超 医生签字：空腹血糖mmol/L 医生签字：血脂 甘油三酯值(mmol/L)：总胆固醇值(mmol/L)：医生签字：肝功能 医生签字：乙肝病毒血清标志物 HBsAg：HBeAg：1.阳性 2.阴性 HbsAb：HbeAb：1.阳性 2.阴性 HBcAb：1.阳性 2.阴性 医生签字：血常规 医生签字：尿常规 医生签字：粪常规 医生签字：其他 医生签字：检查结论：主检医生签名：23 姓名：个人编号：表 4-2 周期性健康体检表女性 检查日期 年 月 日 责任医生 病症 01 头痛 02 头晕 03 心悸 04 胸闷 0

30、5 胸痛 06 咳嗽 08 呼吸困难 09多饮 10多尿 11 体重下降 12乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15手脚麻木 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 99 其他 /外科 身 高 cm 营养 检 查 结论：医 生 签字：体 重 kg 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5黄染6色素沉着 9 其他 淋巴 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 9 其他 甲状腺 1 正常 2 触痛 3包块4前列腺异常 9 其他 脊 柱 关节 四肢 平跖足 乳腺 其他 内科 血 压 /mmHg 心 率 次/分 检查结论：医 生 签字：心 肺 神经及精神 腹

31、部 包块 肝 脾 妇科 外阴 检查结论：医生签字：阴道 宫颈 子宫 附件 五官科 眼 裸眼 视力 左：右：矫正 视力 左：右：检查结论：医 生 签字：耳 鼻 口腔咽喉 24 辅助检查 肺 X 线 医生签字：心电图 医生签字：B 超 医生签字：空腹血糖mmol/L 医生签字：血脂 甘油三酯值(mmol/L)：总胆固醇值(mmol/L)：医生签字：肝功能 医生签字：乙肝病毒血清标志物 HBsAg：HBeAg：HbsAb：HbeAb：1.阳性 2.阴性 HBcAb：1.阳性 2.阴性 医生签字：血常规 医生签字：尿常规 医生签字：粪常规 医生签字：阴道分泌物镜检 医生签字：宫颈刮片 医生签字：其他

32、医生签字：检查结论：主检医生签名：25 表 4周期性健康体检表填表说明 本表主要分为 3 个分表，表 4-1 和表 4-2 分别为成年男性和成年女性健康体检表，工程内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查工程不填写。检查出现异常结果，应在相应工程后填写相关说明，如心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小。心电图填写诊断结果。表中检查工程以外的实验室检查结果填写在“其他一栏。检查结论由主检医生在综合各项检查结果的根底上填写，得出主要体检结论和进一步检查和处理的建议。表 4-3 为中医健康状况评估表，可作为周期性体检的选项内容，主要利用中医四诊方法望、闻、问、切，初步评价效劳对象的健康状态，

33、在综合判断的根底上适当提出调养建议，包括生活起居、饮食调养、非药物保健等内容，该工程应由具备一定中医根底的医生填写。26 姓名：个人编号：表 5 健康评价及处理建议 检查日期 责任医生 健康评价 处理意见治疗 随访 转诊 现有疾病 1 无 2 有 疾病 1 疾病 2 疾病 3 生理状态 1 无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 危险因素 /1 无 2 吸烟 3 饮酒 4 肥胖 5 不良饮食习惯：6 其他 健康教育 危险因素控制：/1 戒烟 2 戒酒 3 改善饮食 4 减重 5 免疫预防：6 其他 健康管理目标包括控制现有疾病和改善不良行为生活方式。现有疾病 控制目标 改善不良 行为

34、生活 方式目标 下次检查日期：年 月 27 表 5健康评价及处理建议填表说明 由责任医生对周期性体检结果和个人生活行为习惯进行综合健康评价，对现有疾病高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病、传染病等、异常生理状况 如高血脂、高尿酸血症等、危险因素 吸烟、饮酒、肥胖等的处理建议，填写下一个周期的健康管理目标，并填写下次检查日期。健康管理目标：现有疾病控制的措施是指通过对患者现有疾病的管理，疾病得到改善的目标，不同疾病控制情况应参照相应疾病管理标准做出判断。改善不良行为生活方式的措施是指针对效劳对象目前不良生活方式的改善目标。与患者一起制定下一年度生活方式改善目标，并在每次随访中记录生活方式的现状

35、，与年度目标比拟，以提示患者改变不良生活方式。如“吸烟由 20 支/天减为 10 支/天。28 姓名：个人编号：表 6 个人就诊记录 填写内容：1接诊日期；2就诊者的主诉和卫生效劳要求；3就诊者的各项检查资料，包括体格检查、实验室检查和辅助检查等结果；4综合主诉和检查情况作出健康问题的判断；5制定处置方案，包括诊断、治疗、健康指导等。接诊日期：年 月 日 医生签字：表 6个人就诊记录填表说明：由接诊医生填写就诊情况和处理意见。29 姓名：个人编号：表 7 重点管理疾病患者随访表 表 7-1 高血压患者随访记录 本次随访时间 年 月 日 随访方式 1.门诊 2.家庭 3.病症 01 头痛 02

36、头晕 03 心悸 04 胸闷 05 胸痛 06 咳嗽 07 咳痰 08 呼吸困难 09 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 皮疹 99 其他 /现 存主 要健康问题 01 缺血性卒中 02 脑出血 03 蛛网膜下腔出血 04 短暂性脑缺血发作 05 其他脑血管疾病 06 糖尿病肾病 07 肾功能衰竭 08 急性肾炎 09 慢性肾炎 10 其他肾脏疾病11 心肌梗死 12 心绞痛 13 冠状动脉血运

37、重建 14 充血性心力衰竭 15 心前区疼痛16 其他心脏疾病 17 夹层动脉瘤 18 动脉闭塞性疾病 19 其他血管疾病 20 神经系统疾病 99 其他系统疾病/体征 血压 /mmHg 体重 Kg 药 物 降 压 药物名称 1 用法 1 次/日，mg/次或 片/次 药物名称 2 用法 2 次/日，mg/次或 片/次 药物名称 3 用法 3 次/日，mg/次或 片/次 药物名称 4 用法 4 次/日，mg/次或 片/次 服药情况 1 规律服药 2 间断服药 3 不服药 不良反响 1 无 2 有：实验室 检查 行为 生活 方式 吸 烟 支/天 饮 酒 两/天 饮 食 1.合理 2.根本合理 3.

38、不合理 运 动 1 每天 2 不运动 3 偶尔 4 每周一次以上 是否有不良心理情绪 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 本 次随 访医生建议 6.减少膳食脂肪 7.放松情绪 8.转诊治疗，原因 9.有规律体育运动 10 其他 /控制情况 1 控制满意 2 控制不满意 3 副作用 4 并发症 随 访医 生 签名 下次随访时间 年 月 日 30 表 7-1高血压患者随访表填写说明 高血压患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的工程不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。特别须说明的工程：1.随访方式：根据本次随访方式填写。2.病症：根据相应

39、病症的编号在空格中填写，可填写屡次。3.体征：填写血压、体重的数值。4.药物降压：服药情况分为“规律、间断、不服药，从中选出一个在“内标记“。“规律是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断是指不按照医嘱服药。药物名称：填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。根据药物剂型，在 mg/次或片/次上选出一个划上“。不良反响：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反响，要写明是哪种药物，什么副作用。5.实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。6.行为生活方式：吸烟：填写目前吸烟量，不吸烟填“O 饮酒：填写目前饮酒量，不饮酒填“O，饮酒者写出每天的饮酒量

40、相当于白酒“*两/天。饮食：“合理指热量摄入适宜，营养素搭配合理。“不合理指热量和各种营养素都不合理。“根本合理介于二者之间。7转诊治疗：如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如市人民医院 心内科，并在原因一栏写明转诊原因。8控制情况：由责任医生在“内填写控制情况序号。“控制满意意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意意为血压异常，“副作用意为存在药物不良反响，“并发症意为出现新的并发 31 症或并发症出现异常。同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9下次随访时间：写明具体时间，并告知患者。由此次随访医生签名。32 姓名：个人编号：表 7-2 糖尿病患者随访表 本次随访时间

41、年 月 日 随访方式 1.门诊 2.家庭 3.病症 01 头痛 02 头晕 03 心悸 04 胸闷 05 胸痛 06 咳嗽 07 咳痰 08 呼吸困难 09 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 皮疹 99 其他 /现 存 主 要健康问题 01 缺血性卒中 02 脑出血 03 蛛网膜下腔出血 04 短暂性脑缺血发作 05 其他脑血管疾病 06 糖尿病肾病 07 肾功能衰竭 08 急性肾炎 09 慢性

42、肾炎 10 其他肾脏疾病 11心肌梗死 12 心绞痛 13 冠状动脉血运重建 14 充血性心力衰竭 15 心前区疼痛 16其他心脏疾病 17 夹层动脉瘤 18 动脉闭塞性疾病 19 其他血管疾病 20 神经系统疾病 99 其他系统疾病 /体征 血压 /mmHg 体重 Kg 药 物 降 糖 药物名称 1 用 法1 次/日，mg/次或 片/次 药物名称 2 用 法2 次/日，mg/次或 片/次 药物名称 3 用 法3 次/日，mg/次或 片/次 药物名称 4 用 法4 次/日，mg/次或 片/次 服药情况 1 规律服药 2 间断服药 3 不服药 不良反响 1 无 2 有：实验室 检查 空腹血糖 m

43、mol/L 糖化血红蛋白%，检查日期：月 日 行为 生活 方式 吸 烟 支/天 饮 酒 两/天 饮 食 1.合理 2.根本合理 3.不合理 运 动 1 每天 2 不运动 3 偶尔 4 每周一次以上 是否有不良心理情绪 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 本 次 随 访医生建议 1 药物治疗 2 控制高热量饮食 3 减少吸烟量或戒烟 4 戒酒 5 减轻体重 6 减少膳食脂肪 7 放松情绪 8 转诊治疗 9 有规律体育运动 10 其他 /控制情况 1 控制满意 2 控制不满意 3 副作用 4 并发症 随 访 医 生签名 下次随访时间 年 月 日 33 表 7-2糖尿病患者随访表填写说明 糖尿病患

44、者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的工程不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1.实验室检查：糖尿病患者要求每次检测血糖值，其他检查不要求每次随访必查，要求 3-6 个月做一次相关的实验室检查，如糖化血红蛋白检测。2.其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。34 姓名：个人编号：表 7-3 精神分裂症患者随访表 随访日期 年 月 日 目前病症 01 幻觉 02 妄想 03 被动体验 04 思维联想障碍 05 行为障碍 06 情感平淡 07 思维贫乏 08 意志缺乏 09 无快感体验 10 注意障碍 99 其他 /自知力 1 自

45、知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1较好 2 一般 3差 饮食情况 1较好 2 一般 3差 社会功能情况 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 躯体疾病 实验室检查 目前服用药物 药物 1：用法：次/日，mg/次或 片/次 药物 2：用法：次/日，mg/次或 片/次 药物 3：用法：次/日，mg/次或 片/次 药物 4：用法：次/日，mg/次或 片/次 药物副作用 服药依从性 1 自行坚持服药 2 在家

46、属监督下服药 3 间断服药 4 拒绝服药 康复措施 1 心理康复 2 生活劳动能力 3 职业训练 4 学习能力 5 社火交往 9 其他 指导意见 控制情况 1 病症明显 2 好转 3 稳定 随访医生签名 下次随访时间 年 月 日 35 表 7-3精神分裂症患者随访表填写说明 精神分裂症患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的工程不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1自知力：在“内填写适合患者目前情况的选项。2睡眠情况：在“内填写适合患者目前情况的选项。3饮食情况：在“内填写适合患者目前情况的选项。4社会功能情况：在“内填写适合患者目前情

47、况的选项。5躯体疾病：记录从上次随访到本次随访躯体疾病的变化情况。6实验室检查：记录最近一次一个月内或半个月内的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。7目前服用药物：记录从上次随访到本次随访患者服用的药物名称及用法。8药物副作用：记录从上次随访到本次随访服用的药物出现的副作用。9服药依从性：根据从上次随访到本次随访患者服药的情况，在“内填写适合患者目前情况的选项。10康复措施：记录从上次随访到本次随访患者所接受的康复措施有哪些。11指导意见：根据患者本次随访的情况，给出治疗方案变化情况包括药物调整情况、如何改良康复措施、病人变动情况如是否要转诊或者住院。12控制情况：根据从上次随

48、访到本次随访患者的总体情况，在“内填写相应数字。36 姓名：个人编号：表 7-4 结核病患者随访表 本次随访时间 年 月 日 随访方式 1.门诊 2.家庭 3.肺结核诊断 1 涂阳 2 涂阴 3 涂阴重症 4 仅培阳 5 未查 6 胸膜炎 7 肺外结核 病症 7.其他病症 8.以上情况全无 /合并症 1.无 2.糖尿病 3.尘肺 4.精神病 9.其他 体征 体重 kg 身体质量指数BMI 体重(kg)/身高m2=其他 药 物 情 况 化疗方案 1 初治 2SEHRZ/4HR 2 初治 2SEHRZ/4HR全程隔日 3 复治 2SEHRZ/6HR 4 其他 药物名称 1 用法 1 次/日，mg/

49、次 药物名称 2 用法 2 次/日，mg/次 药物名称 3 用法 3 次/日，mg/次 药物名称 4 用法 4 次/日，mg/次 服药情况 1 规律服药 2 间断服药 3 不服药 不良反响 1 无 2 有：实验室检查 肝功能检测：生活 行为 方式 吸 烟 支/饮 酒 两/天 饮 食 1.合理 2.根本合理 3.不合理 运 动 次/周，分钟/天 是否有不良心理情绪 1无2 有：环境 1.合理 2.根本合理 3.不合理 遵医行为 1 好 2 一般 3 差 指导意见 随访医生签 下次随访时间 年 月 日 37 7-4结核病患者随访表填写说明 结核病患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情

50、况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的工程不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1随访方式：根据本次随访方式填写。2实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。对于 HIV 患者应注意病毒载量及辅助T 淋巴细胞计数。3生活行为方式：饮食 填写“合理、根本合理或不合理，合理指热量、蛋白等摄入适宜，各种营养素搭配合理。不合理指热量和各种营养素都不合理。根本合理介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。环境 填写“合理、根本合理、不合理对应数值。合理指患者居住地点通风和消毒合理。不合理指患者居住地点通风和消毒都不合理。根本合理介于二者之间。斜