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1、2018 年贵州省普通高考地地方方专专项项计计划划考生报考资格审查表市州县市、区、特区姓名身份证号码户籍详细地址考生填写考生户籍父母户籍考生就读学校填写责承诺审查人签字：公章年月日考生于年月至年月就读学校,于年月县级教育行政管理部门填写审查人签字：公章年月日县市、区、特区招生办审查意见：审查人签字：公章年月日市州招生办审查意见：审查人签字：公章年月日省级招生监察办审查意见：审查人签字：公章年月日高中毕业;学籍号毕业证书号：我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查,填报的内容是真实、有效的,如有虚假,愿承担一切任 责任;诚信承书性别民族学籍号报名号联系电话我已认真阅读并了解省招生委员会 省教育
2、厅 省扶贫开发办公室关于做好 2018 年普通高校招收农村和贫困地区学生工作的通知黔招委 20182 号,我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责,如有弄虚作假,我愿接受处理,并承担一切后果;诺考生签字：家长签字：年月日年月日考生户籍所在地：市州县市、区、特区乡镇、街道户 籍 登 记 日 期：年月日父母户籍所在地：市州县市、区、特区乡镇、街道户 籍 登 记 日 期：年月日就读时间就读时间就读时间年月至年月班主任签字年月至年月班主任签字年月至年月班主任签字高一就读学校高二就读学校高三就读学校户籍所在地派出所审查意见：审查人签字：公章年月日备注：1、户籍所在地派出所一栏中,考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若在 2016 年普通高考专项计划招生农村区域目录里的,不需要到户籍所在地派出所签字盖章；2、考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若未在 2016 年普通高考专项计划招生农村区域目录里的,可到户籍所在地派出所查询是否为 2015 年 6 月 1 日 2015 年 6 月 1 日前,省公安机关登记的农业户口；3、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页；4、本表一式三份,省招生考试院、市州招生办、县市、区、特区招生办各一份;