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1、绪绪 论论l一、概念：一、概念：l 八八 纲纲:表、里、寒、热、虚、实、阴、阳l八八纲纲辨辨证证：根据病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别疾病现阶段病变部位的浅深、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法。l病位浅深 表证、里证l病情性质 寒证、热证l邪正盛衰 虚证、实证 l病证类别 阴证、阳证二、八纲之间的相互关系二、八纲之间的相互关系l八纲之间既相互区别，又相互转化、相互联系、相互错杂 既要掌握八纲的基本证候，又要熟悉八纲之间相互组合形成的各种复合证候类型。三、八纲辨证源流：三、八纲辨证源流：l内经有了八纲具体内容l具体运用于具体运用于伤寒杂病论伤寒杂病论
2、l发展于明清发展于明清 l正式提出正式提出“八纲八纲”名称是近代祝味菊名称是近代祝味菊 l中医学院二版中医学院二版中医诊断学中医诊断学正式将八正式将八纲列为教材内容纲列为教材内容 第一节第一节 八纲基本证候八纲基本证候 一、表里辨证一、表里辨证l 概概念念：表表里里是是辨辨别别病病变变部部位位外外内内浅浅深深的的两个纲领。两个纲领。l辨证中病位的外内浅深：皮毛、肌腠在外表，血脉、骨髓、脏腑在内里l临床辨证时：外邪侵犯肌表，病位浅者表证 病在脏腑，病位深者里证 以临床表现为依据，不是固定的解剖部位 意义：意义：辨别表里对外感病的诊断辨别表里对外感病的诊断和治疗具有特别重要的意义。和治疗具有特别重
3、要的意义。l表里辨证是对外感病发展阶段性的基本认识，它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而可把握疾病演变的规律，取得诊疗的主动性。（一）表证（一）表证【概概念念】：六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正卫气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。【病病因因病病机机】外感早期，外邪袭表，邪从皮毛、口鼻而入，正邪相争于表。【临床表现临床表现】主症：新起恶风寒，恶寒发热，舌淡红、苔薄，脉浮。兼症：头身疼痛，喷嚏，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽气喘【辨证要点辨证要点】因外邪有六淫、疫疠之异，故表证的证候表现可有差别，一般l以新起恶寒，或恶寒发热并见，脉浮，内部脏腑的症状不明显
4、为共同特征。【特点特点】：起病急，病位浅，病程短（二）里证（二）里证【概概念念】病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。“非表即里”【临临床床表表现现】以脏腑症状为主要表现。范围广泛，其表现多样，【形成原因形成原因】l外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证；l外邪“直中”脏腑等；l情志内伤，饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑气血，或脏腑气血功能紊乱而出现种种证候。【里证的特征里证的特征】病情较重，病位较深，病程较长。附：半表半里证附：半表半里证l【概概念念】：指病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。l【临临床床表表现现】寒热往来，胸胁苦满，
5、心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。l【证证候候分分析析】半表半里证在六经辨证中通常称为少阳病证，是外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利所表现的证候。（三）表里证鉴别要点（三）表里证鉴别要点（1）寒热寒热发热恶寒并见表证；但热不寒或但寒不热里证；寒热往来者半表半里证。（2）症状症状表证内脏证候不明显；里证内脏证候明显；半表半里证寒热往来、胸胁苦满（3）舌脉表证、半表半里证舌苔变化不明显，里证舌苔多有变化；表证多见浮脉，里证多见沉脉等。尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。二、寒热辨证二、寒热辨证l概念概念：寒热是辨别疾病性质的两个纲领。l 寒象热象与寒证热证的关
6、系寒象热象与寒证热证的关系 既有联系又有区别：一般寒证多见寒象，热证多见热象；但恶寒、发热是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质所作的判断。（）寒证）寒证l【概念概念】感受寒邪l 机体功能活动衰退所表l 阳虚阴盛 现的具有冷、凉特点的证候。阴盛实寒证；阳虚虚寒证。【临临床床表表现现】常见恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟等。【证候分析证候分析】l 感受寒邪，或过服生冷寒凉，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证实寒证；l寒邪袭于表，多为表实寒证表实寒证；l寒邪客于脏腑，多为里实寒证。里实
7、寒证。l因内伤久病，阳气虚弱而阴寒偏胜者，多为虚寒证。虚寒证。l由于寒邪遏制，阳气被郁，或阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏寒、肢凉、冷痛、喜暖、踡卧等症；l寒不消水，津液未伤，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润。（二）热证（二）热证【概念概念】感受热邪，脏腑阳气亢盛 机体机能活动亢进 阴虚阳亢 具有温、热特点的证候。l 阳盛实热证；阴虚虚热证【临临床床表表现现】发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄燥少津，脉数等。【证候分析证候分析】l外感火热阳邪，过服辛辣温热之品，体内阳热之气过盛所所致，阳热亢盛，阴津耗伤。
8、病势急骤，形体壮实者，多为实热证；l风热之邪袭于表，多为表热证；l热邪盛于脏腑，多为里热证。l因内伤久病，阴液耗损而阳气偏亢者，多为虚热证。l阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而阳气偏亢，故见发热、恶热、面赤、烦躁不宁、舌红、苔黄、脉数等一派热象证候；l热伤阴津，故见口渴欲饮、痰涕黄稠、小便短黄、大便干结、舌燥少津等症。（三）寒热证鉴别要点（三）寒热证鉴别要点l恶寒发热、对寒热的喜恶、口渴与否、恶寒发热、对寒热的喜恶、口渴与否、面色的赤白、四肢的温凉、二便、舌象、面色的赤白、四肢的温凉、二便、舌象、脉象脉象（教材P148表7）三、虚实辨证三、虚实辨证l 概念：概念：虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。
9、l实邪气盛实，虚正气不足 故反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。（一）实证（一）实证l 【概概念念】指人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调，体内病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候。临床病因病机表现特点分析临床病因病机表现特点分析l【表现表现】证候表现多样。临床一般是：l新起、暴病；病情急剧；体质壮实者多实证。l【证证候候分分析析】范围广泛，表现复杂，其病因病机主要可概括为两个方面：l一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈、或呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。l二是
10、内脏功能失调，气化失职，气机阻滞，形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理物质，壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰阻、饮停、水泛、食积、虫积、气滞、血瘀、脓毒等病理改变，一般都属实证的范畴。（二）虚证（二）虚证【概概念念】指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松驰、衰退特征的各种证候。【临床表现临床表现】多种。一般：久病、势缓、耗损过多、体质素弱者多虚证。（一）气虚证（一）气虚证P165【概念】指元气不足，气的推动、固摄、防御、气化等功能减退，或脏器组织的机能减退，以气短、乏力、神疲、脉虚等为主要表现的虚弱证候。【成因】l久病重
11、病、劳累过度元气耗伤太过；l先天不足，后天失养元气生成匮乏l年老体弱，脏腑机能减退元气自衰。【临床表现及证候分析】l少气懒言，声音低微，呼吸气短，神疲乏力 元气不足，脏腑机能衰退l 头晕目眩气虚不能上荣l自汗卫气虚弱，不能固护肤表l 活动劳累后诸症加重“劳则气耗”(素问举痛论)l 舌淡嫩营气虚不能上承于舌l 脉象虚弱气虚鼓动血行之力不足【辨证依据】l病体虚弱，以神疲、乏力、气短、脉虚为主要表现。（二）血虚证（二）血虚证【概念】l指血液亏虚，不能濡养脏腑、经络、组织，以面、睑、唇、舌色白，脉细为主要表现的虚弱证候。【成因】一是血液耗损过多：各种出血之后 久病、大病之后 劳神太过，阴血暗耗 虫积肠
12、道，耗吸营血等二是血液生化不足：脾胃虚弱 进食不足 他脏虚弱不能化生血液 “瘀血不去新血不生”。【临床表现及证候分析】l头晕眼花，唇、舌色淡，面色淡白或萎黄血液亏少，不能濡养头目，上荣舌、面l心悸、多梦、健忘血不养心、养神，心神不宁l手足麻木，皮肤干涩，指甲色淡血少不能濡养经脉、肌肤l妇女月经量少、色淡、衍期，甚或经闭血海空虚，冲任失充l脉细无力血虚脉失充盈【辨证依据】l病体虚弱，以肌肤黏膜的颜色淡白、脉细为主要表现。（三）阴虚证（三）阴虚证【概念】l指体内阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退，以咽干、五心烦热、脉细数等为主要表现的虚热证候。属虚证、热证的性质。l【成因】l热病或杂病日久伤
13、耗阴液l情志过极，火邪内生久而伤及阴l房事不节耗伤阴精l过服温燥之品使阴液暗耗【临床表现及证候分析】l形体消瘦，口燥咽干，小便短黄，大便干结，舌红少津或少苔，脉细数l阴液亏少，机体失养l两颧潮红，五心烦热，潮热，盗汗阴不制阳，虚火内扰l具有病程长、病势缓等虚证的特点。【辨证依据】l病久体弱，以五心烦热、尿黄便结、颧红、舌红少津、脉细数等为主要表现。一、阳虚证一、阳虚证【概念】l指体内阳气亏损，机体失却温养，推动、蒸腾、气化等作用减退，以畏冷肢凉为主要表现的虚寒证候。l属虚寒证。【成因】l久病损伤阳气；l气虚进一步发展；l久居寒凉之处；l或过服寒凉清苦之品，阳气逐渐耗伤；l年高而命门之火渐衰。【
14、临床表现及证候分析】l畏冷肢凉，或自汗，脉沉迟无力阳气亏虚，机体失煦，寒从内生l便溏尿清或尿少浮肿，面色白光白，口淡不渴，或渴喜热饮，舌淡胖，苔白滑l阳气不能蒸腾、气化水液，l可兼有神疲、乏力、气短等气虚的证候。l虚证多见于病久体弱者，病势一般较缓。【辨证依据】l病久体弱，以畏冷肢凉、小便清长、面白、舌淡等为主要表现。（三）虚实证鉴别要点（三）虚实证鉴别要点l虚实证主要可从病病程程、病病势势、体体质质及及症症状状、舌舌脉脉等方面加以鉴别。鉴别要点如表7-2。l 病 程 体 质l 精 神 声 息l 疼 痛 胸腹胀满l 发 热 恶 寒l 舌 象 脉 象四、阴阳辨证四、阴阳辨证l概概念念 阴阳是八纲
15、中的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领。（一）阴证（一）阴证【概概念念】凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等阴证。【临床表现临床表现】多种。其特征性表现主要有：面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重踡卧，畏冷肢凉，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。（二）阳证（二）阳证【概概念念】凡凡见见兴兴奋奋、躁躁动动、亢亢进进、明明亮亮等等表表现现的的表表证证、热热证证、实实证证，以以及及症症状状表表现现于于外外的的、向向上上的的、容容易易发发现现的的，或或病病邪邪性
16、性质质为为阳阳邪邪致致病病、病情变化较快等，均属阳证范畴。病情变化较快等，均属阳证范畴。【临床表现临床表现】多种。l 其特征性表现主要有：面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红绛，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。（三）阴阳证鉴别要点（三）阴阳证鉴别要点l阴证与阳证，其要点可见于表里、寒热、虚实证候的鉴别之中，亦可从四诊角度进行对照鉴别。见表7-3。第二节第二节 八纲证候间的关系八纲证候间的关系l证候相兼l证候错杂l证候真假l证候转化 一、证候相兼一、证候相兼概念：概念：l广义：各种证候的相兼存在。l狭义：病位病性的相兼。
17、（在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证候存在。如：八八纲纲辨辨证证在在临临床床上上常常见见的的相相兼兼证证候候有有：表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等。）l其临床表现一般是有关纲领证候的相加。其临床表现一般是有关纲领证候的相加。如恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗，脉浮紧等，为表实寒证；五心烦热，盗汗，口咽干燥，颧红，舌红少津，脉细数等，为里虚热证。二、证候错杂二、证候错杂l概概念念：指指疾疾病病某某一一阶阶段段，不不仅仅表表现现为为病病位位的的表表里里同同时时受受病病，而而且且呈呈现现寒寒、热热、虚、实性质相反的证候。虚、实性质
18、相反的证候。l八八纲纲中中表表里里寒寒热热虚虚实实的的错错杂杂关关系系，可可以以表表现现为为：表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。证候间的错杂关系证候间的错杂关系1 表里同病而寒热虚实性质并无矛盾表里实寒证、表里实热证等；2 表里同病，寒热性质相同，但虚实性质相反的证候表实寒里虚寒证、表实热里虚热证；3 表里同病，虚实性质相同，但寒热性质相反的证候表实寒里实热证，即“寒包火”证；4 表里同病，而寒与热、虚与实的性质均相反的证候表实寒里虚热证，其余组合则极少见到。三、证候真假三、证候真假l概概念念：某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，掩盖着病情的真象。l真与疾病内在本质相符
19、的证候；l假与病理本质所反映的常规证候不相应的某些表现。（）寒热真假）寒热真假l寒寒极极或或热热极极时时，出出现现与与其其寒寒、热热本本质质相相反反的的“假象假象”症状或体征症状或体征。真热假寒真热假寒【概概念念】指指内内有有真真热热而而外外见见某某些些假假寒寒的的“热热极极似寒似寒”证候。证候。【临临床床表表现现】四肢凉甚至厥冷，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟。身热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉有力。【证候分析证候分析】l假假寒寒现现象象 四肢凉甚至厥冷、脉沉迟等类似阴证的表现：由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外。（热深厥亦深热极肢厥、热厥阳盛格阴）l
20、真真热热表表现现神识昏沉、面色紫暗：邪热内闭，气血不畅。身热、胸腹灼热、口鼻气灼、口臭息粗、口渴引饮、小便短黄、舌红苔黄而干、脉有力等实热证的表现：热邪内蕴，伤津耗液。真寒假热真寒假热【概概念念】指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证候。【临临床床表表现现】自觉发热，欲脱衣揭被，触之胸腹无灼热、下肢厥冷；面色浮红如妆，非满面通红；神志躁扰不宁，疲乏无力；口渴但不欲饮；咽痛而不红肿；脉浮大或数，按之无力；便秘而便质不燥，或下利清谷；小便清长（或尿少浮肿），舌淡，苔白。分析：【证候分析证候分析】l假假热热现现象象：自觉发热，欲脱衣揭被，面色浮红如妆，躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大或数。阳虚阴盛而致阳
21、气浮越（故又称虚阳浮越证、阴盛格阳证、戴阳证）l真真寒寒表表现现：胸腹无灼热，下肢厥冷，口渴而不欲饮，咽部不红肿，面色亦不会满面通红，并见疲乏无力，小便清长，或尿少而浮肿，便质不燥，甚至下利清谷，脉按之无力，舌淡，苔白等里虚寒的证候。因其本质为阳虚阴盛，肢体失其温煦，水液不得输布、气化。寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别1 以内部、中心的症状为准、为真，肢末、外部的症状是现象、可能为假象，故胸腹的冷热是辨别寒热真假的关键，胸腹灼热者为热证，胸腹部冷而不灼热者为寒证。2 对于寒热真假的辨别，温疫论论阳证似阴指出：“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上（外）热下（
22、内）寒，故小便清白。但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”确为经验之谈。（二）虚实真假（二）虚实真假真实假虚真实假虚【概念概念】指本质为实证，反见某些虚羸现象的证候。【临床表现及分析临床表现及分析】大实有羸状：l神情默默懒言语时声高气粗l身体羸瘦 腹部硬满拒按l脉象沉细 按之有力l 热结、痰食、病变的本质属实 湿热、瘀血等邪气大积大聚，以致经脉阻滞，气血不能畅达。真虚假实真虚假实 【概念概念】指本质为虚证，反见某些盛实现象的证候。【临临床表床表现现及分析及分析】至虚有盛候：腹胀满 时缓解或无肿块而喜按；喘促 气短息弱大便闭塞 腹部不甚硬满小便不利 无舌红口渴等症。并有神疲乏力，面色萎黄 或淡
23、白，脉虚弱，舌淡胖嫩 脏腑虚衰，正气亏虚的本质表现 气血不足，运化无力，气机不畅。虚实真假的鉴别虚实真假的鉴别l关键在于脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真谛；l其次是舌质的嫩胖与苍老，l言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；l病人体质状况、病程、治疗经过等。四、证候转化四、证候转化l指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性，或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证候转化为对立的另一种证候。l量变 质变 过程中可有证候相兼、证候错杂（）表里出入）表里出入由表入里由表入里 证候由表证转化为里证。表明病情由浅 深，病势发展。由里出表由里出表 在里的病邪有向外透达所表现的证候。表明邪有出路，病情有向愈的趋
24、势。不是里证转化为表证（二）寒热转化（二）寒热转化疾病的寒热性质发生相反的转变。寒证化热示阳气旺盛；热证转寒示阳气衰惫。寒证化热寒证化热l原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失。化热原因：化热原因：l外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，阳热内郁到一定程度，寒邪化热，形成热证；l寒湿之邪郁遏，而机体阳气不衰，由寒而化热；l使用温燥之品太过，亦可使寒证转化为热证。热证转寒热证转寒l原为热证，后出现寒证，而热证随之消失。原为热证，后出现寒证，而热证随之消失。l化寒原因：化寒原因：l邪热毒气严重l或因失治、误治 邪气过盛，耗伤正气，不胜邪，机能衰败，阳气耗散 虚寒甚至亡阳。转转化化的的关关键键是是邪邪正
25、正力力量量的的对对比比，其其中中机机体体阳阳气气的的盛盛衰衰又是主要因素。又是主要因素。（三）虚实转化（三）虚实转化l疾病的虚实性质发生相反的转变。l实证转虚为疾病的一般规律；l虚证转实常常是证候的虚实夹杂。实证转虚实证转虚l概概念念：原先表现为实证，后来表现为虚证。提示病情发展。l原原因因：邪正斗争的趋势，或是正气胜邪而向愈，或是正不胜邪而迁延。故病情日久，或失治误治，正气伤而不足以御邪，皆可形成实证转化为虚证。虚证转实虚证转实l概概念念：指正气不足，脏腑机能衰退，组织失却濡润充养，或气机运化迟钝，以致气血阻滞，病理产物蓄积，邪实上升为矛盾的主要方面，而表现以实为主的证候。l虚证转实，实际上是因虚而至实，故并非病势向好的方向转变，而是提示病情发展。例例一一、心阳气虚成瘀心胸绞痛、唇舌紫暗、脉涩等症，例二、例二、脾肾阳虚水湿泛滥水肿。例三、例三、血虚不能润肠大便燥结难下 第三节第三节 八纲辨证的意义八纲辨证的意义