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1、主讲：郑进 教 授-八八纲纲辨辨证证中中医医诊诊断断学学第第七七章章八纲辨证相互关系基本证候表里辨证阴阳辨证虚实辨证寒热辨证转化真假夹杂相兼概 述基本概念八纲源流复习思考八纲辨证的基本概念指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类辨别疾病的纲领运用八纲作为证候归类的纲领，对病情资料进行综合分析，辨别病位浅深、病性寒热、邪正斗争盛衰和病证类别，以作为辨证纲领的方法。辨别疾病病 性-寒、热病 位-表、里邪正斗争-虚、实病证类别-阴、阳八纲八纲辨证八纲散见于内经应用于伤寒论阐发于景岳全书倡扬于医学心悟确立于伤寒质难中医诊断学（2版）正式列专章讨论 内经中无八纲名词，但其具体内容已有散在性论述，且基本确定了
2、其相互间的辨证关系已具体运用八纲对疾病进行辨证论治 张景岳提出“二纲六变”近人祝味菊正式提出“八纲”名称八纲基本证候 八纲辨证突出地反映了中医辨证思维的特点。八纲辨证主要将各种证候概括为四对纲领性证候，每对证候的双方都有与另一方区分的临床表现。八纲基本证候包括：表里辨证寒热辨证虚实辨证阴阳辨证一、表里辨证含义含义 表表 里里 临临 床床 意意 义义相相对对性性躯壳躯壳脏腑脏腑外感病中病邪由表入里，是病渐增外感病中病邪由表入里，是病渐增重为病进；病邪由里出表，是病渐重为病进；病邪由里出表，是病渐减轻为病退。减轻为病退。腑腑脏脏经络经络脏腑脏腑阳经阳经阴经阴经皮肤皮肤筋骨筋骨具体性具体性皮毛肌皮毛
3、肌腠经络腠经络脏腑脏腑骨髓骨髓气血气血外有病属表，病较轻浅；外有病属表，病较轻浅；内有病内有病属里，病较深重。说明外感病病情属里，病较深重。说明外感病病情的轻重浅深及病机变化趋势。的轻重浅深及病机变化趋势。表里是辨别病位外内浅深及病势进退的一对纲领表里是辨别病位外内浅深及病势进退的一对纲领表里的含义概念表里辨证内容表证里证半表半里证鉴别起病较急，病情较轻，病程较短，有感受外邪因素存在。起病较急，病情较轻，病程较短，有感受外邪因素存在。主要见于外感疾病初期阶段主要见于外感疾病初期阶段对外感六淫之邪经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）对外感六淫之邪经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪所表现轻浅证候
4、的概括抗邪所表现轻浅证候的概括1.表表 证证外邪外邪肌表肌表阻遏卫气阻遏卫气肺失宣降肺失宣降邪气郁滞经脉邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外正气抗邪，鼓脉于外卫气被郁卫气被郁肌表失温肌表失温肺气上逆肺气上逆气血不畅气血不畅脉浮脉浮发热发热恶寒恶寒肺窍不利肺窍不利肺气失宣肺气失宣咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞流涕流涕头身疼痛头身疼痛邪未入里，舌象变化不显邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白舌淡红，苔薄白脏脏腑腑损损伤伤轻轻，病病位位在在肌肌表表皮毛皮毛口鼻口鼻伤伤寒寒证证、伤伤风风表表证证、外外感感内内热热证证外邪外邪肌表肌表阻遏卫气阻遏卫气肺失宣降肺失宣降邪气郁滞经脉邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外正气抗邪，鼓脉于
5、外卫气被郁卫气被郁肌表失温肌表失温肺气上逆肺气上逆气血不畅气血不畅脉浮脉浮发热发热恶寒恶寒肺窍不利肺窍不利肺气失宣肺气失宣咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞流涕流涕头身疼痛头身疼痛邪未入里，舌象变化不显邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白舌淡红，苔薄白脏脏腑腑损损伤伤轻轻，病病位位在在肌肌表表皮毛皮毛口鼻口鼻伤伤寒寒证证、伤伤风风表表证证、外外感感内内热热证证2.里 证泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候所反映的证候病因复杂，病位广泛，症状繁多，非表即里病因复杂，病位广泛，症状繁多，非表即里起病可缓可急，病情较重，病程较长，以脏腑起病可缓可急，病情较重
6、，病程较长，以脏腑气血失调症状为主。多见于外感病中、后期，气血失调症状为主。多见于外感病中、后期，内伤病中。内伤病中。表入里表入里-外邪不解，内传入里，侵犯脏腑外邪不解，内传入里，侵犯脏腑直中直中-外邪直接侵犯脏腑外邪直接侵犯脏腑情、食、劳伤情、食、劳伤-情志内伤，饮食劳倦直伤脏腑情志内伤，饮食劳倦直伤脏腑3.半表半里证概念病因临床表现证候特点指外邪由表内传，尚未入于里，或里邪透表，尚指外邪由表内传，尚未入于里，或里邪透表，尚未至表，邪正相搏于表里之间所表现的证候未至表，邪正相搏于表里之间所表现的证候邪犯少阳邪犯少阳起病急，病程长，既非表证，亦非里证起病急，病程长，既非表证，亦非里证邪正相争邪
7、正相争经气不舒经气不舒胆热犯胃，胃失和降胆热犯胃，胃失和降胆热循经上冲胆热循经上冲往来寒热往来寒热胸胁苦满胸胁苦满心烦喜呕，不欲饮食心烦喜呕，不欲饮食口苦，咽干，目眩口苦，咽干，目眩 4.表证、里证的鉴别证证 寒寒 热热 舌舌 脉脉 症症 状状表证表证恶寒发热恶寒发热舌苔薄白，舌苔薄白，舌质变化不舌质变化不明显，脉浮明显，脉浮以头身痛，鼻塞流以头身痛，鼻塞流涕，咽喉痒痛，涕，咽喉痒痛，喷嚏微咳，内脏证喷嚏微咳，内脏证候不明显候不明显里证里证但热不寒但热不寒但寒不热但寒不热舌苔厚或无舌苔厚或无苔，舌质变苔，舌质变化不明显，化不明显，脉沉脉沉以内脏证候为主症，以内脏证候为主症，烦躁神昏，胸闷胸烦躁
8、神昏，胸闷胸痛，腹痛呕吐，便痛，腹痛呕吐，便秘腹泻，尿短赤或秘腹泻，尿短赤或清长清长二、寒热辨证寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证、热证可反映机体阴阳的偏盛与偏衰阴盛或阳虚寒证阳盛或阴虚热证概念注意寒证与寒象、热证与热象不同寒证与寒象、热证与热象不同恶寒、发热只是疾病的现象，疾病所表现寒热征象有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质的判断寒热辨证内容寒热辨证内容寒证寒证热证热证鉴别鉴别1.寒 证感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。包括表寒、里寒、虚寒、实寒等表现分析外感寒邪外感寒邪饮食生冷饮食生冷素体阳虚素体阳虚久病伤阳久病伤阳阴寒过甚阴寒过甚阳气虚弱阳气虚弱制阳太过制阳太过温煦不足温煦不足体失温
9、煦体失温煦寒证寒证温煦推动不足温煦推动不足津液未伤津液未伤温化失司，寒湿内生温化失司，寒湿内生鼓脉无力，脉道收引鼓脉无力，脉道收引形寒肢冷，踡卧，面色形寒肢冷，踡卧，面色晄晄白白痰、涎、涕、尿清冷，苔白润滑痰、涎、涕、尿清冷，苔白润滑口淡不渴口淡不渴脉迟或紧脉迟或紧冷、白、稀、润、静2.热热 证证感受热邪，或阳盛阴虚所表现的证候。感受热邪，或阳盛阴虚所表现的证候。包括表热、里热、虚热、实热等包括表热、里热、虚热、实热等热、黄、赤、稠、燥、动表现分析外感热邪寒湿情志饮食化火素体阴虚劳倦内伤阳热过盛阴精不足阴虚阳亢产热过多阳热亢盛，火性炎上发热恶热，手足温和，面赤舌红热伤津液扰神迫血口渴、尿黄、便
10、干烦躁、脉数热证3.3.寒证热证鉴别寒证热证鉴别证证证证寒热寒热喜恶喜恶 四肢四肢面面色色口渴口渴分分泄泄物物二便二便舌舌 脉脉寒寒证证喜温喜温恶寒恶寒冷凉冷凉白白或或青青口和口和不渴不渴清清稀稀小便清长小便清长 大便稀溏大便稀溏 舌淡苔白润舌淡苔白润 脉迟或紧脉迟或紧 热热 证证喜凉喜凉恶热恶热温热温热红红赤赤渴喜渴喜冷饮冷饮稠稠浊浊 小便短赤小便短赤 大便干结大便干结 舌红苔黄燥舌红苔黄燥 脉数脉数三、虚实辨证三、虚实辨证概念 虚实是反映邪正盛衰的一对纲领，概括说明虚实是反映邪正盛衰的一对纲领，概括说明了病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的了病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。盛衰。
11、“邪气盛则实，精气夺则虚邪气盛则实，精气夺则虚”虚实辨证可了解机体邪正的盛衰，为治疗虚实辨证可了解机体邪正的盛衰，为治疗提供依据。实者宜攻，虚者宜补。提供依据。实者宜攻，虚者宜补。意义虚实辨证内容虚证虚证实证实证鉴别鉴别1.虚 证概念 指阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现以指阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现以不足、松弛、无力、衰退为特点的各种虚弱证候的概括。不足、松弛、无力、衰退为特点的各种虚弱证候的概括。成因 先天不足；后天失调（情志内伤，饮食失调，劳逸过先天不足；后天失调（情志内伤，饮食失调，劳逸过度，房事不节，产育过多，久病失治，误治等。）度，房事不节，
12、产育过多，久病失治，误治等。）气虚证-神疲乏力，少气懒言，舌淡脉弱，动则 加甚。（脏腑功能衰退）阳虚证-面色晄白，畏寒肢冷，乏力少气，舌淡苔 白滑，脉沉迟无力。（气虚证+虚寒）血虚证-面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脉细无力。（机体失去濡养）阴虚证-两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，舌红 少苔，脉细数。（机体失润+虚热）气、血、阴、阳的不足及脏腑虚损；临床有不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱等程度之分。起病慢、久病、病势缓、体质虚弱主要表现主要表现特点2.实 证成因主要表现主要表现特点人体感受外邪，或病理产物停聚，以邪气盛，正气人体感受外邪，或病理产物停聚，以邪气盛，正气不虚，邪正斗争剧烈为基本病理，表现为有余
13、、亢不虚，邪正斗争剧烈为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候。盛、停聚特征的各种证候。感受外邪感受外邪-六淫、疫疠、脓毒、虫积六淫、疫疠、脓毒、虫积内脏功能失调内脏功能失调-气滞、痰饮、水湿、瘀血、食积气滞、痰饮、水湿、瘀血、食积邪实阻滞邪实阻滞-疼痛剧烈拒按，大便闭结，小便不利，舌质疼痛剧烈拒按，大便闭结，小便不利，舌质 苍老，舌苔厚腻，痰涎壅盛，喉中痰鸣。苍老，舌苔厚腻，痰涎壅盛，喉中痰鸣。功能亢进功能亢进-壮热面赤，烦躁谵语，声高气粗，咳喘有壮热面赤，烦躁谵语，声高气粗，咳喘有 力，脉实或弦滑有力力，脉实或弦滑有力邪气盛而正气未虚，正邪剧争，以有余、强烈、停聚邪气盛而正气未虚，
14、正邪剧争，以有余、强烈、停聚为特点。新起、暴病、病情剧烈、体质壮实。为特点。新起、暴病、病情剧烈、体质壮实。证证证候 特点病因病机 起 病 病 程精 神寒热动 态声息疼 痛舌 脉虚 证 不足 松弛 无力 衰退 体弱先天禀赋不足，后天失调和疾病耗损（阴阳气血津液精髓）内伤久病，起病缓，病程长，耗损过多萎靡畏寒微热喜静踡卧声低气微隐痛喜按舌淡而胖嫩；脉虚无力。实 证 有余 结实 强盛 亢进 体壮邪气侵袭，邪正相争；内脏机能失调，功能障碍，病理产物壅滞停积体内。新病初起，起病急，病程短，病情剧烈兴奋恶寒壮热喜动伸足仰卧声高气粗剧痛拒按舌坚敛苍老，苔多厚腻；脉实而有力。3.虚证实证鉴别 阴阳是八纲的总
15、纲，是辨别疾病属性的两个纲领。阴证阴证-抑郁、沉静、功能衰退、清冷、晦暗、在内、在下、不易发现等临床表现，多属里证、虚证、寒证。阳证阳证-亢奋、躁动、功能亢进、红赤、明亮、在外、在上、容易发现等临床表现，多属表证、实证、热证。阴阳是对各种病情最高程度的概括，阴阳两纲可概括其余六纲，故八纲又称为“二纲六变”，所以，阴阳是辨证归类的最基本的纲领，即类证的纲领。四、阴阳辨证四、阴阳辨证 在疾病过程中，不存在对立关系的两纲或两纲以上证候同时出现。相互对立的两纲证候同时出现在同一个患者身上。八纲中性质相反而又相互对立的两纲证候同时出现，其中一方为疾病的本质，属病变之本，为真象，另一方与疾病本质属性相反，
16、属病变之标，为假象。在一定条件下，八纲中相互对立的两纲证候向对方转变，使变化后的证候性质与原有证候性质相反。八纲证候间的关系八纲证候间的关系证候相兼证候相兼证候转化证候转化证证候候真真假假证候错杂证候错杂 证证表 证里 证寒 证热 证寒 证 表寒证 里寒证热 证 表热证 里热证虚 证 表虚证（外感、内伤）里虚证 虚寒证（阳虚证）虚热证（阴虚证）实 证 里实证 实寒证 实热证证候相兼证候错杂关系关系 含含 义义 临临 床床 表表 现现 特特 点点 临临 床床 意意 义义表里表里同病同病同一患者在同一同一患者在同一时期内既有表证，时期内既有表证，又有里证。又有里证。表证与里证同时并见表证与里证同时
17、并见表里俱寒表里俱寒 表里俱热表里俱热 表表里俱虚里俱虚 表里俱实表里俱实 表寒表寒里热里热 表热里寒表热里寒 表虚里表虚里实实 表实里虚表实里虚 为表里同治提供依据为表里同治提供依据形成：或表里两感；形成：或表里两感；或或久病新感；久病新感；或表证及里，或表证及里，表证未解，里证已显露。表证未解，里证已显露。寒热寒热错杂错杂寒证与热证同时寒证与热证同时出现在同一个患出现在同一个患者身上，寒热交者身上，寒热交错。错。上寒下热、上热下寒上寒下热、上热下寒 表寒里热、表热里寒表寒里热、表热里寒分清寒热孰轻孰重，分清寒热孰轻孰重，为为治疗提供依据。治疗提供依据。虚实虚实夹杂夹杂正虚与邪实同时正虚与邪
18、实同时存在于同一个患存在于同一个患者身上。者身上。实证夹虚实证夹虚（邪实为主，正（邪实为主，正虚为次）虚为次）虚证夹实虚证夹实（正虚为主，邪（正虚为主，邪实为次）；实为次）；虚实并重虚实并重（正虚与邪实处（正虚与邪实处于势均力敌之时）。于势均力敌之时）。实证夹虚实证夹虚祛邪扶正祛邪扶正虚证夹实虚证夹实扶正祛邪扶正祛邪虚实并重虚实并重攻补兼施攻补兼施关系关系含义含义 病病 机机 临临 床床 表表 现现 本质特点本质特点真真热热假假寒寒内有内有真热真热而外而外见某见某些假些假寒的寒的证候证候邪热盛极，阳气邪热盛极，阳气被郁，深伏于里，被郁，深伏于里，不能向外布达，不能向外布达，而格阴于外，为而格阴
19、于外，为阳盛格阴，热极阳盛格阴，热极似寒。似寒。-假寒象：手足厥冷假寒象：手足厥冷“热深热深厥亦深，热微厥亦微厥亦深，热微厥亦微”，脉沉。脉沉。-真热证：烦渴喜冷饮，咽真热证：烦渴喜冷饮，咽干，口臭，谵语，尿短便干，口臭，谵语，尿短便干，舌红，苔黄而干；肢干，舌红，苔黄而干；肢冷而身热，不恶寒反恶热，冷而身热，不恶寒反恶热，脉沉数有力。脉沉数有力。内热为真，外寒为假内热为真，外寒为假内热过盛内热过盛热极似寒热极似寒热深厥深热深厥深实热证实热证真真寒寒假假热热内有内有真寒真寒而外而外见某见某些假些假热的热的证候证候阳气虚衰，阴寒阳气虚衰，阴寒内盛，内盛，格阳于外，格阳于外，逼迫虚阳浮游于逼迫虚阳
20、浮游于上，格越于外。上，格越于外。阴盛格阳，戴阳。阴盛格阳，戴阳。寒极似热寒极似热-假热象：身热，面红，口假热象：身热，面红，口渴，脉大；渴，脉大；-真寒证：四肢厥冷，小便真寒证：四肢厥冷，小便清长，下利清谷，身热反清长，下利清谷，身热反欲盖衣被，渴喜热饮，饮欲盖衣被，渴喜热饮，饮不多，脉大而无力。不多，脉大而无力。阳虚寒盛为真，热象为假阳虚寒盛为真，热象为假阳气极虚阳气极虚阴寒极甚阴寒极甚寒极似热寒极似热虚寒证虚寒证证候真假1关系关系 含含 义义 病病 机机 临临 床床 表表 现现 特点特点真真实实假假虚虚病本属实病本属实证，大实证，大实之中反见之中反见虚赢现象虚赢现象证候证候实邪内结，闭实
21、邪内结，闭阻经络，气血阻经络，气血不通。不通。外周、外周、脑神失于温养脑神失于温养而现假虚象。而现假虚象。“大实有羸状大实有羸状”声高气粗，动则倦消，脉沉声高气粗，动则倦消，脉沉取有力取有力真真神情默默，倦怠懒言，身体神情默默，倦怠懒言，身体赢瘦，脉沉细赢瘦，脉沉细假假辨识：辨识：默默无语但语时声高默默无语但语时声高气粗；体赢瘦但胸腹硬满拒气粗；体赢瘦但胸腹硬满拒按；脉沉细但按之有力等。按；脉沉细但按之有力等。邪结太邪结太盛，大盛，大实有赢实有赢状状真真虚虚假假实实病本属虚病本属虚证，虚极证，虚极之中反见之中反见亢盛表现亢盛表现证候证候脏腑虚衰，气脏腑虚衰，气血不运，血不运，气化气化无力，致不
22、通、无力，致不通、不利不利，病理产，病理产物蓄积物蓄积等假实等假实象。象。“至虚有盛侯至虚有盛侯”腹胀痛时作时止，喜温喜按，腹胀痛时作时止，喜温喜按，脉沉迟重按无力脉沉迟重按无力真真腹胀、满、疼痛，脉弦、洪腹胀、满、疼痛，脉弦、洪大大假假辨识：辨识：腹胀满而时有缓解，腹胀满而时有缓解，或内无肿块而喜按；虽喘促或内无肿块而喜按；虽喘促而气短息弱；大便虽闭而腹而气短息弱；大便虽闭而腹部不甚硬满等。部不甚硬满等。正虚至正虚至极，至极，至虚有盛虚有盛候候证候真假证候真假2 2寒热真假的鉴别：1.假象多在四肢、皮表或面色等方面，脏腑气血津液的变化乃为本质属实，故以里证、舌、脉为主。2.假象与本质不同：内
23、-小便之清黄，胸腹之灼热否；外四肢之冷热，面之红或白等。虚实真假的鉴别：1.脉象有力无力，有神无神，浮、沉如何；2.舌质胖嫩或苍老；3.语声高低；4.病人体质强弱，发病新久及原因，治疗经过。证候真假的辨识转转化化含含 义义证证 候候 表表 现现 特特 点点临临 床床 意意 义义 表表证证入入里里原病表证，原病表证，表邪不解，表邪不解，内传入里，内传入里，里证出现，里证出现，表证消失。表证消失。脏腑证候表现较为明脏腑证候表现较为明显，寒热类型由寒热显，寒热类型由寒热并见而变为但寒不热并见而变为但寒不热或但热不寒等。或但热不寒等。入里者为逆入里者为逆病位由浅入深，病势进一步发病位由浅入深，病势进一
24、步发展的反映。常见于外感病的初、展的反映。常见于外感病的初、中期阶段。多因失治或误治，中期阶段。多因失治或误治，致表邪深入于里。致表邪深入于里。里里邪邪出出表表在里之病邪，在里之病邪，有向外透达有向外透达之势（乃邪之势（乃邪有出路之好有出路之好趋势）趋势）病位深的痈疽，向外病位深的痈疽，向外溃破而脓出毒泄。溃破而脓出毒泄。麻疹患儿，如麻毒外麻疹患儿，如麻毒外透，则疹出而烦热喘透，则疹出而烦热喘咳亦除。咳亦除。出表者为顺出表者为顺在里之病邪有向外透达之势。在里之病邪有向外透达之势。里邪出表，多有局限性，多见里邪出表，多有局限性，多见于发疹类疾患。里邪出表不等于发疹类疾患。里邪出表不等于里证转化为
25、表证，因于里证转化为表证，因“病必病必自表而入者，方得谓之表证。自表而入者，方得谓之表证。若由内以及外，便非表证矣。若由内以及外，便非表证矣。”（景岳全书景岳全书）证候转化证候转化1 1转化转化含含 义义证证 候候 表表 现现 特特 点点临临 床床 意意 义义 寒证寒证化热化热病本寒证，病本寒证，后变热证，后变热证，热证出现而热证出现而寒证消失的寒证消失的证候。证候。如起病见恶寒重，发热轻，苔薄如起病见恶寒重，发热轻，苔薄白润，脉浮紧之表证，因失治或白润，脉浮紧之表证，因失治或误治，而见壮热，不恶寒反恶热，误治，而见壮热，不恶寒反恶热，心烦、口渴、舌红、苔黄等里热心烦、口渴、舌红、苔黄等里热实
26、证。实证。人体正气尚强，阳人体正气尚强，阳气旺盛，邪气从阳气旺盛，邪气从阳化热；寒邪因郁而化热；寒邪因郁而化热。化热。热证热证化寒化寒病本热证，病本热证，后变寒证，后变寒证，寒证出现而寒证出现而热证消失的热证消失的证候。证候。如高热病人，因汗出不止，阳从如高热病人，因汗出不止，阳从汗泄，而见体温骤降，四肢厥冷，汗泄，而见体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝之虚寒象。面色苍白，脉微欲绝之虚寒象。阳气耗伤，正不敌阳气耗伤，正不敌邪，病情恶化。邪，病情恶化。证候转化证候转化2 2证候转化证候转化3 3转化转化含含 义义证证 候候 特特 点点临临 床床 意意 义义 实证实证转虚转虚先病实证，先病实证
27、，后现虚证，后现虚证，虚证出现而虚证出现而实证消失。实证消失。如痢疾患者经治如痢疾患者经治疗而好转，但仍疗而好转，但仍然腹痛隐隐，便然腹痛隐隐，便溏无脓血，食少溏无脓血，食少神疲，体瘦，舌神疲，体瘦，舌淡脉弱淡脉弱虚证与实证的转化，取决于邪正斗虚证与实证的转化，取决于邪正斗争的均势。争的均势。病本为实证，因邪气久留，失治病本为实证，因邪气久留，失治误治，或病程迁延，致邪气损正，误治，或病程迁延，致邪气损正，邪气渐衰。邪气渐衰。（实证变虚，乃邪胜正衰（实证变虚，乃邪胜正衰 ）虚证虚证转实转实先病虚证，先病虚证，后现实证，后现实证，实证出现而实证出现而虚证消失即虚证消失即为虚证转实。为虚证转实。如
28、如腹腹部部手手术术后后，经经常常腹腹痛痛隐隐隐隐，喜喜温温喜喜按按，食食少少腹腹胀胀，神神疲疲，现现便便秘秘，腹腹胀胀，脉脉沉而有力。沉而有力。病本为虚证，因正虚，脏腑功能病本为虚证，因正虚，脏腑功能失调，致痰、食、血、水等凝结阻失调，致痰、食、血、水等凝结阻滞而为患。滞而为患。一般说，原有虚证仍在，故多为一般说，原有虚证仍在，故多为虚实错杂证。虚实错杂证。（虚证转实，乃因虚而致实）（虚证转实，乃因虚而致实）一、名词解释：八纲、八纲辨证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证。二、问答题 1.为什么八纲是中医辨证的纲领？2.如何鉴别表证和里证？3.试列表说明寒证与热证的区别。三、病案分析（附答案）
29、1.某男，42岁，1998年9月2日 患者四天前出差回来，即感身热恶风，微咳。昨日咳嗽加剧，咳痰量少，不易咯出，痰中偶带血丝，鼻咽干燥，咳甚则胸痛，舌质红，脉细略数。要求：（1）用八纲辨证作出结论 （2）作出病机诊断结论 2.某女，39岁，干部 患者半年来经常腹泻，每因饮食不当而加重。前日午餐后饮冰镇酸乳两瓶，腹泻加剧，两天来日见7-8次，便稀溏，并见脘腹胀痛而满，于食后加重，便后胀痛略轻，恶心呕吐，纳差，倦怠乏力，气短懒言，形瘦，白带增多，舌胖苔厚腻，脉虚无力。要求（1）八纲辨结论 （2）证候分析三、病案分析1.（1）辨证：里热证。（2）分析：时值秋季，感受燥邪，侵犯肺卫-热身恶风，微咳；燥
30、伤肺津，肺失滋润，清肃失职-咳嗽加剧，咳痰量少，不易咳出；燥伤肺络-痰中带血、胸痛；燥邪伤津，津伤阳亢-舌质红，脉细略数。2.（1）分析：患者腹泻便溏反复发作已半年，每因饮食不当而加重，此次食寒凉加重，说明病体脾胃功能减退。现更见食纳不佳，疲倦无力，气短懒言，身体消瘦，舌胖脉虚-正气不足，脾气亏虚；脾虚水湿运化失职，湿从内生，内外湿邪相合，加重脾气亏虚，水湿中阻，气机不畅-脘腹胀痛，食后加重，恶心呕吐，白带增多，舌胖苔白厚腻。（2）结论：虚实夹杂证（脾气亏虚，寒湿中阻）（1）分析：患者腹泻便溏反复发作已半年，每因饮食不当而加重，此次食寒凉加重，说明病体脾胃功能减退。现更见食纳不佳，疲倦无力，气
31、短懒言，身体消瘦，舌胖脉虚-正气不足，脾气亏虚；脾虚水湿运化失职，湿从内生，内外湿邪相合，加重脾气亏虚，水湿中阻，气机不畅-脘腹胀痛，食后加重，恶心呕吐，白带增多，舌胖苔白厚腻。（2）结论：虚实夹杂证（脾气亏虚，寒湿中阻）中医诊断学第八章 病性辨证 主讲：郑 进 教授 鲁法庭 助教病性辨证概念 病因学中病因与辩证学中的病因之关系概述 病性辨证，就是在中医理论指导下,对病人所表现的各种症状、体征等进行分析、综合,从而确定疾病当前证候性质的辨证方法。病因与病性概念区别1、病因是指导致疾病发生的原始因素,如外 感六淫、七情刺激、外伤、劳倦等；-属于病因学、发病学的范畴2、病性，是指病理变化的本质属性
32、,或称为 “病机”。也就是当前证候的性质,如气虚、血瘀、湿热、痰饮等,-属于诊断学、辨证学的范畴 只是由于中医学对疾病本质的认识，主要是从症状而推求原因，因而病因学研究的病因与辨证学探求的病性往往又是一致的。病因学是由因析果，辨证学是由果析因。病性辨证分为：第一节 辨六淫证候 第二节 辨阴阳虚损证候 第三节 辨气血证候 第四节 辨津液证候 第五节 辨情志证候 第一节第一节 辨六淫证候辨六淫证候 辨六淫证候，是根据病人所表现的症状、体征等，对照六淫病邪的致病特点，通 过 分 析，辨 别 疾 病 当 前 病 理 本 质 中是否存在着六淫证候。u六气六气：六气指风、寒、暑、湿、燥、火,是六种正常的自
33、然界气候变化因素。u六淫六淫：淫,有太过、浸淫之意,泛指反常。六淫,是指风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪。六气变为六淫的条件:当自然界的气候变化超过了正常限度的时候,如六气的太过和不及,或非其时而有其气,或气候变化过于急骤,超越了人体的抵抗能力,导致机体发病,这时的六气就成为六淫。当人体的正气不足,适应气候变化的能力减低,轻微的气候变化,也会导致机体发病,这时的六气也叫做“六淫”。可见,六气变为六淫的关键是能否导致机体发病。相关知识回顾u六淫致病的共同特点六淫致病的共同特点1.外感性外感性 一是指病邪从肌表、口鼻侵犯人体,自外而来,易形成外感病。二是指感受六淫之邪,初期多见表证，若表证不解,
34、病邪多由表入里。2.季节性季节性 春季多风病,夏季多暑病,秋季多燥病,冬季多寒病等。但非绝对，高温作业易感热、中暑。3.地域性地域性 六淫致病常与居住地区和环境密切相关,如西北高原地区气候寒冷而干燥,多发生寒病和燥病；东南沿海地区气候炎热而潮湿,多发生湿病；高温环境作业者多易患火热燥病等。4.相兼性相兼性 六淫邪气既可单独侵犯人体而发病,又可两种以上同时侵犯人体而致病,如寒邪侵犯人体形成寒病；风、热邪同时侵犯人体形成风热感冒；风、寒、湿三气同时侵犯人体形成风寒湿痹等。两种以上邪气同时侵犯人体而发病,多以风邪为主导,如风寒感冒、风热感冒等；或同类性质的邪气相兼,如寒湿困脾等。5.5.转化性转化性
35、 六淫致病在一定的条件下,其证候的性质可以发生转化。如表寒证可入里化热形成里热证。引起转化的原因有两点：l体质不同体质不同l治疗不当治疗不当一、风淫证二、寒淫证三、暑淫证 四、湿淫证五、燥淫证六、火热证辨六淫证候一、风淫证概 念临床表现与常见证型外风（风淫证）内风证的鉴别辨证要点 【概念】指风邪侵袭人体肤表、经络,卫外机能失常,表现出符合“风”性特征的证候。l风性轻扬开泄,易袭阳位 l风性善行而数变 l风性主动 l风为百病之长风邪致病的特点证型证型病机概要病机概要临床表现临床表现风邪风邪袭表袭表腠理疏松，卫表不固，风腠理疏松，卫表不固，风伤阳位，经输不利伤阳位，经输不利发热恶风汗出头痛苔薄白，
36、发热恶风汗出头痛苔薄白，脉浮数脉浮数风邪风邪犯肺犯肺肺气失宣，肺系受病肺气失宣，肺系受病咳嗽、咽喉痛痒、鼻塞流咳嗽、咽喉痛痒、鼻塞流清涕或喷嚏清涕或喷嚏风风痹痹风与寒湿合邪，痹阻经络，风与寒湿合邪，痹阻经络，流窜关节流窜关节肢体关节游走疼痛肢体关节游走疼痛风风水水风邪袭肺，肺失通调，水风邪袭肺，肺失通调，水津失布津失布发热恶风、头面浮肿，小发热恶风、头面浮肿，小便不利便不利风风疹疹风邪客于肌凑风邪客于肌凑 皮肤瘙痒漫无定处，皮肤皮肤瘙痒漫无定处，皮肤出现丘疹，倍出现丘疹，倍癗癗，或红或，或红或白，时隐时现，遇风加剧白，时隐时现，遇风加剧风中风中经络经络风邪或风毒侵袭经络，经风邪或风毒侵袭经络，
37、经气阻滞不通气阻滞不通突然面部麻木不仁，口眼突然面部麻木不仁，口眼歪斜，甚则流涎歪斜，甚则流涎外风证与内风证的区别风淫证：主要是感受外界风邪所致，证候表现如上。内风证：是由于机体内部的病理变化,如热盛、阳亢、阴虚、血虚等所致,以出现类似风性“动摇”特点：眩、麻、抽、颤为主要表现的证候，又称为“动风”。证候表现外风与内风有所不同，临床时应加以鉴别。风淫证的辨证依据 新起恶风、微热、汗出、脉浮缓,或突起风团、瘙痒，或肌肤麻木，或肢体关节游走疼痛，或面睑浮肿等症。二、寒淫证概 念临床表现及常见证型伤寒与中寒的鉴别辨证要点 【概念】指寒邪侵袭机体,阳气被遏,以恶寒甚、无汗、头身或胸腹疼、苔白、脉弦紧等
38、为主要表现的实寒证候。l寒为阴邪,易伤阳气l寒性凝滞而主痛l寒性收引 一是寒邪侵犯肌表,可致腠理闭塞,汗孔闭合,出现发热恶寒,无汗等症状。二是寒邪侵犯经络,引起筋脉收缩挛急,气血不通,见关节挛急疼痛,屈伸不利等症状。寒邪致病的特点：寒淫证寒淫证临床表现临床表现 寒淫证常分为寒淫证常分为“伤寒伤寒”(”(即即“伤寒伤寒证证”)”)和和“中中寒寒”(”(即即“中寒证中寒证”)”)以及以及“寒痹寒痹”。三者三者在病在病因、病位、证候表现、病机等方面有异有同。因、病位、证候表现、病机等方面有异有同。伤寒证中寒证寒痹概念伤寒证中寒证寒痹鉴别【概念概念】“伤寒证伤寒证”：指寒邪外袭于指寒邪外袭于肌肌表表,
39、阻遏卫阳阻遏卫阳,阳阳气气抗邪于外所表现的表实寒证又称外寒证、表寒抗邪于外所表现的表实寒证又称外寒证、表寒证、寒邪证、寒邪束束表证、太阳表实证、太阳伤寒证等。表证、太阳表实证、太阳伤寒证等。“中寒证中寒证”：指寒邪直接内侵脏腑、气血指寒邪直接内侵脏腑、气血，遏遏制制及损伤阳气及损伤阳气，阻滞脏腑气机和血液运行所表现的阻滞脏腑气机和血液运行所表现的里实寒证里实寒证，又称内寒证、里寒证等。又称内寒证、里寒证等。“寒寒 痹痹”：寒邪侵袭肢体经脉，气血凝塞而：寒邪侵袭肢体经脉，气血凝塞而致的致的四肢关节疼痛、拘急、屈伸不利、遇寒加剧四肢关节疼痛、拘急、屈伸不利、遇寒加剧分分类类病病位位病因病因病机病机
40、 临床表现临床表现伤伤寒寒肌肌表表寒寒邪邪肃肃表表玄府不通，卫玄府不通，卫气失宣气失宣发热恶寒无汗发热恶寒无汗寒邪凝于经脉寒邪凝于经脉 头痛身痛头痛身痛肺失宣降肺失宣降咳嗽鼻塞咳嗽鼻塞寒邪袭表寒邪袭表脉浮紧苔白薄脉浮紧苔白薄中中寒寒脏腑脏腑气血气血寒中于里寒中于里损及脏腑损及脏腑寒邪客于不同脏腑可有不同寒邪客于不同脏腑可有不同临床表现临床表现寒寒痹痹经络经络 寒邪侵袭寒邪侵袭经络，气经络，气血凝塞血凝塞四肢关节疼痛，拘挛、屈伸四肢关节疼痛，拘挛、屈伸不利、遇寒加剧不利、遇寒加剧寒淫证的辨证依据 寒淫证的辨证依据是,新病突起,病势较剧,有感寒原因可查,以寒冷症状为主要表现。本证属实寒证，与由于机
41、体阳气亏虚所形成的虚寒证有所不同,主要根据是否感受寒邪、发病及病势的新久缓急、病体的强弱等方面进行鉴别。三、暑淫证概 念临床表现辨证要点 【概念【概念】指感受暑热之邪指感受暑热之邪,耗气伤津耗气伤津,以发热以发热口渴、神疲气短、心烦头晕、汗出、小便短黄、口渴、神疲气短、心烦头晕、汗出、小便短黄、舌红苔黄干等为主要表现的证候舌红苔黄干等为主要表现的证候。l暑为阳邪,其性炎热l暑性升散,最易伤津耗l暑多挟湿暑邪致病的特点：暑淫证临床表现u发热恶热,汗出,口渴喜饮,气短,神疲,肢体困倦,小便短黄,舌红,苔白或黄,脉虚数。-暑性炎热升散,耗气伤津 u发热,卒然昏倒,汗出不止,气喘,甚至昏迷、惊厥、抽搐
42、等;或见高热,神昏,胸闷,腹痛,呕恶,无汗等。-暑闭心神,引动肝风 暑淫证的辨证依据 暑淫证的辨证依据是,夏月有感受暑热之邪的病史,发热、口渴、汗出、疲乏、尿黄等为常见症状。四、湿淫证概 念临床表现外湿与内湿鉴别辨证要点 【概念】指感受外界湿邪,或体内水液运化失常而形成湿浊,阻遏气机与清阳,以身体困重、肢体酸痛、腹胀腹泻、纳呆、苔滑脉濡等为主要表现的证候。l湿为阴邪,易阻滞气机,损伤阳气l湿性重浊l湿性粘滞 l湿性趋下,易袭阴位湿邪致病的特点：湿淫证临床表现 胸闷脘痞,口腻不渴,纳呆,恶心,大便稀溏,小便浑浊。妇女可见带下量多。面色晦垢,舌苔滑腻,脉濡缓或细等。湿邪阻滞气机湿邪阻滞气机,脾胃运
43、化失调脾胃运化失调 皮肤湿疹、瘙痒，或局部渗漏湿液 湿郁于肤表,阻滞经气 头昏沉如裹,嗜睡,身体困重，肢体关节、肌肉酸痛 湿阻气机，清阳不展类型类型病病 位位病病 机机主要证候主要证候外外湿湿偏重于偏重于体表体表湿郁于肌表，湿郁于肌表，阻滞经阻滞经 气气肢体困重、酸痛或皮肢体困重、酸痛或皮肤湿疹、瘙痒，或恶肤湿疹、瘙痒，或恶寒微热寒微热 内内湿湿多偏重多偏重于内脏于内脏湿邪阻滞气湿邪阻滞气机，脾胃运机，脾胃运化失调化失调脘腹痞满、纳呆、恶脘腹痞满、纳呆、恶心、便稀心、便稀但湿淫证常是内外合邪而为病,故其证候亦常涉及内外。湿淫证的辨证依据 起病较缓而缠绵,以困重、酸楚、痞闷、腻浊、脉濡缓或细等为
44、证候特点。五、燥淫证五、燥淫证 概概 念念临床表现以及分类临床表现以及分类燥淫证（凉燥、温燥）、内燥鉴别燥淫证（凉燥、温燥）、内燥鉴别辨证要点辨证要点 【概念】指外界气候干燥,耗伤津液,以皮肤、口鼻、咽喉干燥等为主要表现的证候。燥邪致病特点：燥性干涩,易伤津液 燥易伤肺燥淫证临床表现 皮肤干燥甚至皲裂、脱屑,口唇、鼻孔、咽喉干燥,口渴饮水,舌苔干燥,大便干燥,或见干咳少痰、痰粘难咯,小便短黄,脉象偏浮等。-燥邪侵袭,易伤津液,易损伤肺 根据感受燥邪的寒温不同又各有不同，分为：凉燥、温燥，临床表现不尽相同。详见下表：l凉燥l温燥 类类 型型病机概要病机概要临床表现临床表现燥燥淫淫证证凉凉燥燥深秋
45、气候既深秋气候既凉，寒燥袭凉，寒燥袭于肺卫于肺卫头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉氧，鼻塞，舌白而干，脉喉氧，鼻塞，舌白而干，脉浮（干燥浮（干燥+表寒证）表寒证）温温燥燥秋初气候尚秋初气候尚热，燥热迫热，燥热迫于肺卫，灼于肺卫，灼液伤津液伤津身热有汗，口渴，咽干，咳身热有汗，口渴，咽干，咳逆胸痛，甚则痰中带血，以逆胸痛，甚则痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔白，脉及上气鼻干，舌干苔白，脉浮数（干燥浮数（干燥+表热证）表热证）内内燥燥证证血虚、阴亏血虚、阴亏导致机体失导致机体失于濡润于濡润干燥干燥+血虚及阴虚的表现血虚及阴虚的表现燥淫证与内燥燥淫证与内燥亦可相互为因亦可相互为因,
46、内外合病。内外合病。燥淫证的辨证依据：（季节、环境、干燥征）常见于秋季或处气候干燥的环境,具有干燥不润的证候特点。六、火热证概 念临床表现辨证要点 【概念】指外感火热邪毒,阳热内盛,以发热、口渴、胸腹灼热、面红、便秘尿黄、舌红苔黄而干、脉数或洪等为主要表现的证候。l火热为阳邪,易伤津耗气 l火热性炎上l火热邪易生风、动血热邪易扰心神l火邪易致疮痈火邪致病的特点：火热证临床表现l口渴喜饮口渴喜饮,汗多汗多,大大便便秘结秘结,小便短黄小便短黄 热盛热盛伤津耗液伤津耗液 l面色赤面色赤,舌红或舌红或绛，苔绛，苔黄干燥或灰黑黄干燥或灰黑，脉数有脉数有力力(洪数、滑数、弦数等洪数、滑数、弦数等)阳热阳热
47、炽炽盛盛,气血沸涌气血沸涌l发热恶热发热恶热,烦躁烦躁，甚者或见神昏、甚者或见神昏、谵谵语语 火热火热燔燔灼急迫灼急迫,扰动心神扰动心神l惊厥、惊厥、抽搐抽搐,吐血、吐血、衄衄血血,痈痈肿疮肿疮疡疡 阳热阳热炽炽盛盛,生风生风，迫血妄行灼，迫血妄行灼 血腐肉血腐肉火热证的辨证依据 新病突起,病势较剧,以发热、口渴、便秘、尿黄、舌红或绛、苔黄干、脉数有力等为主要表现。阴虚证虽与火热证同属热证范畴，但本质上有虚实的不同,火热证以阳热之邪有余为主，发热较甚，病势较剧，脉洪滑数有力。阴虚发热的热势底，本质是阴液的亏虚。第二节 辨阴阳虚损证候 辨阴阳虚损证候,是根据病人所表现的症状、体征等,对照阴津、阳
48、气的生理、病理特点,通过分析,辨别疾病当前病理本质中是否存在着阴、阳虚损的证候。一、阳虚证辨阴阳虚损证候 二、阴虚证 三、亡阳证 四、亡阴证一、阳虚证 （一）概 念 （二）临床表现 （三）辨证要点 指体内阳气亏损,机体失却温养,推动、蒸腾、气化等作用减退,以畏冷肢凉为主要表现的虚寒证候。形成阳虚证的原因,主要有:久病损伤,阳气亏虚,或气虚进一步发展；久居寒凉之处,或过服寒凉清苦之品,阳气逐渐耗伤;年高而命门之火渐衰。阳虚证阳虚证临床表现临床表现 畏冷畏冷,肢肢凉凉,面色面色晄晄白白,神疲神疲,乏力乏力,气短气短,脉脉沉迟无力沉迟无力-阳气亏阳气亏虚虚,温养温养,推动推动无力无力 口淡不渴口淡不
49、渴,或喜热饮或喜热饮,小便清长或尿少不小便清长或尿少不利利,大便稀薄大便稀薄，舌淡胖舌淡胖,苔白滑苔白滑-阳气亏阳气亏虚虚,蒸蒸 腾、气化腾、气化无力无力 自自 汗汗-阳气亏阳气亏虚虚,肌表不固肌表不固阳虚证的辨证依据 病久体弱,以畏寒肢冷、小便清长、面晄白、舌淡胖等为主要表现。二、阴虚证 （一）概 念 （二）临床表现 （三）辨证要点 【概念】指体内阴液亏少而无以制阳,滋润、濡养等作用减退,以咽干、五心烦热、脉细数等为主要表现的虚热证候。导致阴虚证的原因主要有:热病之后热病之后杂病日久杂病日久,伤耗阴液伤耗阴液情志过极情志过极,火邪内生火邪内生,久而伤及阴精久而伤及阴精房事不节房事不节,耗伤阴
50、精耗伤阴精过服温燥之品过服温燥之品,使阴液暗耗。使阴液暗耗。阴虚证临床表现两两颧颧潮红潮红，五心烦五心烦热，潮热，潮热热，盗汗盗汗，舌红少舌红少津或少苔津或少苔,脉细数。脉细数。-阴液亏少阴液亏少，阴不，阴不制阳制阳,虚阳内扰虚阳内扰形体消瘦形体消瘦,口燥咽干口燥咽干,小便短黄小便短黄,大便干结大便干结 -阴液亏少阴液亏少，失其，失其滋润、濡养滋润、濡养阴虚证的辨证依据 病久体弱,以五心烦热、尿黄便结、颧红、舌红少津、脉细数等为主要表现。三、亡阳证 （一）概念（二）临床表现（三）辨证要点 【概念】指体内阳气极度衰微而欲脱,以冷汗、肢厥、面白、脉微等为主要表现的危重证候。【形成原因形成原因】阳气