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1、最新：中国食管癌早诊早治专家共识（全文）摘要中国食管癌发病率有下降趋势，但中国仍是食管癌高发国家，且食管癌发 病有明显的地区差异。近年来，中国食管癌的5年生存率有明显提高，但 因早期食管癌缺乏典型的临床症状，早期发现率偏低，与发达国家相比还 有较大差距。目前国外尚无指南对食管鳞状细胞癌筛查目标人群进行界定, 寻找和实施有效的筛查方案和早诊早治是降低食管癌死亡率、提高生存率 和生存质量的关键手段。早期食管癌的治疗措施为内镜治疗，包括内镜黏 膜下剥离术、内镜下黏膜切除术、内镜下射频消融术等，若肿瘤侵39程度 较深或怀疑有淋巴结转移，需采取手术治疗，同时放射治疗也可作为一种 可选择的治疗方式。无论哪
2、种方式的治疗，均需规律随访和监测，积极处 理复发性病变和异时性新发肿瘤。中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组根 据国内外循证医学依据，结合目前中国食管癌治疗的临床实践与应用经验, 以多学科诊疗模式为基础，就食管癌的筛查和诊断方案、早期食管癌及癌 前病变的内镜和外科处理以及术后监测和辅助治疗等达成专家共识，供临 床医师参考。一、食管癌的流行病学趋势食管癌是一种常见的恶性肿瘤。全球范围内，食管癌新发病例数在男性、 女性中分别位居恶性肿瘤第7位和第13位，死亡例数在男性、女性中分 别位居第6位和第9位，其中，中国发病和死亡人数分别占全球的53.7% 和55.3%口。我国食管癌发病率存在明显的地区差异，在
3、食管癌高发地区, 如河北省磁县、河南省林州市，发病率高达70/10万左右，我国东部地区 食管癌的发病率和死亡率分别为19.48/10万和15.64/10万，中部地区为 19.34/10万和14.36/10万 西部地区则为18.87/10万和13.88/1。万2。 随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，我国食管癌的发病率 有降低趋势，目前居城市地区恶性肿瘤发病率第9位(14.24/10万)、死亡 率第6位(11.29/10万)，农村地区恶性肿瘤发病率第5位(24.42/10万)、 死亡率第4位(18.47/10万)2。在过去40年里，不同病理类型的食管癌 发病率有了很大的变化。北美、欧洲
4、的许多西方国家以及澳大利亚的食管 鳞状细胞癌发病率呈现明显的下降趋势，食管腺癌的发病率则有所上升。 而在我国和大部分亚洲地区以及撒哈拉沙漠以南的非洲地区，食管癌的病 理类型多以鳞状细胞癌为主3。食管癌是预后较差的恶性肿瘤之一。近年来，我国的食管癌患者总体5年 生存率有了很大提高，已经达到29.7% ,高于美国(20.0%)和德国(20.8%) 等发达国家。然而，1项基于2011-2013年国内医院的多中心研究显 示，我国食管癌患者确诊时，I期患者仅占17.00%, n期、m期和IV期 患者分别占32.42% , 30.27%和20.31%5,而同时期日本的I期患者占 比高达39.9%6,表明我
5、国食管癌临床早期诊断率仍然较低。由于食管癌 I期患者治疗后5年生存率可以达到90%左右，而m期和IV期患者分别为 32.80%和26.17%5,因此继续推动我国食管癌的早诊早治工作尤为迫切。二、食管癌的筛查早期食管癌缺乏典型的临床症状。患者因进行性吞咽困难或转移性症状就 诊时，多已属于中晚期，临床治疗效果不佳且花费大。而在中晚期癌发生 之前，存在长达5 10年的癌前状态、癌前病变及早期癌阶段，这为食管 癌筛查提供了重要的窗口期7。因此，对食管癌高危人群进行筛查和早诊 早治，是食管癌防治的重要策略与途径。（一）筛查人群目前国外尚无指南对食管鳞状细胞癌筛查目标人群进行界定。国内上消 化道癌筛查及早
6、诊早治技术方案（2020年试行版）8建议将食管癌高发 地区4069岁的人群列为高危人群进行筛查，对于其他食管癌相对低发 地区，如果同样开展人群筛查，则需要耗费巨大的医疗和社会资源。因此 推荐在食管癌高发地区开展机会性筛查，即将日常内镜门诊诊疗与食管癌 筛查相结合，通过食管癌高危因素评估和识别，将符合标准的目标人群列 为高危人群进行筛查，以期提高早期病变的检出。食管癌筛查的高危人群判定标准为之40岁，并符合下列标准任意1条者: （1）出生或长期居住于食管癌高发地区；（2）患有上消化道癌前疾病或癌前 病变如低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial neoplasia,
7、LGIN）X Barrett食管;（3）一级亲属有食管癌病史；（4）患有头颈部和（或）呼吸道鳞 状细胞癌；（5）具有食管癌高危因素（如重度吸烟、重度饮酒、进食过快、 热烫饮食等不良生活习惯，室内空气污染，牙齿缺失）。（二）筛查目标食管癌筛查的主要目的是降低人群发病率和死亡率，因此应将早期食管癌 和癌前病变作为筛查的主要目标。食管癌的发生发展是一个长期的过程, 经过炎症、癌前病变、早期癌逐渐演进至中晚期浸润癌。癌前病变主要指 食管鳞状上皮细胞的异型增生，根据细胞异型增生的程度和（或）异型上皮 累及的层次，分为LGIN和高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neo
8、plasia, HGIN）e 2002年消化道肿瘤巴黎分型9及2005年巴黎分型 标准更新版口 0中，根据肿瘤浸润深度将浅表食管癌进行分期：肿瘤局限 于黏膜层为M期（T1 a期），浸润至黏膜下层、未达固有肌层为SM期（T1 b 期）；对M期和SM期食管癌又进行细分：病变局限于黏膜上皮层为M1 期，浸润至黏膜固有层为M2期，浸润至黏膜肌层但未突破黏膜肌层为 M3期，浸润至黏膜下层的上、中、下1/3分别为SM1期、SM2期及SM3 期。由于早期食管癌淋巴结转移情况在未行系统性淋巴结清扫的患者中难 以确定，因此，可将影像学检查未见明显肿大淋巴结和远处转移的T1a期 和T1 b期统称为浅表食管癌（cT
9、1期）。（三）筛查技术方案.初筛方案：20世纪我国曾在食管癌高发区广泛开展食管拉网细胞学检查，但该方法灵 敏度低，目前已不再推荐使用。我国学者开展的全基因组关联性研究发现 多个食管癌易感位点11,但尚难以用于食管癌目标人群的筛查。目前尚 无公认的血清学检查方法和分子标志物可用于早期食管癌及癌前病变的 筛查。1 .内镜筛查：内镜筛查是发现食管早期病变的有效手段。大量的筛查实践及临床观察均 证实，在食管癌高危人群中开展内镜筛查可以发现早期食管癌及癌前病变。 内镜下食管黏膜碘染色及指示性活检技术灵敏度高、特异度强，可同时完 成筛查及早期诊断。有条件者可予以电子染色内镜、放大内镜(magnifying
10、 endoscopy, ME)、共聚焦内镜等检查，以进一步提高早期食管癌及癌前 病变的检出率。电子染色内镜包括窄带成像(narrow band imaging, NBI)S 蓝光成像、光学增强、聚谱成像和光电复合染色成像技术等。内镜筛查中如果发现任何食管黏膜可疑病灶，应在相应区域分别咬取组织 进行活检，同时强调活检的精准性。所有病变诊断和转归的判定均以组织 病理学检查为依据，对发现的HGIN及早期癌患者进行相应治疗。对 Barrett食管、LGIN患者，应至少每3年复查1次，特殊情况如Barrett 食管伴LGIN时可缩短随访间隔，每12年复查1次12(图1)。随访时 无论内镜下表现是否异常，
11、原诊断病变部位均要活检，新发现病变也需要 活检。如果内镜表现比病理活检结果更严重，建议行电子染色内镜或ME 等对可疑病变进一步观察，以评估病变情况。（四）筛查工作实施.筛查工作实施：（1）拓展健康宣教工作，提高大众特别是食管癌高危人群的”三早意识（早发 现、早诊断、早治疗）”，提高其对筛查的依从性和配合度；（2）推荐开展筛 查工作的医疗单位建立多学科、多科室协调机制，制定工作制度，确定筛 查工作流程，组织医务人员进行相关学习和培训，特别要注重对基层医疗 卫生人员进行规范化培训；（3）为保证筛查工作顺利实施及达到预期目标, 应对筛查各环节进行详细的质量控制，包括制定明确的筛查、治疗及随访 方案，
12、定期进行工作考核等。1 .筛查技术方案推荐：（1）推荐食管癌高发地区筛查对象为年龄4069岁的目标人群；（2）建议在 食管癌低发地区对日常内镜门诊诊疗的患者进行食管癌高危因素评估，将 符合标准的目标人群列为高危人群，据此进行食管癌的筛查工作；（3）推荐 将内镜下碘染色结合异常区域指示性活检作为早期食管癌及癌前病变筛 查的标准方法。三、食管癌的早期诊断（一）内镜检查上消化道内镜检查结合组织病理学是诊断早期食管癌及癌前病变的金标 准。内镜检查应由受过系统训练的内镜医师进行，检查前应详细询问病史 和用药史，评判有无禁忌证，禁食6 h、禁水2 h以上，检查前20 min 服用祛泡剂及祛黏液剂（如西甲硅油、二甲硅油及链霉蛋白酶等），检查前5 min给予1 %利多卡因5 ml或利多卡因胶浆10 ml含服或咽部喷雾麻醉, 有条件的地区可使用镇静麻醉。