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1、多木分低管理制度为了加强我院各级医师的手术及有创操作的资质管理， 确保手术及有创操作的安全和质量，根据国务院医疗机构 管理条例中华人民共和国执业医师法，并结合医院实际, 制定本制度。一、手术及有创操作分级手术及有创操作是指各种开放性手术、腔镜手术及介入 治疗（以下统称手术b依据其技术难度、复杂性和风险度, 将手术分为四级：（-）四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手 术。（二）三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的 手术。（三）二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有 一定技术难度的手术。（四）一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的 普通手术。二、手术医师分级依据医师的专业技术资
2、格、受聘技术职称及从事相应技 术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师 均应依法取得执业医师资格。（-）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内， 或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上, 或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内， 或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上, 或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医
3、师岗位工作3年 以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上 者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年 以上者四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（-）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一 级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上, 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师 临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医 师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医 师临场指导下
4、或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及 科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目 手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。超出自己的 手术权限时，应立即口头上报请示。严格把握急诊手术指征, 不得拖延、推诿。不得将择期手术假冒急诊手术。严格按照 诊疗常规要求，需在完善相关术前准备和法律手续后，方可 进行急诊手术；遇到无陪护的患者或需要开通绿色通道的患 者，主管医师应向院总值班汇报，由院总值班协调解决。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同 情况、不同类别手术的审批权限。(-)择期手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上 医师报批手术通
5、知单。1、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报 批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员 报批手术通知单。4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术 通知单。()急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知 并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限 级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级 上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手 术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到 场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口 头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理 的抢救手术，不得延误抢
6、救时机。急诊手术中如发现需施行 的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。严格 把握急诊手术指征，不得拖延、推诿。不得将择期手术假冒 急诊手术。严格按照诊疗常规要求，需在完善相关术前准备 和法律手续后，方可进行急诊手术；遇到无陪护的患者或需 要开通绿色通道的患者，主管医师应向院总值班汇报，由院 总值班协调解决。(三)新技术、新项目、科研、重大手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须 经科内讨论，填写手术审批单，科主任签署同意意见后 报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院务会 审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境
7、的手术 项目还需按规定上报卫生行政主管部门。(四)外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定 办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其 按本规范规定的相应手术级别。(五)需要向医务科报告或审批的手术需填写重大、疑 难、特殊病例手术报告审批单。(1 )该学科新开展或高难度的重大手术。(2)邀请院外相关专家参加的手术。(3)预知预后不良或危险性很大的手术。(4)可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次 手术。(5)可能导致毁容或致残的手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科 备案，手术科室科主任负责审批。（六）行政管理1 .为了确保医疗安全，根据医师职
8、称承担的责任，实行 各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范 围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的 术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主 任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表” 上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后, 签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及 时下发变更通知及各类医师手术范围。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手 术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式， 需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如 施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指 导。3
9、、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医 师不得未查看病人，未参加术前讨论，未办理手术手续，而 直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家 属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实， 将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追 究科主任及相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安 全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须 严格遵照执行。术前封优制度一、所有住院手术病例均应进行术前讨论，特殊病例应 报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主 持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、 新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进 行讨论。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌 症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出 手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻 醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、 麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应 讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。重大疑难、 新开展的、特殊情况的手术还需要记录在术前讨论登记本 上。