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1、手术分级制度2022 4351手术分级授权管理制度市人民医院手术分级授权管理制度为了加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗平安，维护患者合法权 益，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗技术临 床应用管理方法、医疗机构手术分级管理方法等相关法律、法规、规章和规 范性文件，制定本方法。一、手术分级授权管理（一）成立市人民医院医疗技术授权管理委员会，负责全院医师手术分级授权工 作。1、手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作实力、效果、医疗质量等绩 效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。（二）医务科负责日常
2、监管工作。三）手术科室医疗质量平安管理小组每年对本科手术医师进行卫生专业技术 资格，实力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授 权资格。二、市人民医院手术分级授权管理委员会主任委员：副主任委员：秘书：委员会下设办公室及各专业组，组成人员如下 :（一）办公室（医务科兼）办公室主任：办公室副主任：主要职责：负责制定市人民医院手术分级管理规范，对全院手分级管理；组织相 关专业组对医院申报的手术进行现场项目评估，并依据专家看法提出初步审批意 见，报医院医疗技术授权管理委员会审批；对违反规范规定的相关科室和人员 进行调查处理对须要上报审批的医疗技术，形成请示上报市卫生局。（二）外
3、科综合组组长：组员：主要职责：负责外一科、外二科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科等手术分级申 报项目的现场审查、人员资质审核及评估，提出评审看法业务的指导，帮助对相应 科室超范围手术事务的调查及处理。（三）长:组员：，主要职责：负责内一科、内二科等手术分级申报项目的现场审查、人员资质审 核及项目评估提出评审看法；负责相应科室业务的指导帮助对外科超范围手术事务 的调查及处理。三、临床手术分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介人治疗 （以下统称手术）。依 据其技术难度困难程度和风险水平,将手术分为四级 ：（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简洁、风险度较小的各种手术。（二）二级手术；技术难
4、度一般、手术过程不困难、风险度中等的各种手术。（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较困难、风险度较大的各种手术。（四）四级手术:技术难度大、手术过程困难、风险度大的各种手术。四、手术医师分级全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业术资格地点在本院。依据其 取得的卫生专业技术资格，至少每年一次由科室和医院按其手术操作实力、效果、 医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。（一）住院医师：1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以（二）主治医师1、低年资主治医师：担当主治医师3年以内者，或临床博士生毕业 2年以内 者。2、高年资主治医师：担当主治医师3年以上者，或临床博士
5、生毕业 2年以上 者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担当副主任医师3年以 全部手术医师均应依法取得执 业医师资格，且执业地点在本院。1、低年资住院医师：在上级医师指导下，由所在科室和医院医疗技术授权委员 会审核批准，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在娴熟驾驭一级手术的基础上，在娴熟驾驭一级手术的基 础上，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可在上级医师临场指导下 可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师:由所在利一室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可承担二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可担当三
6、级手术。5、低年资副主任医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可承 担三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可承 担四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际状况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师:由医院医疗技术授权委员会审核批准，可担当四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（二）管理方法依据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可承担的手术项目，并实行动态管理，至少每年一次由科室和医院按其手术操作实力、效果、医疗质量等绩效指标评价审
7、核，确定每位手术医师手术分级授权资格。1、资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准人：做为一助完成例数,15例；在上级医师指导下作为术者完成例数,5例者;该类手术操作及治疗过程中 无严峻并发症及医疗纠纷；经病 区、科室两级评议通过者。2、资格取消及降低手术分级授权，对于同一项手术操作一年内连续发生两起 及以上严峻并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格或降低手术分级授权。3、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数 >5例；该类手术操作及治疗过程中无严峻并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。4、对资格准人手术，除必需符合上
8、述规定外，手术主持人还必需获得相应专 项手术的准人资格。5、任何级别的手术医师的手术范围均不行超出所受聘医院的手术范围。六、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是限制和手术质量的关键。（一）正常手术：1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任或副主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科 备案。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报 医务科备案。特别病例手术须填写手术审批表，科主任依据科内探讨状况并填 报手术分级申请及考评授权表，签署看法后报医务科，由
9、业务副院长审批。5、开展新手术、重大探究性、科研性的手术项目，应按规定报卫生行政部门 审批，重大涉及生命平安和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。6、外出会诊，医师外出会诊根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定的规 定执行。除会诊外，执业医师到异单位、异地行医手术，必需按执业医师法的 有关规定执行。（二）手术审批权限，原则上是逐级审批：1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由医疗组长审批。2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由医疗组长审批。3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。4、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定
10、，报医务科请示分管院长审批。由经管医师填写手术审 批表，科主任和院长签定后才能手术。5、 一般急诊手术由当班主治医师或总住院医师批准，急重症需报科主任（正、 副主任医师）或上二线班医师批准。6、审批者应按手术分级标准审批，特别状况经科主任批准，可将手术分级标 准的档次提高或降低。7、进修、实习医师无手术审批权。8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术 者个人担当一切责任。（三）特别手术：凡届下列之一的可视作特别手术：1（被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2（被手术者系特别保健对象如高级十部、闻名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；3（各种缘由导致毁容或致残的
11、；4（可能引起司法纠纷的；5（各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非安排再次手术、预知预后 不良的手术等；6（高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严峻、特别体质等7（外院医师来院参与手术者。异地行医必需按执业医师法有关规定执行；8（大器官移植；9（新开展的手术，临床试验、探讨性手术；以上手术，须科内探讨，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批， 由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异地单位，异地行医手术，需 按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定 审批。此外，在急诊或紧急状况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺 秒主动抢救，并刚好向上级医师及医务科和总值班汇报，不得延误抢救时机。本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第11页 共11页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页